全面性护理对液压法上颌窦底提升术同期植入种植体的围术期作用

吴钰婷， 谢玲玲

随着口腔材料和技术的迅速发展，种植修复因其具有较高的可预期效果，成为缺牙的首选修复方式。术前锥形束计算机断层扫描(conebeam computed tomography，CBCT)可充分了解上颌窦解剖形态，精确窦底剩余牙槽骨度和密度[1]，剩余骨高度是决定能否直接进行种植修复治疗的重要条件，临床常采用上颌窦底提升术解决，以支持种植体初期稳定性及后期修复效果，包括侧壁开窗上颌窦底提升术(即上颌窦底外提升)[2]及经牙槽嵴入路上颌窦底提升术(即上颌窦底内提升)[3]。侧壁开窗损伤较大，术后不良反应较重[2，4]，存在上颌窦黏膜穿孔、术中出血、鼻窦感染及骨修复材料流失等风险；近年来患者对手术舒适度要求日益提高，随着新技术、新器械问世，上颌窦底内提升术难度减小，适用范围扩大，患者更易接受[2]。传统骨凿冲顶技术是通过敲击上颌窦底骨板使其折断以提升窦底骨板和黏膜，敲击冲顶不宜用力过度，可通过敲击声音判断是否提升到位，操作不当可致上颌窦黏膜穿孔或损伤，易使患者眩晕、头痛，产生恐惧[1]，一般提升高度≤5 mm[5]；液压法则是利用液体压力剥离上颌窦底与上颌窦底黏膜，以提升窦底黏膜，创伤较小，更加安全，可有效避免上颌窦黏膜破裂穿孔，缓解不适，提升患者手术体验感。目前南京医科大学附属口腔医院门诊手术室采用韩国OSSTEM公司CAS-KIT工具盒(Crestal Approach-Sinus Kit)开展此项技术，现将全面性护理经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年11月至2022年4月在本院门诊手术室实施液压法上颌窦底提升术同期植入种植体的患者为研究对象，共32例，均为上颌后牙缺失患者，其中男14例，女18例。

纳入标准：①年龄>18岁，<70岁；②拔牙术后>3个月；③术前CBCT显示剩余牙槽骨高度(6 mm>RBH>4 mm)；④全身状况良好，无种植禁忌证；⑤牙周组织健康，无上颌窦病变。排除标准：①慢性疾病不可控；②上颌窦急性炎症期；③生理期及孕期妇女；④严重夜磨牙；⑤吸烟、酗酒；⑥存在精神疾病及认知障碍。

1.2 器械设备及材料

①Osstem种植系统(韩国)；②CAS-KIT工具盒(韩国，OSSTEM-CAS-KIT)；③Bio-oss人工骨粉(Geistlich，瑞士)；④X线曲面断层片；⑤CBCT。

2 围术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 患者准备 术前患者常存在不同程度的焦虑、恐惧等负面情绪，医护人员应积极与其进行沟通，熟悉基本情况，鼓励、安慰患者，并给予帮助。常规检查患者口内情况，于术前行X线曲面断层片(panoramic)及CBCT检查，以全面评估上颌窦底形态、种植术区骨密度、上颌窦黏膜厚度及囊肿位置等[3]，并根据患者需求及缺牙区条件选择合适的种植系统和骨替代材料，制定最优化的治疗方案。责任护士应评估患者近期全身状况，排除手术禁忌证，告知其做好相关实验室检查及牙周洁治(术前1周)，协助签署手术知情同意书。行认知行为干预(一种临床新型心理干预方法)，通过改变或影响个体已有的认知思维模式影响其行为水平[6]；了解患者负面情绪产生的原因，根据年龄、认知差异，合理应用沟通技巧，注意眼神交流，采用口语化语言，口齿清晰，重点突出，详细介绍手术流程并列举成功案例，展示手术前后对比照片，讲解液压法上颌窦底提升技术较传统种植的优势及特点，同时配合宣传手册、知识小讲座、多媒体影像等多种形式展现，促使患者理解，能主动配合诊疗，有效提升对医护的信任及康复信心[6-8]。责任护士指导患者术前冰敷(15%乙醇冰袋)上颌后牙缺失部位，以收缩毛细血管，降低术中出血量，保证手术进程顺利[9]。嘱患者佩戴一次性帽子及鞋套，协助安置个人物品，引导其进入手术间，局麻前询问是否进食，导医台便民箱常规为空腹患者准备零食及糖果，可有效缓解焦虑，避免低血糖的发生。

2.1.2 手术室准备 术前1 h等离子消毒机空气消毒，所有物表用医用消毒湿巾擦拭，仪器设备处于备用状态。严格遵守无菌技术操作规范，手术用无菌物品压力蒸汽灭菌有效，备种植手术外科器械、Osstem种植系统工具及CAS-KIT工具；备0.9%氯化钠注射液500 ml、0.5%碘伏棉球、75%酒精棉球、1 ml注射器、复方阿替卡因注射器、一次性医用外科手套、医用无菌防护套、冷却水管、负压吸引器、拉钩、牙科手机、种植机。遵医嘱备复方阿替卡因或2%利多卡因行局部麻醉，核查种植系统、植体型号、数量及骨替代材料。

2.2 术中护理

2.2.1 术中配合 引导患者至牙椅，注意管线，安置舒适体位，备麻药盘、系口围，调节椅位及灯光，协助医生注射局麻药，嘱患者用复方氯己定含漱液漱口30 s～1 min，常规消毒(75%酒精棉球口周+0.5%碘伏棉球口内，碘伏棉球由内向外全方位消毒手术部位3次)[10-11]、铺巾，正确安装种植机、连接吸引器。上颌后牙位于口腔后部，位置隐蔽，操作空间狭小、视野受限，器械护士应熟悉该解剖部位特点，准确传递器械，为患者口唇处涂抹金霉素眼膏润滑[12]，直角拉钩协助牵拉，使术野充分暴露；传递安装先锋钻的手机予医生进行定位，连接扩孔钻与停止环，按需更换，逐级备洞。传递相应CAS钻，逐级深入，以清理窦底下方剩余骨；将同等高度的深度测量杆与停止环相连，传递给医生探查剩余骨厚度及窦底黏膜[3]；行鼻腔鼓气实验，并及时吸唾，清除血液及冲洗液，保持术野清晰，以检查窦底黏膜完整性，判断是否穿孔[5]；协助安装液压装置(CAS内提升压头+液压升降管+1 ml注射器)，排尽气泡，将液压升降器插入预备好的种植窝内，紧密贴合；器械护士将连接好的注射器传递给医生，缓慢注入0.9%氯化钠溶液，重复回抽动作，利用液体压力分离上颌窦黏膜与骨皮质，提升至预期位置；每次操作后，与患者确认鼻腔内是否有液体渗出，如有渗出，应及时沟通，征得患者同意后改为上颌窦底外提升术；若无渗出，确认后可行植骨手术，准确传递植骨器械(骨粉输送器、骨粉充填器及骨粉搅拌器)，准备合适型号的Osstem种植体，同期植入避免种植体污染。巡回护士则根据种植牙位及术中需要，及时调节无影灯，遵医嘱调节种植机钻速及扭力(先锋钻1 000～1 200 rpm，CAS钻400～800 rpm/初次使用400～600 rpm；扭力>30 N/cm，穿龈式愈合，30 N/cm>扭力>15 N/cm，埋入式愈合)[13-14]，术中根据手术的复杂程度、牙位、种植颗数等及时更换冷却水(4～6 ℃，0.9%氯化钠注射液)，以防高温灼伤、破坏骨细胞[10]，与医生核对种植系统、植体型号、数量及骨替代材料，确认无误后打开，避免污染。

2.2.2 术中人文关怀 ①术中密切观察患者生命体征，通过言语鼓励患者，给予肯定及表扬；②给予减压球，患者通过手部挤压动作，能刺激手掌各大穴位，促进血液循环；同时播放轻快的音乐，可有效放松并转移注意力；③通过握手触碰等方式给予患者情感支持，安抚其紧张情绪，提高手术舒适度[15]；④常规预备颈托、腰垫，避免患者颈部、腰部悬空，可有效提高脊椎、腰椎疾病及老年患者舒适度及手术配合度；⑤手术室温度恒定，常规预备薄被，为患者保暖。

2.3 术后护理

待手术结束，将牙椅复位，巡回护士协助患者坐起，休息片刻无不适后起身，护送其离开手术室。嘱患者轻咬纱布30 min～1 h压迫止血；拍摄CBCT观察上颌窦底提升情况，确定种植体位置和轴向。

2.3.1 饮食指导 术后24 h内避免刷牙、漱口，勿反复舔舐、吮吸伤口，待局麻药减退后可进食，避免术区咀嚼，可进温凉、细软食物(例：白粥、蒸蛋、烂面条等)，避免食用过硬(例：排骨、甘蔗、坚果等)、过黏(例：年糕、口香糖等)食物，避免进食过烫及辛辣刺激性食物(例：火锅、麻辣烫等)[12]，以免血凝块脱落继发出血；同时为提高机体修复力，可选择高热量、高蛋白的优质饮食(例：牛奶、鱼、虾等)。

2.3.2 物理疗法——冰敷 上颌窦底提升术及植骨术后常规预备冰袋，患者可于术后24 h内将冰袋置于种植牙对应皮肤处进行间断冰敷，以减轻出血、疼痛及炎性水肿，防止黏膜撕裂。患者可根据自身耐受情况调整冰敷时间，毛巾包裹冰袋，可有效预防冻伤[9]；注意持续冰敷时应每30 min更换冰袋，间隔5 min后再进行后续冰敷。48 h后温热敷，以缓解面部淤血，减轻不适。

2.3.3 规范用药 遵医嘱预防性使用抗菌药物3 d(头孢类+甲硝唑)，0.2%复方氯已定含漱液含漱，呋麻滴鼻液滴鼻[3]。

2.3.4 常见并发症及处理 术后若出现感染(以上颌窦炎多见)，可局部冲洗，抗生素辅助治疗，消除感染；若已形成脓肿，应及时切开引流，对症治疗。

2.3.5 个性化指导 ①术后2周内勿用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕[4，7]，以防上颌窦黏膜过度震动而破损，致使植骨及种植手术失败；忌剧烈运动、游泳、飞机出行，注意休息，预防感冒。②术后2周内勿佩戴义齿，2周后可佩戴经修整、内加软衬材料的暂时修复体。

2.3.6 口腔卫生干预 合理含漱，术后24 h内，术区勿刷牙，三餐后可用复方氯己定含漱液漱口；选用刷头小、细软的牙刷，正确刷牙(巴氏刷牙法)，配合使用牙线、牙间隙刷等，可减少刺激牙龈，有效清洁种植体及其周围各个缝隙，防止食物嵌塞、抑制牙菌斑形成，维护牙周组织健康，促进伤口愈合及种植体存活。

2.3.7 复诊要求 术后 7～10 d拆线，注意观察有无鼻腔出血及上颌窦炎的表现[16]，若出现异常疼痛、出血、伤口裂开或麻木、种植体附件松脱或异常等情况及时就医。

2.4 定期随访

术后定期随访，采用CICARE沟通模式并开展电话回访。CICARE沟通模式即接触(Connect)、介绍(Introduce)、沟通(Communicate)、询问(Ask)、回答(Respond)、离开(Exit)六步骤[17]，护士主动、循序渐进与患者进行沟通。建立回访登记本，记录内容包括：患者基本信息、首诊医生、就诊及回访时间、诊疗项目、疾病转归等，回访重点是及时追踪患者愈后情况，进行个性化健康指导，以减少并发症的发生，提高患者生活质量；分别于术后第1天、第3天、第7天、术后1个月、术后3个月进行回访。电话回访时，首先阐明身份及来意，同时核实患者信息，重点询问其术后恢复情况，术后3 d内，关注有无异常出血、感染及疼痛情况；术后第7天询问拆线情况，有无不适，预约复诊时间；术后第1、3个月及修复后每半年嘱患者拍摄X线片或CBCT，以观察骨结合情况、种植体周围有无炎性病变、透射影像等；对患者愈后情况做到及时追踪，记录其疑问并给予详细解答，指导患者健康饮食、合理用药、处理不良反应、养成良好的口腔卫生习惯等，直至种植义齿修复完成。同时护士协助患者家属建立家庭支持体系，行种植体自我维护，种植术后可能存在疼痛、用药、饮食等方面的困扰，对精神、心理状态及生活质量具有一定影响，选择一名家属作为监护人，在家庭成员的鼓励关怀与监督下，通过良好的家庭氛围、熟悉的生活环境、情感支持及沟通方式[18]，以满足患者疾病痊愈过程中的身心需要，促使其建立健康的生活习惯，保持良好口腔卫生状态，电话随访时能积极反馈自身情况，得到护士的帮助，从而有效提高护理质量和患者依从性，实现良性高效的自我管理及远期效果。

3 结果

通过全面性护理，32例行液压法上颌窦底提升术同期植入种植体的患者均获得良好的远期效果，依从性显著提高；术中患者无明显不适，感受良好，均未出现上颌窦黏膜破损、穿孔等；术后进行视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评分，以了解患者舒适度，评分标准(0～10 分)，无痛为0分，分数越高，则疼痛程度越高[4]，患者一致认为舒适度较高；CBCT检查显示，种植体周围骨粉分布均匀，患者无异常出血、疼痛等情况，伤口愈合良好，种植体与骨结合良好，均未发生上颌窦炎等感染并发症。

4 小结

本研究总结32例上颌后牙缺失患者采用液压法上颌窦底提升术同期植入种植体的围术期全面性护理经验，以突显护理的重要性。传统护理配合局限于物品准备及操作配合[10]，应延伸到整体、全面的优质护理，包括：基本手术护理配合，贯穿全程的人文关怀及认知行为干预；术前评估患者全身状况，了解既往史及口腔情况；术后通过健康宣教(饮食指导、冰敷疗法、口腔卫生干预等)、电话随访协助建立家庭支持体系等整体全面护理。通过总结与归纳，以期为上颌后牙缺失患者采用液压法上颌窦底提升术同期植入种植体的围术期护理提供可靠的临床依据。