胃癌术前淋巴结转移评估方法研究进展

2023-04-16贺新春普彦淞王建华

新乡医学院学报 2023年2期

贺新春，普彦淞，王建华

(1.西安医学院，陕西西安 710021；2.陕西省人民医院普外二科，陕西西安 710068)

胃癌在我国一直处于高发病率、高病死率的状态，目前，其治疗手段以根治性胃癌切除术联合淋巴结清扫为主[1-2]。胃癌细胞的侵袭和转移是胃癌主要的恶性特征，也是导致患者死亡的主要原因之一。胃癌细胞主要是通过淋巴转移。胃癌术前淋巴结转移的评估决定着胃癌的分期、临床治疗方式以及淋巴结清扫范围[3]。对于早期胃癌，如无淋巴结转移可行内镜黏膜下剥离术、内镜下黏膜切除术、胃部分切除联合第1站淋巴结清扫术或在第1站淋巴结清扫的基础上对第2站淋巴结进行部分清扫术；若有淋巴结转移则行胃部分切除联合第2站淋巴结清扫术[3]；而对于远处淋巴结转移的胃癌患者，不能行手术治疗，只能选择新辅助放射治疗、化学治疗。本文就胃癌术前淋巴结转移的评估方法进行综述，以期为临床胃癌术前淋巴结转移的评估提供参考。

1 胃癌术前淋巴结转移评估常用方法

1.1 计算机体层摄影(computed tomography,CT)目前，在临床中多排螺旋CT(multi-slice spiral CT，MSCT)和多层螺旋CT(multi-detector spiral CT，MDCT)是胃癌诊断及淋巴结转移评估的主要影像学检查方法。在影像学发展之初，普通CT作为淋巴结转移评估的主要手段，具有扫描快、图像清晰等特点，但是普通CT根据淋巴结的形态、大小和增强模式评估淋巴结转移时具有局限性，对胃癌淋巴结转移评估的准确率仅有60%左右[4]。MSCT和MDCT具有更高的分辨率、更广的扫描范围及清晰的成像质量，逐渐取代普通CT检查。有研究表明，相较普通CT，螺旋CT检测胃癌淋巴结转移具有更高的灵敏度(0.903)和特异度(0.684)[5-6]。螺旋CT不仅可以明确病灶位置及大小，而且通过注射对比剂还能了解病灶周围血管情况，提高淋巴结转移的检出率。随着CT的不断升级和发展，正电子发射计算机断层显像(positron emission computed tomography，PET-CT)、MSCT增强扫描出现在临床中，PET-CT、MSCT增强扫描相较于平扫，增加了组织对比度，可清晰显示淋巴结密度、强化程度以及形状等，还可以反映周围血管、其他脏器的强化特征。有临床研究表明，MSCT增强扫描对胃癌淋巴结转移的灵敏度(0.973)及特异度(0.833)明显优于MSCT平扫[7-10]。宋玄武等[11]通过临床分析也发现，MSCT增强扫描相较于MSCT平扫敏感度和特异度更高。PET-CT在胃癌术前淋巴结转移评估方面具有较高的敏感度(0.961)和特异度(0.750)，但是PET-CT为X线与CT的结合，具有一定的辐射性，很可能会危害正常细胞，且费用昂贵，在临床中很少用于淋巴结转移的评估[12]。

1.2 磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)MRI具有多方位和多序列的成像特点，对软组织的定位有较高的分辨率，在临床中广泛应用于胃癌的术前检查。其中，磁共振扩散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)可利用水分子运动的特性实现从解剖病理学向功能学的评估转变，表面扩散系数值源自于2个扩散加权序列，用于评估组织中水分子的流动性，可定量分析不同组织水分子扩散情况。恶性淋巴结细胞间质成分与细胞密度增加导致细胞内间隙减小，限制了水分子的运动，引起表面扩散系数值小于正常淋巴细胞，因此，应用表面扩散系数值来鉴别良恶性淋巴结更具有优势，DWI结合平扫或增强扫描可帮助临床评估胃癌患者是否有淋巴结转移。有相关研究显示，DWI诊断胃癌淋巴结转移具有较高的敏感度(0.829)和特异度(0.711)[13-15]。磁共振类PET-CT也叫做磁共振背景抑制全身弥散成像，其结合了MRI和DWI的优势，不仅能清楚地显示全身淋巴结，而且对肿瘤的检测也有一定的临床价值[16]。

1.3 超声内镜检查(endoscopic ultrasonography,EUS)在胃癌的术前检查当中，EUS结合了超声与内镜双重优势，具有高频探头，能够直接接触原发病灶，可用于评估胃癌的浸润及淋巴结转移[17-18]。有研究发现，EUS在对胃癌的局部浸润程度评估方面优于CT，在淋巴结转移评估方面的敏感度(0.833)和特异度(0.867)也较为理想，但炎细胞浸润、水肿及纤维化会影响其判断，且对较远处的淋巴结转移无法评估[19]。此外，EUS对操作者的技术要求较高，目前在临床中难以广泛应用。

1.4 肿瘤标志物血清肿瘤标志物检测一般应用于胃癌术前的诊断，具有操作简便、可重复性高等优点，近些年也用于评估胃癌术前淋巴结转移。血清肿瘤标志物由肿瘤细胞合成、释放，或是由机体在肿瘤细胞的作用下产生的能够反映肿瘤存在的活性物质，其含量在肿瘤患者体内通常高于健康人。一项临床研究使用了临床常用的4种胃癌血清肿瘤标志物糖链抗原724、糖链抗原 199、糖链抗原242、癌胚抗原对胃癌淋巴结转移进行评估，结果发现，由于以上4种胃癌肿瘤标志物是非特异性抗原，仅糖链抗原724评估胃癌术前淋巴结转移的敏感度(0.833)与特异度(0.867)较好；然而，这4种胃癌肿瘤标志物联合检测的特异度为0.698，敏感度为0.963[20]。FENG等[21]采用糖链抗原199、糖链抗原、癌胚抗原、甲胎蛋白对胃癌术前淋巴结转移进行评估研究，结果发现，这4种胃癌肿瘤标志物单独或联合检测的阳性率均较低，可能由于这4种肿瘤标志物也广泛表达于其他肿瘤。因此，建议肿瘤标志物仅可作为胃癌术前淋巴结转移评估的辅助手段。

总之，传统胃癌术前淋巴结转移评估方法各有优缺点，MSCT增强平扫为有创检查，PET-CT价格昂贵，EUS受水肿组织干扰其准确性且操作较复杂。糖链抗原724、糖链抗原 199、糖链抗原242、癌胚抗原这4种胃癌肿瘤标志物联合检测的敏感度较高，此方法操作简便、无创、可重复性高。MSCT增强扫描的敏感度较高，能够清楚显示淋巴结密度、形状及强化状态，评估胃癌术前淋巴结转移的效能最好。综上所述，临床中可使用MSCT增强平扫来评估胃癌术前淋巴结转移，其他手段作为辅助。

2 新兴胃癌术前淋巴结转移评估方法

2.1 CT测量碘浓度利用组织内的碘摄取和分布可预测胃癌术前淋巴结转移情况。有研究显示，采用双能CT对胃癌患者进行碘浓度检测不仅对肿瘤体积预测有较高的敏感度，而且对淋巴结转移有较高的敏感度(0.889)和特异度(0.872)[22-23]。游佳等[24]研究发现，采用能谱CT检测瘤体碘含量预测胃腺癌术前淋巴结转移的敏感度(0.933)和特异度(0.837)较高。但采用双能CT检测胃癌患者碘浓度预测胃癌术前淋巴结转移的研究仅限于胃腺癌，对于其他类型胃癌有待进一步研究。除在胃癌方面，双能CT对于头颈部、纵隔淋巴结评估也具有较高的临床价值[25-28]。由此可见，采用双能CT检测肿瘤碘浓度摄取情况在胃癌淋巴结转移评估方面具有良好的预测价值，虽然还有一定局限性，但研究价值较高，有待进一步扩展研究。

2.2 分子标志物采用分子标志物评估胃癌术前淋巴结转移具有简便、无创的特点。闵丛丛等[29]研究发现，采用分子标志物巨噬细胞加帽蛋白G、同源盒基因转录因子1、酪氨酸激酶受体B联合检测预测胃癌术前淋巴结转移的特异度和准确度较高。马波等[30]研究发现，基质相互作用分子1(stromal interaction molecule 1,STIM1)可在一定程度上反映淋巴结转移范围，与无淋巴结转移胃癌者比较，STIM1在有淋巴结转移胃癌患者中高表达比例较高。谢贞兰等[31]研究显示，上皮间质转化相关蛋白、转化生长因子-β1表达水平升高会增加淋巴结转移风险，上皮间质转化相关蛋白、转化生长因子-β1预测淋巴结转移的受试者操作特征曲线下面积均>0.800，为胃癌术前淋巴结转移评估提供了新思路。以上几种分子标志物对于胃癌的术前淋巴结转移评估有一定的参考价值，但尚需多因素、多中心、大样本研究进行验证。

2.3 肿瘤特征模型继影像学与分子标志物之后，有学者利用肿瘤特征来构建模型评估淋巴结转移[32]。TRAN等[33]通过肿瘤分化程度、浸润深度、淋巴血管浸润、肿瘤直径>2 cm等淋巴结转移相关危险因素进行多因素分析构建预测模型，结果显示，模型曲线下面积为0.79，但该模型中部分数据缺乏标准化测量，如黏膜下浸润程度，并且未进行外部验证，评分可能不准确，但是对胃癌术前淋巴结转移的评估与后续治疗有一定的参考意义。

随着医疗技术的发展，出现了许多简便、无创评估胃癌术前淋巴结转移的方法，其中通过双能CT检测胃癌患者瘤体实际摄取碘浓度情况，可捕捉肿瘤内部成分的改变，对评估胃癌术前淋巴结转移有较高的敏感度与特异度，但目前相关研究较少，尚未得到临床认可。分子标志物检测与肿瘤特征预测模型具有无创、简便的特点，但缺少多因素、多中心、大样本相关研究。