导师自拟益气通窍汤治疗变应性鼻炎的临床经验*

杨 龄，杨 谋，孔先云，张 莹，陈祖琨

(1.云南中医药大学，云南 昆明 650500；2.云南省老干部医院，云南 昆明 650034；3.云南中医药大学第二附属医院，云南 昆明 650041)

变应性鼻炎(allergicrhinitis AR)，也称“过敏性鼻炎”，是特应性机体接触致敏原后，由IgE抗体介导的介质释放，并有多种免疫活性细胞和细胞因子等参与的鼻黏膜非感染性炎性反应[1-2]。变应性鼻炎属于中医学“鼻鼽”“鼽嚏”等范畴，《中医临床诊疗术语·疾病部分》对“鼻鼽”的定义为：因素禀特异，脏腑虚损，又感外邪，或感受花粉、粉尘及不洁之气所致[3]。变应性鼻炎临床主要表现为：突然或反复发作的鼻塞、鼻痒、喷嚏、清涕量多如水等症状。本病缠绵难愈，反复发作，其发病迅速，消失也快，症状消失后则如常态。陈祖琨教授、主任医师，云南省第五批中医药师带徒工作指导老师，硕士研究生导师，从事中医临床、教研工作30余载，对治疗变应性鼻炎独具匠心，强调标本同治、固本通窍。笔者随师学习，感受颇深，特摘其要。

1 中医对变应性鼻炎的认识

西周《礼记·月令》中有“季秋行夏令，则其国大水，冬藏殃败，民多鼽嚏”的记录[4]。张仲景对该病有“清涕出”“善嚏”的描述，认为寒邪收引、肺气不宣、津液不布则清涕出，阴阳互引、正邪相争则善嚏。《杂病源流犀烛》称：“鼻鼽者，鼻流清涕不止，由肺经受寒而成”。《诸病源候论》：“肺气通于鼻，其脏有冷，冷随气入乘于鼻，故使津涕不能自收”[5]。古代医家认为变应性鼻炎的发生，不外乎与内外因相关，内因主要与患者素体禀赋虚弱、脏腑功能失调有关，脏腑功能的失调又主要体现为与肺脾肾三脏的气虚、阳虚相关；外因主要为风邪、寒邪、湿邪、燥邪等六淫邪气侵袭鼻窍所致。肺开窍于鼻，鼻的正常功能发挥需要肺气宣发作用来维持，此外，鼻还需脾气化生气血来濡养，肾之阳气来温养，这才能保持正常的呼吸、发声、共鸣、抵御外邪等生理功能[6]。古代医家多认为该病病位在肺，与脾肾关系密切。《灵枢·本神篇》曰：“肺藏气，气舍魄，肺气虚则鼻塞不利少气”。脾为生气之源，肺为主气之枢，肺五行属金，脾五行属土，脾为肺之母，脾、肺二脏气血相连，密不可分[7]。《素问·宣明五气篇》：“肾为欠为嚏”，说明了喷嚏与肾的关系。《医法圆通》云：“肾络通于肺，肾阳衰而阴寒内生，不能收束津液，而清涕亦出。”在临床上肺、脾、肾三脏亏虚，阳气不足，气化失司，鼻失阳气温洵，卫外失调，鼻窍丧失抵御邪气功能，又因感受外邪，邪气上犯侵袭鼻窍，鼻道受损，内外合邪，正气虚弱邪气强盛，邪气郁结鼻道，壅塞清窍，郁而不达，凝津为涕，遏阳成嚏，发为鼽嚏之病[8]。

现代中医对变应性鼻炎证型研究很多，目前以脏腑辨证为主。辨证多从肺、脾、肾三脏入手，且常以虚证为主，其中临床以肺气虚和脾气虚最为常见。《中医病证诊断疗效标准》(国标)将本病分为肺虚感寒、脾气虚弱、肾阳亏虚3型[9]。《中医耳鼻喉科学》(王士贞主编)分为肺气虚寒、卫表不固，脾气虚弱、清阳不升，肾阳不足、温煦失职，肺经伏热、上犯鼻窍4型[10]。另外有研究显示该病肺虚寒证、肺气虚证、肾阳虚证、外感风寒证为主要证型；涉及寒邪、气虚、风邪、阳虚、热邪、湿邪、痰饮、阴虚、气滞、血热10个病机要素和肺、脾、肾、肝、心5个脏腑病位[11]。国医大师干祖望教授论治鼻鼽主要从肺经郁热、肺气虚寒、脾虚湿困、肾阳不足四个证型进行论治[12]。

2 论治经验

2.1 以肺气虚弱为发病之根本 陈老师治疗变应性鼻炎注重求本。肺司呼吸，开窍于鼻，鼻为肺之官，其通气及嗅觉功能须赖肺气调和。《素问·阴阳应象大论》：“肺主鼻”。《灵枢·五阅五使》：“鼻者，肺之官也。”《灵枢·脉度》：“肺气通于鼻，肺和则鼻能知臭香矣。”鼻与五脏六腑的关系中，以肺为首，以肺为本，鼻病多由肺虚或肺失常所引起。变应性鼻炎的发生，内因为肺气虚弱，卫外失固；外因为感受风寒，异气之邪侵袭鼻窍而致。《素问·评热论》曰：“邪之所凑，其气必虚”；《诸病源候论·卷二十九》：“肺气通于鼻，其脏有冷，冷随气入乘于鼻，故使津液不能自收。”肺气虚，卫表不固，风寒或异气乘虚而入，犯及鼻窍，邪聚鼻窍，邪正相搏，祛邪外出则鼻痒、喷嚏频作；肺气不宣，津液骤停，致流清涕、鼻塞等症。肺气虚寒，驱邪无力，每遇诱因(风邪或异气)易发作，反复不愈。

2.2 以补肺祛风为治疗之总则 陈老师认为变应性鼻炎为本虚标实之病，以肺气虚弱，外感风邪为其主要病因病机。病患平素恶风、鼻疾反复发作为正气虚，肺气不固，为疾病之根本；鼻痒、喷嚏、流清涕频作，为风邪异气侵袭鼻窍为邪气盛，为标。在治疗上宜标本兼治，补肺气固本，同时祛风通窍以治标。

2.3 以补散兼顾为用药之策略 陈老师自拟益气通窍汤为基础方，临症加减，遣方用药注重辛散与收敛之药同用，散中有收；补肺与祛风相配，即固本又敛气，防辛散太过。疏散外风时基本不使用动物类药物，以免诱发本病。主要药物为：黄芪、白术、辛夷花、苍耳子、荆芥、防风、白芷、葱白、秦艽、川芎、诃子、五味子、甘草。黄芪甘温，内补脾肺之气，外可固表止汗，白术健脾益气，助黄芪以加强益气固表之功[13]，辛夷花、苍耳子发散风邪，通利鼻窍共为君药；诃子、五味子补肺敛气为臣药；白芷、荆芥、防风辛散风邪，止痒通窍；秦艽、川芎祛风通窍，共为佐药；葱白、甘草为使药。临证根据患者不同临床表现进行加减，如患者伴有神昏，疲倦乏力，便溏等症状者，属脾气虚者加太子参、茯苓；鼻痒、流清涕发作频繁加乌梅、芡实；鼻塞甚加王不留行、刺蒺藜；眼痒加密蒙花、木贼；咽痒加桔梗、炒黄芩。

3 典型病案

患者陶某，男，36岁，2021年3月21日初诊。患者诉鼻塞、鼻痒、喷嚏、流清涕反复发作1年余，每当季节气候变化或遇风、晨起时症状明显加重，平素体虚易感冒。每犯病即就诊于外院耳鼻喉科门诊，诊断为“变应性鼻炎”，口服+外用喷鼻药物能稍减轻病情。7天前患者因不慎受凉感冒后诱发上述症状，为进一步诊疗来院就诊。现症见：鼻塞、鼻痒、喷嚏、鼻流清涕；伴自汗，咳嗽痰稀，气短乏力，面色苍白；舌淡，苔薄白，脉细弱。专科查体：双侧鼻黏膜苍白样水肿，鼻腔水样分泌物较多。西医诊断：变应性鼻炎；中医诊断：鼻鼽，证属肺气虚弱，卫外不固；治以益气温肺通窍，自拟益气通窍汤加减如下：辛夷花12 g，黄芪30 g，秦艽15 g，苍耳子12 g，白术12 g，川芎12 g，炒荆芥12 g，防风10 g，刺蒺藜12 g，五味子12 g，诃子15 g，白芷10 g，茯苓15 g，生甘草6 g，葱白3段。6剂，水煎服，1日1剂，1天3次，嘱患者预防感冒，避风寒，适当锻炼身体，合理休息。

4月29日复诊，鼻塞、流涕、喷嚏较前明显减少，晨起、上班途中偶有喷嚏。偶伴有疲倦感，以运动后明显，多梦，舌淡，苔薄白，脉沉细弱。查体：鼻黏膜轻度肿胀，鼻道分泌物较上诊减少。患者风邪未散清，气血不足，肺气虚弱之象更显，拟上方合归脾汤加减，方如下：黄芪30 g，茯神15 g，太子参30 g，莲子15 g，龙眼肉15 g，炙远志15 g，怀山药15 g，白术12 g，辛夷花12 g，木香10 g，白芷12 g，苍耳子12 g，防风12 g，炒荆芥12 g，生甘草6 g。12 剂水煎服，1日1剂，1天3次。嘱患者预防感冒，加强锻炼身体。药后随访患者3个月，患者诉喷嚏、鼻痒、流清涕已愈，体虚疲倦，多梦等症明显改善。

按：患者是由于脏腑功能失调，素体肺气虚弱，卫表不固，又复感风寒之外邪，上犯鼻窍而为病。寒邪束于皮毛，阳气无从泄越，气机受阻体虚又不能及时驱邪外出，鼻塞、喷嚏频作；肺失肃降，通调水道功能失常，清涕自流，鼻黏膜苍白水肿等症状。初诊方中用药，以黄芪、白术补肺益气；荆芥、防风、刺蒺藜祛风散寒；辛夷花、苍耳子、白芷宣通鼻窍；五味子、诃子收敛肺气，止涕；炒黄芩、茯苓燥湿化湿减少流涕、鼻塞症状，秦艽抗过敏；川芎行气升散，引诸药上达鼻窍；甘草调和诸药。复诊时鼻炎症状明显好转，但由于患者外邪已祛，虚弱证候加重，在原方的基础上加归脾汤以补气安神通窍。

4 小结

变应性鼻炎是临床常见病、多发病，常反复发作，迁延不愈，目前治疗方法在《变应性鼻炎诊断和治疗指南(2015年，天津)》[1]中指出，常用药物主要为糖皮质激素类、抗组胺药、抗白三烯药、肥大细胞膜稳定剂、减充血剂、抗胆碱药、中药、外可鼻腔冲洗给药，目前使用较多的为口服抗组胺药与鼻喷糖皮质激素，如氯雷他定、布地奈德鼻喷雾剂等，可以起到缓解临床症状作用。陈教授主要从中医角度论治本病，遵循标本兼治，补肺气固本，同时祛风通窍以治标以达到预防和减少复发的目的。