国外护理跨专业教育对我国护理硕士专业学位研究生教育的启示

宗可敬， 乔建红， 邵珠燕, 范清美， 李灵， 郭迎坤

WHO在《跨专业团队合作教育和协作实践的行动框架》[1]报告中指出，跨专业教育(interprofessional education，IPE)为新世纪医学人才的培养和医学照护传递方式的创新提供了新的视角，成为现今医学教育改革的主流之一。我国《国家中长期教育改革与发展规划纲要(2010—2020年)》[2]提出要“加大人才培养改革的力度，大力培养复合型人才”。护理硕士是护理行业中的高层次人才，其中护理硕士专业学位(master of nursing specialist，MNS)研究生培养更注重实践能力，但目前MNS培养沿袭学术型硕士教育形式，缺乏针对性。因此改良教育，加强MNS研究生的实践能力、核心能力，以满足我国卫生事业发展和公众健康需求刻不容缓。我国IPE起步较晚，现少数应用于临床实践和本科教学中。针对MNS研究生IPE的研究也较少，因此本研究旨在从国外IPE成熟的教育体系中，基于国情提出对我国MNS研究生IPE的启示，推动研究生教育改革，增强MNS研究生的核心能力，培养应用型、复合型人才，提高医疗照护质量，改善患者结局。

1 国外IPE的研究现状

1.1 IPE发展条件 IPE开展需要社会各方的支持及高校自身特色建设。这是IPE开展的基本要素。国外对IPE的概念使用较多的是英国跨专业团队合作教育促进中心(Centre for the Advancement of Interprofessional Education，CAIPE)提出的概念：“IPE是指两个或以上的专业学习者在一起相互学习，相互了解，从而达到协同合作、改善照护质量的效果”[3]。国外IPE起步较早，主要以英国、美国、加拿大等发达国家率先开展。美国在2009年组成跨专业合作组织(IPEC)，提出并强调IPE的核心能力及其重要性。加拿大学者调查不同专业的管理者均对IPE持积极态度，并且加拿大建立了全国健康科学学生会(National Health Sciences Students’ Association in Canada，NaHSSA)促进以患者为中心的跨专业合作实践的实现[4]，说明IPE适用广泛、应用性强。从整体看，发达国家对IPE开始到继续发展的接受程度高，社会大环境支持，可能与这些国家以学生为主角的课堂风格，培养的思维开阔有关。

国外各高校在IPE发展中形成各自的教育模式和教学模型。例如英国诺丁汉大学组建的IPE与学习中心，纳入教学对象层次多、教学内容多样丰富，可加强学生对跨专业学习的态度、认知和价值观，互相了解、平等合作[5]。美国佛罗里达大学老年学科的跨专业教学计划，其中包含不同专业的64个跨专业团队[6]。加拿大British Columbia大学(UBC)以当时拥有的教育、心理、社会为指导逐渐形成UBC Model[7]。国外各高校依托社会环境支持，针对学校具体条件与办学特色，制定实施适合自身发展的IPE教育模式，更能提高学生的专业能力。

1.2 IPE教育对象 美国护理学院协会(American Association of College of Nursing，AACN)于2008年提出通过IPE提高患者健康结局是本科护理教育的九大基本目标之一，目标人群主要针对本科学生[8]。随着IPE的逐渐发展，少数高校和组织逐渐纳入研究生群体，如英国诺丁汉大学，其教学计划中面向研究生群体的IPE内容涉及姑息治疗、危重症患者的救治、社会问题的讨论[5]。根据纳入的学生层次不同，设计的研究问题更具针对性，如研究生的内容更加倾向社会性，使学生从社会事件引发自身思考，提出新观点、新想法。

1.3 IPE教育教学方法 国外IPE教学是以学生为主导的课堂模式，教学方法形式多样，主要以基于问题的学习(problem-based learning，PBL)、焦点访谈小组、情境模拟教学法、以团队为基础的学习(team-based learning，TBL)和远程技术等开展教学。不同国家和高校间因其学风或指导实践的理论模式不同，组织形式有所不同，但都形式灵活，方法多样。相关文献显示，情景模拟教学法在教学中使用较多，针对学生群体主要是较高年级学生[9]，其次应用较多的方法是PBL和焦点访谈小组。少数高校由于不同条件限制，开启网络远程学习方式[10]，但实施相对较少。这些教学形式虽有所不同，课堂主题都以患者为中心，具有很高的临床实践性。

1.4 IPE质量评价 国外已有使用广泛且信效度较高的量表对IPE进行评价。针对学生IPE的学习准备态度的量表，如跨专业合作学习准备量表(RIPLS)[11]，针对教育效果评价的量表，例如IPE认知量表(IEPS)[12]、跨专业合作学习评估量表(学生版)、健康照护团队态度量表(ATHCTS)[13]，国外对IPE的评价规范且成熟，可以有效地保障实际教学效果。同时欧美国家护理专业已和不同医学相关专业形成IPE合作组织和相关认证机构[14]，如美国的西密歇根IPE组织(the West Michigan Interprofessional Education Initiative，WMIPEI)、加拿大的NaHSSA、英国的CAIPE，这些组织的建立使IPE发展变得专业、权威，能够制定专业规范的指南和标准用来指导、规范实践。

2 对我国护理MNS研究生教育的启示

2.1 课程中加强职业平等观念塑造，建立协同伙伴关系 平等观念塑造是中国开展IPE的重要实施要素。美国医学研究院研究表明，当医疗相关专业人员互相理解各自角色，并能进行有效地沟通和合作时，患者更易获得安全的、高质量的服务[15]。不同专业进行跨专业合作的前提首先是对各自专业的尊重。以临床医学与护理专业为例，中国社会传统观念一直是重医轻护，甚至部分临床医生对同行的护理人员有偏见和专业优越感，认为二者是从属关系。Coster等[16]研究表明，在医护人员的预注册培训开始时引入IPE，能够减少医学生对护生的专业偏见，促进未来医护专业间的合作。李云玲等[17]研究发现，医护跨专业合作教育能够消除临床医学生对护生的偏见，促进相互理解与尊重，提高他们的交流协作能力，还能激发护生的学习热情，提高综合实力。可见在校期间的平等观念塑造很重要，建议专业课程中可设置新的模块，如工作中常见的医护关系，设计相关案例，开展讨论及分析缘由与未来发展，以小组汇报或其他方式呈现，并纳入平时成绩，参与最后考核。医护协同伙伴关系观念的培养不应只是专业型硕士。由于MNS研究生在毕业后进入临床工作比例更多，可由MNS研究生课程设置为开端，以IPE为新形式开展课程，专业学位硕士进行课程试测，课程结束时调查学生观念转变的情况，根据学生反馈进行调整，逐渐普及至护理硕士研究生教育中。医疗相关专业都以患者为中心，既有小专业的不同又有大学科的相同。IPE让各专业学生互相了解专业间的不同及共通，学校阶段开始推动理念转变的护理转型挑战，使护理从上下从属的次要地位转变为平等协作的医护伙伴关系，共同合作，真正实现以患者为中心的目标。

2.2 开展新形式课程，培养学生实践能力、核心能力 IPE开展中课程设置是关键环节。现研究生教学上仍以“填鸭式”为主。我国MNS研究生教育开展较晚，未形成完整的培养体系，多沿袭学术型研究生教育方法，与我国MNS研究生培养目标不符。MNS研究生培养过程须加强核心能力建设，根据国家培养要求，培养应用型的复合人才。IPE旨在通过培养兼具护理、营养、康复、心理等多学科知识与技能的复合型人才，以满足患者多方面的医疗需求，提高临床救护水平[18]。这与我国培养应用型、实践型MNS的目标是相通的，因此可以在条件允许下广泛推广IPE。

Kong等[19]研究表明，PBL教学可以提高学生的自主学习能力，帮助学生形成评判性思维，使学生能将理论与实践相结合。葛伟等[20]发现MNS研究生最期望的教学方式为PBL教学。可开展以PBL教法为主，辅以情境教学法、案例分析法，采取高仿真模拟教学[21]与临床实践相结合，通过创设接近临床的情景模式，医护合作共同诊治不同案例的患者，使护理专业学生的团队协作意识和医护合作认知水平得到锻炼和提高。并与临床教师建立远程联系，邀请真实出院患者开展实际或在线交流，锻炼提高学生实践沟通能力。MNS的培养目标应突出实践性与应用性，临床实践能力是其应具备的核心能力已经在学界达成共识[22]，因此建议在实习阶段，院校间合作举办跨专业疑难病例讨论会，由不同专业接受过IPE培训的高校和临床教师共同参与，师生分为两组讨论提出自己的意见，双方在意见整合前不予沟通，最终师生两组分别汇报意见，由权威教授点评指导，学生从中看到与老师间的差距同时达到教学相长。提高各学科间专业合作能力，起到学科互补的作用，有助于提高MNS研究生的临床实践能力及核心能力。

2.3 开展试点院校或选修课形式，由小及大广泛推广 开展方式得当关乎成功与否。我国开展IPE不同于国外，其原因首先是中国学生数量庞大且质量参差不齐，其次是多数学生受到传统教学思维禁锢，不易接受新鲜理念。于海容等[23]表示研究生丰富的知识和经验可使其在活动中发挥一定的协调作用。李雯颖[24]认为应纳入学历层次更为宽泛的研究对象，从研究生学历的医学生到本科、高职学历的护生等不同层次学生共同学习。蔡福临等[25]发现护理学和临床医学研究生均有较好的跨专业学习态度，且护理研究生态度略高于临床研究生。建议在招收MNS的院校开展试点或者选修课，护理硕士大多具有临床实践经验，可实现理论与实践有效结合。同时MNS研究生数量较少，学习能力较强，面对新理念、新方法探索性强，有助于课程改良的开展及推广。院校试点或选修课形式可小范围测试教学效果，据其效果加以改进，再进行推广。在推广过程中与地方、院校特色相结合，提高学生的学习兴趣。

我们要根据国情建立适合我国的多方位、多专业的IPE教育平台，打破学科壁垒，让学生们有更多提升专业能力的机会，建议开展院校试点或选修课的同时扩大专业范围，以往IPE只聚焦在临床医学和护理专业，使得合作比较局限，建议可接入营养、康复、药学、助产、心理等专业硕士研究生，在原有课程基础上增加多专业、多学科模块或以选修课形式由不同专业已进行IPE培训的老师设计PBL或其他新形式课程，各专业学生共同学习，逐渐加大教育改良力度，使IPE更加有效、学科间更好融合。

2.4 IPE与专科护士培养衔接，培养工作幸福感、职业认同感 教学与临床互通必不可少，更是发展趋势。MNS研究生与专科护士在培养目标、临床能力要求等方面存在较多相通之处，有学者探索采用MNS研究生与专科护士培训相结合的临床实践模式，为MNS研究生临床实践能力的培养提供了借鉴[26]。对于IPE，可针对专科方向进行多领域合作，逐渐形成跨专业学习团队，如妇产科方向，可以专门组建为此服务的IPE小组，加入妇科、产科、助产、护理(妇产科方向)、药学、心理学的学生。可选择在专业课程中设置6～8课时(根据学校教学安排)专科方向的IPE，以不同专业间有相关方向教育经历或者研究经历的教师指导授课，教师共同设计教学案例，以PBL或小组汇报呈现学生小组间统一意见，跨专业的专科案例学习可以培养不同专业学生对此专科方向的学习思维和协作能力，提高医护服务质量。

《全国护理事业发展规划(2021—2025年)》[27]中指出：结合群众护理需求和护理学科发展，有针对性地开展老年、儿科、传染病等紧缺护理专业护士的培训。科学合理安排护士培训，减少重复性、负担性安排，缓解护士工学矛盾。对于MNS，通过IPE增加其专业能力和多学科知识，与专科护士培养衔接，避免出现在校方向与就业岗位不对口造成工作倦怠，导致出现转岗、离岗的问题，避免护理高学历人才流失，同时在专业对口的科室工作可以产生工作幸福感、职业认同感，有助于实现降低医疗差错发生率、重复入院率、患者病死率，实现改善患者的健康结局的IPE最终目标。

2.5 建立认证机构与合作组织，构建标准规范化体系 研究生IPE考核不应局限于书面考试，可以通过汉化版专业量表，如中文版跨专业合作学习评估量表(学生版)[28]或自制问卷调查，或以成果展示、案例总结等评价。由于没有专门的标准或是国外类似的合作组织和认证机构进行标准规范，无法客观评估教学规范程度。建议未来国内在政策支持下，以护理学会等权威协会牵头，成立IPE合作组织和认证机构，形成指南和标准。国内外对于IPE实践评价中都未关注患者健康结局的评价，因此在相关机构建立评价体系时，可引入患者健康结局作为其一指标，综合评价学生IPE实践能力[3，14]。提倡各大院校合作，实现资源共享、专业互补，师资优化等，进一步加强多学科交叉融合[29]，整合医学教学资源，提高跨专业合作教育质量，促进医护伙伴关系的发展，提高医疗救护质量。

3 小结

IPE作为当今医学教育领域的主流，已经被许多国家关注及应用，其教育效果良好。国外IPE依托其文化背景及医疗卫生系统的支持，教学内容多样，组织方式灵活，评价体系规范，为我国更好地开展IPE提供了参考。为了更好响应国家对MNS研究生的培养目标，应结合我国国情及教育文化背景，构建适合我国的认证机构、合作组织及教育模式，推动硕士IPE发展，培养复合型、应用型MNS，最终提高医疗照护质量，改善患者结局。