基于“六气化火-络脉-血气”管窥支气管扩张症发病机理*

张敏捷，曲妮妮

(1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032)

支气管扩张症是一种易于反复的慢性呼吸系统疾病，根据其临床表现和发病特点分为急性加重期和稳定期，若早期控制不当可诱发咯血、慢性呼吸衰竭、肺动脉高压等严重并发[1]。现代医学对于支气管扩张症患者，通常使用两种静脉注射抗生素进行治疗[2]。虽然抗生素等疗法有不错的效果，但长期服用的不良反应不容忽视，如引发过敏及多种免疫疾病[3]。笔者以刘完素“六气化火”为理论基础，结合“血气”、“久病入络”理论，探究支气管扩张症急性发作期、稳定期及其并发症的病因病机和治疗思路，为临床诊疗提供方案。

1 “六气化火-络脉-血气”理论

宋金医家刘完素尤其重视火热为病，他拓宽了《内经》病机十九条关于火热的论述，提出了“六气化火”理论。刘氏在《素问玄机原病式》中曰：“……鼻塞鼽衄，血溢血泄，淋闷身热，恶寒战栗……皆属于热”“……气逆冲上，禁栗如丧神守，嚏呕疮疡喉痹……皆属于火[4]。”提出了风、湿、燥、寒等诸气与火热之邪可以相互转换、互为母子、相兼得病的病理特点，即火热是诸多疾病发生发展的关键。

络脉是人体血液周流全身的“管道”，《类经·四卷·藏象类》有云：“血脉在中，气络在外”，提出了气络的概念，故络脉亦维持人体正常气化功能，可见络脉与血气关系密切。血脉其位在里，由于气的推动，输送营血于全身；气脉其位较浅，由于血的濡养，气机气化流利通畅。若邪气昌盛，传变迅速，入里入络；或病程漫长，正气亏虚，邪气久羁，也可入里，或伤及络脉，或潜伏于络。正如叶桂于《临证指南医案》所云：“初病湿热在经，久则瘀热入络。”即“久病入络”理论。《内经》云：“血气不和，百病乃变化而生”，血气理论是中医基础重要组成部分，“人体通为贵。”认为无论是气的推动或血的濡养，都建立在络脉通畅的基础上，而风、火、湿、燥、寒等邪气瘀阻最易导致络脉损伤，血气壅滞，从而机腑失调，百病由生。

2 支气管扩张症的历史溯源

中医将支气管扩张症归于“咳嗽”“咳血”“肺痿”“肺痈”等范畴，《素问·阴阳应象大论第五》曰：“秋伤于湿，冬生咳嗽”，阐述了湿邪是咳嗽的病因之一；《素问·咳论》：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”打破了以往医家咳嗽属肺的固有思想，提出了咳嗽是外感邪气和全身脏腑共同的病理产物。同时《灵枢·邪气脏腑病形第四》：“微急为肺寒热，怠惰，咳唾血，因腰背胸，若鼻息肉不通。[5]”该处的“咳唾血”即为“咯血”，并且伴有呼吸困难，乏力，发热胸痛等症状与支气管扩张症的临床表现不谋而合。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》：“肺痿之病，从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐……又被快药下利，重亡津液，故得之。[6]”阐述了肺痿津失肺燥的病因病机；“咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈”“若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈”[6]，阐述了肺痈的临床表现和病因病机。现代中医将支气管扩张症分为实证、虚症和兼证，其中实证包括痰热壅肺证和痰湿阻肺证，虚症包括肺气阴两虚证和肺脾气虚证，兼证为络伤咯血证，共5种证型[7]。治疗上，多以痰、瘀、虚等方面进行论治，对于实证，多治以化痰清热，常用苍术导痰汤[8]、清金化痰汤[9]等；对于虚证，则治以补肺益气，常用百合固金汤、清补汤等[10]；对于络伤咯血证，多治以凉血止血，常用清金咳血方等[11]。

3 “六气化火-络脉-血气”理论于支气管扩张症

支气管扩张症无论在现代医学还是传统中医，其病因病机复杂，病情走势难以预测。笔者结合“六气化火-络脉-血气”理论，认为支气管扩张症的发病是一个循序渐进的过程，即外感内伤之“六气”侵袭人体，然“六气”易从火化，邪气夹火易使支气管扩张，若病情蔓延不愈，趋于稳定，“久病入络”，络脉壅涩不通，血气不得流通，从而加重病情，诱发多种并发症。

3.1 急性加重期：“六气化火”，相兼致病 支气管扩张症急性加重期往往发病急骤，常伴有咳嗽、咳痰、咯血等症状，其诱因与突然感冒、劳累、情绪变化等有关[12]。而六气包括外感内伤风、火、湿、燥、寒之气，风邪善行而数变，故发病急骤；火邪炎上且易生风动血，故时作咯血；湿邪黏滞，易阻气机，故咳嗽咳痰；燥易伤肺，肺失宣降，故喘息胸闷；寒为阴邪，易伤阳气，故加重易感。可见，六气的特性及致病特点与支气管扩张症急性加重期的临床表现息息相关，且六气皆可化火，故火热在支气管扩张症急性加重期尤为重要。

3.1.1 火本不燔，遇风乃焰 刘氏认为风邪可以助长火势，亦可以化火，如《素问病机气宜保命集》中云：“火本不燔，遇风乃焰。”人体生理之火如肾阳之火、心阳之火本为“温和之火”[13]，虚邪贼风侵犯人体，使生理之火“焰”，风热伤肺则肺气失宣，故咳嗽喘息，痰黄黏稠；或情绪过激，肝阳上亢，肝风内动，气郁化火，肝在脏属木，木火刑金，灼烧肺络，肺府枢机失调，气机难得升降，故作咳喘痰血。故在外之邪风或在内之肝风可生火夹火，可成为诱发或加重支气管扩张症的病理因素。

3.1.2 湿热兼化，积湿成热 外感湿邪或内伤水停亦可化火生热，《素问玄机原病式》曰：“积湿成热，诸水肿者，湿热之相兼也。”“湿热相搏，则怫郁痞隔，小便不利而水肿也。[4]”外湿侵袭或劳逸过度、过食肥腻致使脾肺气虚，脾不健运，肺难治节，水液内停于脾肺，郁而化热，湿热久郁成痰，又因脾为生痰之源，肺为储痰之器，痰湿郁热之邪困脾阻肺，出现咳嗽气急，黄痰量多，不思饮食等症状，且湿邪黏滞重浊，困脾害胃，后天之水谷精微难以运化受纳，加重病情，迁延不愈。

3.1.3 燥万物者，莫熯乎火 燥邪和火热的关系亦是密可不分，《易》曰：“燥万物者，莫熯乎火。”由于燥邪似于火热，在肺更容易夹火热而发，燥伤津生火热，火热灼烧肺液以至燥，如此反复。肺本喜润勿燥，今外燥犯肺，金液耗伤，若肺从热化，无金液以消火势，则热以入血，蒸腾营血，故咳嗽咳血；或久病伤阴耗液，诱发内燥化热，上源之水枯竭，肾水亦难滋养，金水不得相生，以致肺难主气、肾不纳气，出现喘闷、咳嗽，即“岁金太过，燥气流行则喘咳逆气。”

3.1.4 阳气怫郁，寒郁生热 寒与热是对立存在的，亦可并存和转化，《素问·阴阳应象大论》中就有“阴胜则阳病”的说法。寒性收引，外寒直中肺卫使腠理闭塞，使阳气不得外出，滋生内热，待正胜邪退，寒邪已去，但内热难消，此乃寒邪所致也。《宣明论方》云：“阴盛阳衰，而为中寒也。”若中焦虚寒，脾为肺之母，母病及子，脾胃之寒上传肺府，脾肺之气难以升降，亦可使“阳气怫郁”导致冷热相并，咳嗽喘逆，气机不利形成支气管扩张。

3.1.5 六气相荡，兼化致病 六气可兼化致病，有甚者可三种四种邪气相兼，《素问玄机原病式》曰：“欲知病有兼风者，阴阳变化之道也。故阴阳相搏，刚柔相摩五行相错，六气相荡，变而为病，则无穷矣。”[4]如热极生风，热邪蒸腾气液生燥，风为百病之长，燥邪亦善依附于风，故风热燥邪相兼致病，即“凡人风病，多因热甚，而风燥者，为其兼化，以热为主也”。

3.2 稳定期：“久病入络”，“久病伏络” 病情漫长不愈，邪气易于由表入里，由肺卫到营血脉络，往往症状不明显或无症状，容易被人忽视。若逢外感内疾，可骤然发病，急性加重，给临床诊疗带来困难。

3.2.1 正气亏虚，“久病入络”，症微难愈 六气兼化诱发支气管扩张症急性加重，若病情漫长，正气亏虚，难以制邪，邪气则由肺卫入里，侵犯络脉，“久病入络”。因正邪交争日久，皆有弱化，虽邪入络脉，病情已然非重，此时正是支气管扩张症稳定期，症状不明显但病邪未祛。邪气入络，络脉受损，肺络失荣，胃络失养，虽病情非重，仍迁延难愈。若复感邪毒，或劳作内伤，亦可导致病情再次急性加重复发。

3.2.2 正气尚足，“久病伏络”，趋于“假愈” 邪气日久虽可入络，正邪交争，入络之邪势微，此时正气尚足，正可胜邪，络脉之余邪难以致病，呈“假愈”之象，此时可无任何症状，即支气管扩张稳定期。然虽正气胜邪，邪气可潜伏于络脉，待外邪引动伏邪或正虚难以制邪，邪气复燃再发而复病，再次导致支气管扩张症的急性加重。

3.3 并发症：血气不和，百病乃生 若支气管扩张症长久控制不当或素体虚弱邪盛，病情易于恶化，并发大咯血、慢性呼吸衰竭、肺动脉高压等并发症，出现严重的咯血、呼吸困难等症状，严重影响生活质量与身体健康。

3.3.1 大咯血：络脉虚损，血不循经 邪气久病入络，或急性加重期邪盛入络，损伤脉络：一者，邪气昌盛，侵犯气脉，人体功能之气如肺气必然受损，则咳嗽气短，疲乏无力；二者，气为血之帅，气不仅助心行血，还统摄血液行于脉中，人体之气受损，气虚统摄无权，血液无法巡行于血脉而溢于脉外，造成出血、咯血；三者，邪气直接损伤血络，轻者血瘀血虚，出血咯血量少，重者血络缺损，出血咯血量大：四者，血为气之母，阴血亏虚，气难得濡养，则气虚更甚，《张氏医通·诸血门》曰：“气不得血，则散而无统。”血不载气，气随血脱，病情迁延不愈且预后较差。

3.3.2 慢性呼吸衰竭：气血两虚，气虚血瘀 久病不愈，正邪交争，气血亏虚，故神疲乏力，面色少华，少气懒言，呼吸困难，即长期气血两虚导致肺通气和换气功能障碍，引发慢性呼吸衰竭。若气血亏虚日久，气虚运血无力，络脉之血无法周流全身而停滞，导致气虚血瘀，故皮肤口唇青紫，胸胁胃脘疼痛，即慢性呼衰长期缺氧导致紫绀，若血瘀于脑络，可出现昏迷、抽搐严重症状。由此可见，慢性呼吸衰竭的诸多症状与久病气血虚瘀密不可分。

3.3.3 肺动脉高压：气滞血瘀，水气内停 第一，肺脏主气司呼吸，调节一身之气，肺体清虚，久邪客肺，肺脏亏虚，气机郁滞，血行不畅，故呼吸困难，动则尤甚，与肺动脉高压劳力性呼吸困难类似；第二，肺朝百脉，今肺受损，难于助心行血，心不行血，血脉瘀阻，故胸闷气短，心悸而痛；第三，肺主治节，为水之上源，肺虚则水气不得输布，水气泛溢于皮肤腠理则局部水肿，溢于胸中则胸水，溢于腹中则腹水。肺动脉高压容易出现外周水肿、腹水和胸腔积液等症状，可以肺难治节、水气内停的理论进行解释。

4 典型病案

患者，男，53岁，工人。2021年10月8号初诊。主诉：反复咳嗽1年余，加重一周。自诉1年前因劳累出现发热，咳嗽，咯痰，于当地医院就诊，行肺CT示：(1)左肺上野支气管扩张伴感染。(2)双肺散在弥漫性微小结节。予“莫西沙星”抗感染，“乙酰半胱氨酸”雾化吸入，促进痰液排出等对症治疗，症状好转后出院。1年内咳嗽、咯痰症状反复，每因劳累受寒加重。1周前因感受风寒再次加重，为求进一步治疗，遂于本院门诊就诊查心电图示：窦性心律，正常心电图，血常规示：单核细胞百分比8.9%，白细胞13.34×109/L，中性粒细胞比率93.5%。D-二聚体8.81 mg/L。，现症见：咳嗽，伴咯脓痰量多，色黄味腥臭，口干口苦，纳差乏力，偶有心悸痞满，小便可，大便溏，舌红苔黄腻，脉弦滑。西医诊断为支气管扩张伴感染，中医诊断为肺痈，属痰湿壅肺，寒热相兼证，处方：姜半夏12 g，黄连3 g，黄芩9 g，干姜12 g，党参15 g，石膏20 g，炙甘草9 g，陈皮12 g，鱼腥草20 g，茯苓15 g，炒白术15 g，桔梗15 g，白花蛇舌草20 g，川芎15 g，当归15 g，14剂水煎服，每日1剂，早晚分服。二诊：患者咳嗽咯痰症状好转，但仍未痊愈，乏力改善，心悸痞满改善，饮食可，二便调。上方去干姜、茯苓、白术，加桑白皮15 g，余药同前，28剂水煎服，每日1剂，早晚分服。并嘱其勿过度劳累，饮食规律。1个月后随访，症状已基本痊愈，且无反复。

按：患者咳嗽、咯痰伴心悸痞满，为痰湿瘀阻；又见痰黄量多，舌红苔黄腻，脉弦滑为肺中有热，湿热相兼；且患者有纳差乏力便溏之证，为脾胃虚寒，故辨为痰湿壅肺，寒热相兼。由于支气管扩张症“久病入络”。“久病伏络”的特点，结合患者咳嗽反复一年，可见病邪已然入络伏络，故反复发作，难以根治。运用“六气化火”理论治宜辛苦寒以燥湿化痰，寒热并用以调肺热脾寒，方用半夏泻心汤合二陈汤，加炒白术健脾燥湿，鱼腥草凉化热痰，清热解毒，桔梗利咽排脓，白花蛇舌草、川芎、当归皆为入络入血之品以治伏邪，白花蛇舌草归肺络而清肺络瘀热，川芎当归入血络活血补血引伏邪出络。二诊时，患者咳嗽咯痰等症状好转，但未完全痊愈，加桑白皮清肺止咳化痰。诸药合用，因症施治，以切合病情，祛除寒热湿伏邪于络，加入健脾益气之品恢复正气，所谓“正气存内，邪不可干”，以防止反复。

5 小结

以刘完素“六气化火”理论为基础，结合“久病入络”“久病伏络”以及“血气”理论，从病邪传变的新颖角度探究支气管扩张症的病因病机及传变机理，可以对该疾病认识更加全面，为临床诊疗革新理论。综上所述，火热是诱发该病发生发展的关键因素；络脉受损是该病邪入里的必然表现；血气不和是该病迁延不愈的重要原因。所以对该病不同时期的辨证施治尤为关键，抓住病邪传化性质以及所处阶段疗成为该病治疗中的重中之重。