朱佳教授治疗胃食管反流性咳嗽经验*

宝 音，尤佳缘，郁文越，季娟娟，孙露露，朱 佳

(1.南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029；2.江西省中医院，江西 南昌 330006；3.江苏省中医院，江苏 南京 210029)

胃食管反流性咳嗽(gastroesophageal reflux cough，GERC)属于胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)的一种类型。是由胃酸及其他胃内容物反流，甚至碱性反流(如胆汁等)所引起的以咳嗽为主症，伴或不伴反流症状为主要表现的慢性疾病，是慢性咳嗽的主要原因之一。反流有显性反流和隐性反流之分，32～60%的GERC患者常不伴随反酸、烧心、嗳气、上腹烧灼感等明显反流症状[1]。当代时人时病，与饮食结构及生活习惯改变密切相关，疾病发生呈逐年上升趋势，在我国GERC约占慢性咳嗽的20%左右，严重增加患者精神压力，降低生活质量[2]。该病目前发病机制尚不明确，西医目前认为与咽喉反流、微量误吸或神经反射相关，一线治疗为使用H2、质子泵抑制剂或加速胃肠动力药物，可缓解约70%以上患者咳嗽及反流症状，但长期应用厌食、恶心、头痛等不良反应和停药易复发的特点依旧影响患者的身心健康[3]。

朱佳教授为江苏省名老中医、江苏省中医院副院长，享受国务院政府特殊津贴，从医40余载，先后秉承国医大师周仲瑛、徐景藩的学术思想，注重病证结合、辨证求机，因此治疗胃食管反流性咳嗽强调脏腑之间的整体关系，积累了大量诊治经验，为江苏省中医药领军人才。现将其辨治胃食管反流性咳嗽之经验介绍如下，以飨同道。

1 疾病认识：若要寻得咳中路，生理病理脏腑寻

中医学没有胃食管反流性咳嗽的病名，目前多数学者根据临床表现，将其归为“内伤咳嗽”、“胃咳”范畴。《素问·咳论》最早提出“脾咳之状，咳则右胁下痛，脾咳不已，则胃受之”、“胃咳之状，咳而呕”、“肝咳之状，咳则两胁下痛”、“肝咳不已，则胆受之，胆咳之状，咳呕胆汁”、“久咳不已，则三焦受之；三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮”理论，结合胃食管反流性咳嗽的咳嗽、咽堵等呼吸系统表现，胸闷、反酸、烧心、嗳气、口苦等消化系统症状，并基于《素问·咳论》提出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”、咳嗽皆“聚于胃，关于肺”的“脏腑咳”理论，认为本病以“胃咳”“肝咳”“胆咳”多见，与“脾咳”、“三焦咳”亦相关。并认为，人类的生理特点和本病密切相关。人类的食管与胃不像其他脊椎动物呈直角关系，腹腔高压与胸腔低压更易发生反流事件，而高位反流因人类独特的语言功能产生会厌运动，打开喉括约肌，反流物质经近似喷嘴的咽部时溢出，经咽喷洒后形成无数微滴或雾状物，弥散后立刻形成呼吸道激惹并持续高敏状态，直接刺激气道，通过神经反射与自身免疫致咳嗽感受器敏感度升高，咳嗽与反流互为因果，形成恶性循环，伴随焦虑、抑郁现象发生[4-5]。

2 临床思辨：灵机活法和宣降，审察因机摄全局

朱佳教授通过固化前人研究与总结多年临床经验认为，本病发为咳嗽，但肺为标，肝胆、脾胃及三焦为本。常因素体虚弱、饮食不节、情志失调、劳累过度致木气乘土、三焦气化失常，或化热，或成痰，上逆于肺，肺失宣降而致病。故朱师认为凡慢性咳嗽者伴有舌苔厚腻、咽喉不适者，需明辨有无咽喉反流。

GERC发病与脾胃升降息息相通：脾主升清，胃主降浊，是人体气机枢机，气血生化之源，气机升降得宜，则水谷运化正常，若饮食不洁或积劳成疾致脾胃功能不振，气机升降失司，脾不能为胃行其津液，胃不能为脾游溢精气，则水谷精微难以上承肺脏，不得转化，转生痰湿，阻碍气机，三焦不通，脏腑功能失衡，水液代谢紊乱，直接影响肺脏功能，生湿成痰故咳。《李东垣医学全书》有言：“脾胃一虚，肺气先绝”，肺主气，司呼吸，脾不健运，胃不和降，母子相依，母病及子，土母不生肺金，肺脏无以充养，虚气上逆故咳。

GERC发病与肝胆疏泄关系密切：肝主升发、疏通、条达，可以调节情志，疏泄气机，疏通津液。《素问·刺禁论篇》曰：“肝生于左，肺藏于右。”肝左升、肺右降，一生一降，气机周旋，脾气同肝气左升，胃气同肺气右降，肝肺与脾胃中轴协调共成浑圆车轮，龙虎回环。因此肝气疏泄与脾胃升降、肺气宣降功能协调，肝失疏泄则肺气宣降受累，发为咳嗽。五行中肝肺分为金木，刚柔相济，相辅相成，共调人体气机。生理中肝、胃、肺三脏毗邻，经络相通。《知医必辨·论肝气》有云：“惟肝易动而难静……肝气一动，即乘脾土……又或上而侮肺……所谓木击金鸣也。”肝为刚脏，属木，为克土之脏，易横乘脾胃；肺属金，为克木之脏，肺金不足或肝木过盛，易木亢侮金而反复咳逆。现代社会，人们压力大，生活节奏快，情绪难以表达，若情志失调，肝气上逆，肝失疏泄，胃失和降，或肝气郁结，碍于中焦，肝胃日久化热，上逆于肺，木亢侮金，肺气不降，发为咳嗽。

同时朱师认为虽五脏六腑皆可致咳，但最终皆为影响肺脏而咳，西医以抗反流治疗，但咳嗽易反复，原因是忽视了反流气液对肺体已产生的实质影响，所以中医治疗在针对病因着眼肝胆、脾胃等脏腑同时，应顾护肺脏。临床治疗应有大局意识，本病病气总体向上为升，治疗大法应结合五脏同调理论以顺降为主，标本兼顾，以调肺养肺之法结合脏腑之性斡旋标本平衡点。达到动态之妙，彰显中庸之道。对于难治型GERC，患者常反流明显，药后反流与咳嗽症状减轻，停药后反复不愈，应注意有无合并其他类别慢性咳嗽，如变异性咳嗽、感染后咳嗽等复合型咳嗽，不可一叶障目。

3 学术求真：慢咳砥柱分型论，整体机杼一气流

3.1 肝胃郁热证：疏泄肝火，理气清胃，开郁止咳 肺肝脾胃生理功能与病理传化相连。《素问·至真要大论》曰：“诸呕吐酸，皆属于热”。肺受邪气，可传化入里化热，传至胃腑，如伤寒中太阳转属阳明，温病中上焦卫分传至中焦气分，内郁化热，伤及肝阴，化火助阳[6]；肝郁日久，灼烧胃津，郁热无制，上逆于肺，发为咳嗽。故治疗往往疏肝与泄热并举，兼顾肺体。朱师从自身的临证经验出发，以左金丸合半夏泻心汤为主方加减，调理土木，取得较好的疗效。

左金丸重在降泄肝火，清肝胃郁热以降逆制酸。《金镜内台方议》认为吴茱萸“能下三阴之逆气”，吴茱萸能降逆止呕，其辛热之性又能防止其他寒凉药物的耗伤阳气，顺和肝“体阴用阳”之性，降逆而无遏阳之忧；半夏泻心汤是辛开苦降、调和脾胃的代表方，通过调畅中焦气机，使脾胃升降之职复得，气机调畅。朱师认为，GERC此证以木土失调在先，继发咳嗽，故两方合用，疏导气机，使脾胃和降相宜，肺之宣降方可有序，则治咳甚捷。朱师根据自己的临床经验，胸中郁热烦闷者加栀子、淡豆豉；咳吐血丝，加紫珠叶、侧柏叶、藕节炭以凉血止血，酌加黄芩、栀子清热泻火解毒；反酸较重，需对症制酸，可加煅瓦楞子、炒海螵蛸；食积阻滞加枳实、白术；胁肋、腹部疼痛者加醋延胡索、川楝子、木香等。

3.2 肝胃气逆证：疏肝和胃，降气止逆，降肺止咳 肝与肺胃相关，如《血证论》曰：“木之性，主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”肝胃的主要生理功能为吸收消化水谷精气，肝主疏泄，可以疏泄胆汁分泌，参与吸收；可以疏泄脾胃升降，调节气机；还可以疏泄情志，畅平气血。此类患者咳嗽、反流常因精神压力大或情绪不佳而发，肝失疏泄，气机失调。据研究，世界各地慢性咳嗽中约三分之二的患者是女性[7]，以女子以肝为先天密切相关。《素问·阴阳应象大论》载：“左右者，阴阳之道路也。”《素问·刺禁论》云：“肝生于左，肺藏于右。”肝肺左右升降互为因果，共司气机，升降相合，气血津液方能正常运行。《素问·六元正纪大论》云：“木郁达之”，治疗以调肝和胃降肺为主。朱师常用《伤寒论》旋覆代赭汤，灵活加减。

旋覆代赭汤治疗“心下痞硬，噫气不除”的伤寒痰气痞证，朱师认为原方起平肝降逆、运脾和胃、理气化痰之效，尤能调降肝胃，符合GERC肺胃肝脾失调，肝胃气逆，上扰于肺这一主要病机，令肝气条达，胃气顺降，而肺复清肃。根据患者的兼变证，“有是证，用是方”，适当加减以取效。如疲乏少力，合用补中益气汤；四肢不温，加四逆散；饮食积滞加枳术丸；恶心呕吐，加橘皮，竹茹；血压高、头痛加麻黄、钩藤；胸胁、脘腹胀痛，加柴胡、前胡、枳壳；纳差，加焦三仙、炒谷芽、炒麦芽等。

3.3 痰气交阻证：健脾和胃，燥湿化痰，调气止咳 脾阴胃阳互为表里，脾肺为母子，肺胃由经脉相连，三者功能相关。《素问·经脉别论》“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道……揆度以为常也。”详述饮食水谷由物化精的过程，土强则金坚，精气得以上传于肺，然痰湿浊气亦可循经上扰于肺，脾胃为气血生化之源，肺脾胃又均参与水液代谢，代谢异常，则生痰饮水湿之内邪，故有“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”之说。脾胃功能失调，气机为痰饮所阻，痰饮停胃而发为痞满、痰鸣，停于肺而成咳嗽、悬饮。故胃不和则咳不止，单纯治咳往往难以取效，调理脾胃更需注重调理气机升降，兼以去除痰饮水湿等邪实，朱师临证中常用《金匮要略》半夏厚朴汤加减治疗此证。

半夏厚朴汤首载于《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》，为仲景专治“咽中如有炙脔”之梅核气所作，能化痰解郁、降逆和胃，亦切合本证病机，兼顾肺脾胃三脏，肺胃同调，气机升降得宜，又有化痰降逆之功，适用于痰气交阻、肺气上逆型GERC。朱师强调，痰饮水湿日久常与寒热相合，祛痰理气同时，注意固护阴津、健脾和胃，同时，防止助热化火。通过临床反复实践，朱师常于素体虚弱恶风者加玉屏风散；咳嗽较重者加白前、前胡；痰多色白者加二陈汤、金沸草、款冬花；咳甚胸闷者加瓜蒌皮、紫苏叶、紫苏子；心烦喜呕、痰黄者加黄连、胆南星；天凉饮冷咳甚，恶寒喜暖者加桂枝、生姜等。

3.4 胃虚气逆证：清润肺胃，补虚和中，降逆止咳 《灵枢·经脉》曰：“肺起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺”，《素问·咳论》有言：“其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒”。可知肺胃经脉相连，生理病理相通：胃以下降为顺，肺气也得肃降之气，胃气不降引起肺气不降，上逆而作咳喘，同时肺气宣降有助于胃气下降不至于上逆而发反流。肺胃津液耗伤，阴不纳阳，虚气上逆，虚火上炎，熏灼肺胃，发为气机上逆诸证。朱师以麦门冬汤正治此证，用以清养肺胃，降逆下气，此正培土生金之法。

麦门冬汤首见于《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》中“大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之”，治肺胃阴虚，气机上逆，适用于肺胃阴虚型GERC。其中“咽喉不利”正与本证咳嗽痰少难咯，咽喉烦痒、堵塞感相合。全方于大剂甘寒滋养肺胃中少佐辛燥之品，使润燥相得，燥不伤津，滋而不腻，主从有序。使肺胃阴津得复，则虚气亢阳得平，逆气降，咽喉利，痰火清，咳嗽自愈。口干甚者加沙参、麦冬、石斛、玉竹；胃脘隐痛者白芍、甘草；烦躁难眠者加百合、麦冬；小便短少加芦根、茯苓；咽部不适，加薄荷、藏青果等，应“观其脉症，知犯何逆，随证治之”。

4 内外调善，治防复发

朱佳教授尤为重视本病日常调护，其可直接影响患者病情变化与预后，应作为本病的治疗常规。主要分为腧穴按摩与日常调护。腧穴是脏腑经络之气输注于体表的特殊部位，具有沟通脏腑、联系内外、运行气血、防病保健、抗御病邪等作用。除内服中药外，外治穴位按摩也可调整脏腑功能。常取太渊、尺泽理肺助降；内关、足三里调和胃气；期门、太冲疏肝解郁；丰隆、三阴交化痰，配合睡前顺时针摩腹可加快胃肠蠕动、通降腑气，配合内服中药，舒畅全身气机。

日常调护中，控制饮食与调整生活习惯可作为GERC的重要防治手段。医生的健康宣教与患者和家属积极自我管理配合，通过改善饮食、睡眠等不良生活习惯可极大保证疗效，减少本病加重与复发。(1)饮食调护：避免可加重胃食管反流的饮食，如黏腻、肥甘、酸性、生冷、辛辣刺激等食物及浓茶、咖啡、碳酸饮品，葱、韭、蒜等发物。若有此类饮食偏嗜，可逐渐减量，而非立即停止，以免致胃纳不馨，影响食欲，再伤脾胃。改正进食过烫食饮习惯，保证饮食规律，宜少量多餐，定时定量，细嚼烂咽，不宜过饱过饥。饮食结构以高蛋白、高纤维素、低脂肪为主，合理搭配饮食，荤素结合，全面均衡，不建议单纯肉食或素食。当戒饮酒，酒秉熟谷之气，蕴脾生湿，酿生痰火。(2)调节起居：白天饭后忌立即平卧，夜间应抬高床头(上身高位，非抬高头颈)，忌床头过低。避免穿着紧束腰腹或外漏脐腹的衣物。善避风寒，外感邪气亦会加重咳嗽。不宜熬夜，忌餐后立刻入睡，因“胃不和则卧不安”，需待脾胃消化食饮过程完成后方能安睡，同时还应保持情志愉悦，避免七情过度引起气机逆乱郁结，影响脏腑功能。适量运动：注意减轻体重，减少脾胃负担，同时因“劳伤脾胃”，不可运动太过，适当运动强度，可选择太极拳、八段锦等有助于气机升降的运动。(3)用药指导：对于存在呼吸系统慢性疾病如慢阻肺、慢性支气管炎的患者，需长期服药，需注意在应用抗生素、阿司匹林等解热镇痛药与糖皮质激素等药物过程中，应预防消化系统并发症发生，可预防性给予药物护胃。上述调护措施可有效改善反流症状从而减轻咳嗽。

5 典型病案

5.1 病案1 包某，男，67岁，2021年9月13日初诊。主诉：反复咳嗽半年余。病史：患者半年前因与邻居争吵后开始反复出现刺激性干咳，气粗，情绪波动时明显，伴胃胀、嗳气吞酸，饭后明显，未经系统诊治。刻下：干咳为主，咳甚面赤汗出，气粗，咽痛，晨起口干口苦，善太息，恶热，胸膈作痒，大便偏干。舌红、苔黄，脉弦数。患者平素饮酒，约4两/d。于外院查FeNO：13 ppb，胃镜：(1)慢性浅表性胃炎；(2)反流性食管炎。予莫沙必利5 mg/d+艾司奥美拉20 mg/d，不效，遂就诊。西医诊断：(1)反流性食管炎；(2)慢性浅表性胃炎。中医诊断：咳嗽(肝胃郁热证)。治则：疏泄肝火，理气清胃，开郁散热。处方：法半夏10 g，党参10 g，制吴茱萸3 g，酒黄连10 g，黄芩10 g，龙胆草6 g，浙贝母10 g，桑白皮10 g，前胡10 g，柴胡10 g，芦根30 g，竹茹10 g，炒海螵蛸(先煎)20 g，煅瓦楞子(先煎)15 g，枳椇子10 g，木蝴蝶3 g，射干10 g，炙甘草6 g。14剂。每日1剂，水煎早晚分服。嘱保持情绪舒畅，继服抑酸及促胃肠动力药物。

9月27日二诊：仍有阵咳、反酸，但咳嗽时间稍有缩短，咽痛减轻，舌红、苔黄，脉弦数。上方加僵蚕10 g，川楝子10 g，14剂，煎服法同前。

10月11日三诊：咳嗽次数明显减少，持续时间缩短，嗳气吞酸改善，面赤汗出、气促不显，舌淡红、苔薄微黄，脉弦。上方黄连、黄芩减量至6 g，加郁金10 g，木香10 g，去龙胆草，14剂，煎服法同前。

按：本例患者平素饮酒，熟谷蕴中日久酿生湿热，因情志不遂致肝胃不和，逆气挟郁热上迫于肺而咳。胸膈作痒，嗳气吞酸，口干口苦，胃胀，善太息，脉弦属于肝胃不和之征，咳甚面赤汗出、气粗，咽痛，恶热，大便偏干，舌红，苔黄，均为郁热之征。方取半夏泻心汤合左金丸加减。方中半夏降逆除痞，党参、炙甘草补益脾胃，使中焦升降之职得复。黄连、黄芩、龙胆草泻肝火、清胃热，吴茱萸解散肝郁，助黄连降逆制酸。浙贝母、桑白皮清热止咳，兼顾肺体。柴胡疏肝解郁，前胡降肺止咳，共调肝肺气机。竹茹、芦根清热养阴、和胃降逆。加对症治疗之海螵蛸、瓦楞子加强制酸之功，枳椇子解酒积，木蝴蝶清肺解郁，射干清热利咽。二诊诸证仍见，加于僵蚕清热降逆，川楝子疏肝和胃。三诊患者肝热已减，气机得复，需注意顺肝喜条达、恶抑郁之本性，故减寒凉镇肝之黄连、黄芩，去龙胆草，加郁金、木香以强疏肝之用。经精心调治，患者咳嗽、反酸等症已明显改善，随访半年，病情平稳。

5.2 病案2 患者徐某，女，36岁。2022年1月6日就诊。主诉：反复咳嗽1年余。患者平时情绪急躁易怒，常于情绪波动时阵发性咳嗽，咳嗽气急，难以言语。运动及饭后常有反酸、食物反流等现象。2021年12月24日查胃镜示：(1)慢性非萎缩性胃炎；(2)反流性食管炎；(3)HP：阳性。已规范抗HP治疗2次，不效。刻下：咳嗽，咳痰白稀，伴上腹烧灼感，胸胁满闷，胃脘胀满，压之疼痛，四肢不温，矢气较多，无口干口苦，食欲不振，乏力，夜寐梦多易醒。舌淡红、苔薄白，脉弦。西医诊断：(1)反流性食管炎；(2)慢性非萎缩性胃炎；(3)幽门螺旋杆菌感染。中医诊断：咳嗽(肝胃气逆证)。治则：疏肝和胃，降气止逆，降肺止咳。处方：旋覆花(包煎)5 g，煅代赭石(先煎)15 g，法半夏10 g，党参10 g，桃仁 10 g，杏仁10 g，柴胡10 g，前胡10 g，当归10 g，白芍10 g，蜜远志10 g，款冬花10 g，预知子12 g，炙甘草6 g。14剂。每日1剂，加入生姜3片，水煎早晚分服。

1月24日二诊：咳嗽减轻，反酸、食物反流好转，原发不变，继续治疗。治疗1月后症状消失，后电话随访病情平稳。

按：本案患者上腹烧灼感，胸胁、脘腹胀满，压之疼痛，四肢不温，矢气较多，为肝胃不和之征，常于情绪波动时出现阵发性咳嗽，咳时气急，脉弦，为气机上逆、害肺宣降之征。方以旋覆代赭汤加减。方中旋覆花下气消痰、降逆止呕，代储石重镇降逆。半夏消痞化痰、降逆和胃，生姜祛痰降逆，款冬花降气化痰，三药合用增强降逆之功。党参、炙甘草调补中土使胃气得降，又可防代储石苦寒伤胃。柴胡、前胡善宣通气机，升降得宜。桃仁、杏仁主咳逆上气，通腑降气。肝体阴而用阳，当归、白芍养肝体、柔肝阴以调畅全身气机疏泄。远志旨在祛痰安神。现代药理研究预知子对幽门螺旋杆菌有抑制效果[8]，加预知子以疏肝理气，消痰杀虫。全方共奏运脾降逆化痰、疏肝和胃、宣降肺气之功。复诊患者症状缓解，配合健康管理方案，协助患者改善生活方式。

5.3 病案3 戴某，男，48岁。2021年5月28日初诊。主诉：反复咳嗽2年余，加重1月。患者自诉平素反复咳嗽咳痰，咽中堵塞感，睡前、晨起及饭后明显，伴轻微反酸、嗳气，神疲乏力，易汗出，1月前因气温骤降出现咳嗽加重，咳痰色白量多，伴晨起鼻塞流涕，泛吐酸水。于当地医院查血常规、肺炎支原体、胸部CT未见明显异常，未行胃镜及相关检查。刻下：咳嗽咳痰，痰多色白，咽中作阻，鼻塞，泛吐酸水，胸骨后不适，上腹部胀满，纳食一般，乏力倦怠，口中黏腻感，大便黏稠，日行3次，不成形，便后不爽。舌淡红、苔白腻，脉细弦滑。西医诊断：胃食管反流病性咳嗽。中医诊断：咳嗽(痰气交阻证)。治以：健脾和胃，燥湿化痰，调气止咳。处方：法半夏10 g，姜厚朴10 g，紫苏叶 10 g，茯苓30 g，炒苍术 10 g，炒白术10 g，党参10 g，炒薏苡仁30 g，防风10 g，生麻黄5 g，砂仁(后下)3 g，陈皮10 g，矮地茶 30 g，瓜蒌皮10 g，肉豆蔻10 g，甘草6 g。14剂。每日1剂，加入生姜3片，水煎早晚分服。

6月14日二诊：反酸好转，咳嗽减轻，痰量增多，色白，鼻塞流涕不显，舌淡，苔薄白腻，脉细弦。上方加金沸草15 g，款冬花10 g，去麻黄、防风。14剂，煎煮法同前。

6月30日三诊：反酸渐平，咳嗽渐瘥，胸腹不适不显，痰量减少，大便成形，日行1-2次，原方继进14剂，巩固药效。

按：患者长期慢性咳嗽，伴胃食管反流，因受寒加重，初诊时一派脾胃虚弱，痰湿内盛，痰气交阻之象，故见咽堵、腹满、疲乏、纳差。口中黏腻、大便稀黏，苔白腻、脉细弦滑为佐证。鼻塞流涕为表邪未去。咳嗽痰多、泛吐酸水为脾胃虚弱、痰饮水湿与痰气交阻共同作用结果。方取半夏厚朴汤加减。方中半夏燥湿化痰、降逆和胃，厚朴下气除满，苏叶芳香醒脾、宣气理肺、清泄湿浊，茯苓、苍术、白术、党参、炒薏苡仁健脾祛湿。麻黄散寒止咳，防风祛风胜湿，生姜温中化饮，共助麻黄辛散解表。砂仁、陈皮理气温中、燥湿化痰，矮地茶止咳化痰，肉豆蔻温中行气止泻。反佐甘凉之瓜蒌皮化痰润肺，防止辛燥伤阴。甘草补脾益气，调和诸药。二诊患者表证已解，诸症改善，故去相应药物。痰量增多为中焦痰饮水湿渐化，加金沸草、款冬花强化痰之效，嘱注意排痰，保持痰液排除顺畅。三诊患者咳嗽明显减轻，大便次数减少，提示治疗有效，继巩固治疗。患者后坚持在朱师门复诊，随访半年，病情保持平稳。

5.4 病案4 刘某，女，56岁，2021年10月30日初诊。主诉：咳嗽反复1年余。患者既往有反流性食管炎病史，平时嗳气、反酸烧心偶作，因饮食不洁常反复加重，未系统治疗。自服清肺枇杷露等药物咳嗽无改善。刻下：咳嗽，餐后尤甚，咳少量白黏痰，口干欲饮，嗳气连连，似有饥饿，稍食则腹部饱胀感明显，偶有上腹及胸骨后灼热感，大便近期排出困难，寐略差，多梦易醒。舌稍红、少苔、中有裂纹，脉细数。西医诊断：反流性食管炎。中医诊断：咳嗽(胃虚气逆证)。治以：清润肺胃，补虚和中，降逆止咳。处方：麦门冬20 g，南沙参10 g，炙百部10 g，法半夏6 g，竹茹10 g，枇杷叶10 g，芦根30 g，百合10 g，党参 10 g，炒白术10 g，山药15 g，茯苓 15 g，陈皮6 g，枳壳10 g，旋覆花(包煎)10 g，炙甘草6 g。14剂。每日1剂，水煎早晚分服。

11月16日二诊：仍有咳嗽，痰质转稀，易咯出，近期饮食起居控制尚可，反酸、烧心、嗳气好转，大便仍排出困难，舌淡红、苔薄、中有裂纹，脉细数。上方加桃仁10 g，杏仁10 g，炒莱菔子10 g，14剂，煎服法同前。

12月20日三诊：咳嗽次数减少，咳痰、反酸等症均有好转，大便规律，排出正常舌淡红、苔薄微腻、中有裂纹，脉细数。上方加草豆蔻6 g，冬瓜子15 g，生薏苡仁15 g，去竹茹、芦根、旋覆花、莱菔子，28剂，煎服法同前。

按：本例患者既往有明确反流性食管炎病史，口干，腹似饥而不能食，大便近期排出困难，舌中有裂纹，少苔，脉见细数为胃阴亏损之征，咳嗽，嗳气，反酸烧心，上腹及胸骨后灼热感，舌稍红均为虚气上逆、虚火上炎之征，“胃不和则卧不安”，故兼见夜寐多梦易醒，故辨证为胃虚气逆证。方取麦门冬汤加减。方中重用麦门冬、南沙参甘寒滋阴，百部炙用强以润肺止咳，竹茹、枇杷叶、芦根和胃降逆兼清虚火，百合润肺安神。党参、炒白术、山药、茯苓健运脾胃，陈皮、枳壳理气调中，合半夏降逆下气，共防大剂阴药滋阴碍脾。旋覆花降虚气止噫，炙甘草调和诸药。二诊症状改善，舌苔转为薄苔提示阴津已复，但咳嗽未减，大便排出困难，因“肺与大肠相表里”，气机上逆，腑气不通，则肺气难降，故加桃仁、杏仁止咳平喘，莱菔子降气化痰，三子共用润肠通便以泄腑气。三诊患者咳嗽、反酸等症已明显控制，去竹茹、芦根、旋覆花，换莱菔子为草豆蔻、冬瓜子、生薏苡仁防补阴药滋腻碍胃。患者病症日渐好转，后长期药物调理，病情平稳。

6 小结

朱佳教授在治疗GERC时从致病源头、发病过程、健康管理上进行治疗干预。主张首辨病位，明确病因病机，分型论治。核心病机为气机上逆，治疗大法以降逆为主，主要分4种证型辨治，灵活应用经方，搭配特色药对，内服中医与外治穴位按摩相结合，医患双方共同合作，注重患者日常调护，临证效如桴鼓，形成了中医特有的GERC“诊、治、管”一体的诊疗体系。