2020 版CEAP 分类标准在慢性静脉疾病中的临床指导意义

2023-04-16蒋劲松陈磊

浙江医学 2023年5期

蒋劲松陈磊

慢性静脉疾病（chronic venous diseases，CVD）的临床表现存在较大的个体差异，标准化临床分级体系的建立意义重大，不仅有助于临床对该疾病的认识，而且有助于同行之间的分享交流。CVD 的Clinical-Etiology-Anatomy-Pathophysiology（CEAP）分类标准自颁布以来历经2 次修订，2020 年进行了最近一次更新，距上次更新有16 年之久[1-2]。然而，随着对该疾病病理生理学及临床表现的深入认识，临床医生及研究人员难免会对CVD 的旧版CEAP 分类标准产生误解。此次2020 版CEAP 分类标准的更新聚焦在CVD 的诊治标准上，分别从临床分级（clinical，C）、病因学（etiology，E）、解剖学（anatomy，A）以及病理生理学（pathophysiology，P）进行了全面的阐述，同时也对存在争议的问题进行了表述，对开展临床工作有重要的指导意义。

自2004 年修订以来，CVD 的CEAP 分类标准得到了更为广泛的应用，但旧版标准在某些方面仍存在局限性。首先，CEAP 分类标准无法定量分析CVD 的变化情况，使得不少临床医生在围术期及术后随访过程中对CEAP 分类标准的可靠性产生了疑惑，继而出现了种类繁多的CVD 临床严重程度评价标准以及疗效评价指标，例如：静脉临床严重程度评分（venous clinical severity score，VCSS）、累及静脉节段评分（venous segmental disease score，VSDS）和阿伯丁曲张静脉量表（Aberdeen varicose vein questionnaire，AVVQ）等[3]。这些评分表无一例外能够系统地反映CVD 的严重程度及治疗过程中病情的变化情况，进而客观地评价不同治疗方法的疗效，一定程度上弥补了CEAP 分类标准在这方面的空缺。其实，CEAP 分类标准自诞生之日起就是一种描述性分类工具，并非疾病严重程度或疗效差异的定量评价体系。CEAP 分类标准作为描述性分类工具，最重要的作用是能够对CVD 患者在病程中的某个时间点的病情准确地评估。为了保持该标准的再现性，即不同医师在评估同一患者时得出同一分级结果，此次修订过程中，将再现性及其他重要因素纳入了首要的循证学分析。笔者就2020 版CEAP 分类标准在CVD 中的临床指导意义作一分享。

1 临床分级（C）的探讨

自2004 年修订以来，临床分级（C）是CEAP 分类标准中被最为广泛应用的，本次修订中其基本定义予以保留，但指出了其在临床应用中的不足，以及相应的改进。以往，在评估患肢的过程中需要列出最高级别临床分级（C），而目前则需要针对每一级别的症状进行下标标注，以明确该患肢的全部临床表现。

C0 临床分级是罹患静脉曲张患者最轻的级别，包括了有症状与无症状患者。其中，有症状患者按照有无病理学发现，即有无反流或阻塞又分两个亚组。但在新版CEAP 分类中不再细分，因为结合病因学（E）、解剖学（A）以及病理生理学（P）已能够完整地定义各个亚组的情况，此时不必再行细分导致分类标准复杂化。这类患者在充分评估后，排除其他器质性病变，治疗方案也就有据可循了。

尽管不同患者在自然病程及治疗历史上存在差异，C2 临床分级仍涵盖了多种病因所致的大隐静脉曲张、隐静脉属支曲张以及非隐静脉来源的静脉曲张。单一使用临床分级（C）来评估病情往往存在局限，多数时候需要结合病因学（E）、解剖学（A）以及病理生理学（P）来评估。虽然CEAP 分类并未纳入血管直径这一重要参数[4-5]，但笔者认为随着腔内技术的开展，各种闭合器都具有其独特的使用范围，对大隐静脉主干或者穿通支进行直径的测量无疑能够增加评估的准确性，进而会影响治疗方案的选择。在一些复发性的静脉曲张（C2）或静脉性溃疡（C6）患者，其复发的病因可能不尽相同，其后续治疗的方案也就存在差异，无论是真实复发还是残余静脉，甚至治疗后静脉曲张进展[6-7]，在术前评估中与其进行子类细分，不如采用小标标注的方式更加直观，即以C2r 或C6r 表示。

C3 临床分级涵盖的范围过于广泛，且无法识别引起水肿的原因，也无法量化水肿的程度，区分水肿的性质。例如，暂时性脚踝水肿与永久性水肿、双侧下肢水肿与单侧下肢水肿，以及患肢水肿的质地差异[8]，均可能存在不同的病理生理学和自然病史，对此进行准确的评估，加以区分对治疗有积极影响。

以往足靴区的环状静脉扩张不被认为是CVD 的进展表现，按照旧版CEAP 分类标准很有可能将其纳入C1 组别，但已有许多研究表明这一出现在足踝区域呈扇形分布的扩张静脉很可能是CVD 由简单到复杂的早期标志，同时也预示更高级别的C 临床分级[4，9-10]。此外，虽然特异度不高（0.52），但出现在该区域的蓝色毛细血管扩张也被认为对静脉曲张的进展（C4～C6）有较高的灵敏度（0.91）[11]。环状静脉扩张的意义更多的是对皮肤溃疡或者C4 临床分级患者出现皮肤病变的预警[12]，并列的危险因素还有较高的BMI和腘静脉反流[13]，此时少数患者可能尚无明显的症状主诉，但医学干预已经势在必行了。为了日后更好地开展环状静脉扩张与CVD 进展的研究，本次修订将其列入C4c 组别，同时将色素沉着或湿疹由C4a 改为C4b，将脂化硬皮症或萎缩性白斑由C4b 改为C4c。尽管C 临床分级的排序看似由轻到重，但CEAP 分类标准作为描述性工具，不应作为疾病严重程度的依据，采用VCSS 更为合适。

2 病因学（E）的探讨

CVD的病因分析对治疗方案的选择、疾病的预后均有重要的意义，2004版CEAP分类标准将其病因分为先天性（congenital，Ec）、原发性（primary，Ep）和继发性（secondary，Es），此次修订完善了各个亚组的分类信息。

静脉功能不全最常见的病因分类是原发性，但一直以来对其描述不够准确清晰，自1996 初版CEAP 分类将其定义为非先天性且无可辨别其他病因，即为原发性病因。在2004 版中增加了En 亚组作为不确定原因性，补充非静脉类病因的分组。目前，临床认为原发性病因是静脉瓣膜和（或）静脉壁的退行性改变继发瓣膜和（或）静脉壁的薄弱和扩张，进而引起病理性反流，这一过程需要影像学证据加以佐证，且能够同时排除静脉壁损伤或增厚等血栓形成后综合征的表现。

在2004 版中继发性病因学分类分为两个子类，分别为静脉类与非静脉类病因，两者均可以引发类似的静脉临床症状与体征。随着对继发性病因认识的深入，治疗方案的决策也截然不同。静脉类病因包含了能够引起静脉壁和（或）静脉瓣损伤的绝大部分病变，如深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）、外伤性动静脉瘘、原发性静脉肉瘤以及其他引起静脉腔内改变的病变。非静脉类病因主要是能够引起静脉血流动力学变化的各种局部或全身因素，常见的包括各种情况引起的静脉高压、外在压迫引起的管腔狭窄或阻塞以及系统疾病所致的肌泵功能障碍[14]。在真实世界中，往往上述病因并非孤立地存在，原发性与继发性病因可以并存，当这种情况发生，病因学分类E 的下标可以采用复合形式。例如，原发性下肢静脉曲张可与下肢深静脉血栓形成并存，此时标注为Epsi。如果患者存在非血栓性髂静脉压迫，病因可能纯粹是外源性压迫，但长期压迫将引发静脉腔内狭窄闭塞，此时应标注为Esie。

先天性病因在本次修订中对其定义进行了扩充解释，先天性异常情况包括了出生时即存在的病症，但不局限于静脉发育不全、静脉畸形和动静脉畸形等能够引起静脉症状和体征的疾病。这些情况可能在出生时即表现出来，也可能以后逐渐呈现出来。

En 病因分组在2004 版CEAP 分类标准中的定义与原发性病因的亚组存在部分重叠，即一些原发或自发病因。准确的解释应为在排除了其他静脉类病因（Ep、Esi 或Ese、Ec）的基础上，患者出现典型的CVD 相关的症状与体征，即是排除性病因分类。

3 解剖学（A）的探讨

CVD 的病变区域按照解剖学分为浅表静脉（As）、深静脉（AD）和穿通支静脉（Ap），单个或多个解剖部位可以同时发病。由于各个静脉节段分别由数字编码组成，在临床实际应用中往往存在记忆困难、彼此缺乏系统逻辑关联，所以此次修订使用解剖学术语的标准缩写替代数字编码[15]。为了保持与旧版CEAP 分类标准的兼容性，新版的缩写与旧版的数字编码通过电子方式彼此链接，虽然看似复杂，但对同行交流以及临床研究均有十分大的益处，更准确的解剖定位能够对研究该疾病的诊断治疗提供更有利的临床证据。

4 病理生理学（P）的探讨

病理生理学（P）仍然沿用了2004 版CEAP 分类标准，但其表述形式由基础方式新增了进阶方式。基础表述方式将静脉疾病的病理生理学过程分为：r（反流），o（阻塞），r、o（反流和阻塞）。随着解剖学（A）在在标准方式上的改进，进阶方式的表述摒弃了先前的数字下标，病理生理学（P）亦将采用更明晰的表述形式。本次修订沿用了Pn 的定义，即未发现静脉病理生理学异常，但仍存在CVD 的临床表现。静脉系统的血流动力学改变引起了皮肤病变甚至是皮肤溃疡的形成。

5 2020 版CEAP 分类标准一些尚未解决的问题

在本次修订过程中，专家组提出过诸多修改意见，由于缺乏相关研究证据，一些建议未被采纳。

盆腔静脉由于其特殊的解剖部位，其病变往往会引起类似的临床表现，同时疾病的命名又相对复杂，如胡桃夹综合征、盆腔淤血综合征以及May-Thurner综合征等，不利于盆腔疾病诊治的发展。由于当时已有独立的多学科工作组正在开发相关的分类标准[16]，此次修订专家组明确指出了不采用CEAP 分类标准对盆腔静脉疾病进行分类。 2021 年美国静脉与淋巴学会发表了SVP 分类标准[17]，即将盆腔静脉疾病从症状分类（S）、静脉曲张部位分类（V）及病理生理学分类（P）这3 个维度进行评估。当静脉疾病同时影响盆腔和下肢时，盆腔静脉疾病SVP 分类标准能够与CEAP分类标准相匹配。

显而易见，当前的C3 临床分级的定义不够精确，在临床应用中容易引起分级标准的把握存在差异。此次修订仍未对其进行细分，水肿相关情况均未纳入标准，如水肿严重程度的分级、水肿的质地、水肿的持续时间，以及合并其他原因引起的淋巴水肿。

同样未纳入本次修订的还有CVD 的急性并发症，如浅静脉炎、出血和蜂窝织炎。尽管这些并发症容易复发，且能够影响患者的临床病程，但CEAP 分类标准仍未对其进行单独分类。此外，罹患动静脉疾病的患者，尤其是同时合并下肢静脉性溃疡时，其自然病程与单纯静脉疾病患者是不同的。同样地，目前临床无法使用CEAP 分类标准对这种合并动静脉疾病的溃疡与单纯的静脉性溃疡区分开来。

2020 版CEAP 分类标准中增加了环状静脉扩张，为了能够准确地辨识环状静脉扩张，此次修订版中给出了典型图例并详细注解。进展期CVD、溃疡和环状静脉扩张之间存在相关性，但仅与环状静脉扩张的4个特征中的2 个有关，即蓝色毛细血管扩张和淤斑[11]。在该区域出现的其他类型的毛细血管扩张和网状静脉与CVD 的进展不存在相关性。

CVD 患者既往的治疗经过等病史也未被纳入2020 版CEAP 分类标准，其他一些重要情况，如静脉支架或滤器植入，在标准中也没有得到体现。同样，临床也无法采用目前的分类标准来区别复发性已愈溃疡和单次溃疡事件。溃疡的反复发作势必会伴随其他的皮肤病变，或者存在更加复杂的合并病症，需要临床医生予以重视。

在治疗方面，下肢静脉的不同节段在治疗过程中伴随的获益与风险是截然不同的，如小腿上1/3和下1/3的大隐静脉，以及小腿上半部和下半部的小隐静脉。然而，新修订版无法区分这些节段。此外，小隐静脉在大腿延伸的解剖节段，即隐间静脉，也未纳入标准。C1 分级也并未对毛细血管扩张或网状静脉进行细分，针对同样被纳入C1 分级的患者，临床无法辨别毛细血管扩张或网状静脉是单独存在还是合并存在，同样也无法辨别患者有无临床症状。同样地，在有相似症状的C0 级患者中，临床也无法辨别两者是否存在影像学异常的差异，即影像学存在反流或阻塞的C0 级患者将与无影像学异常的患者纳入同一个类别。如何对伴有静脉跛行的患者进行分类，目前的标准仍留有空白，对静脉相关症状的描述也仅仅与C2相关，势必过于笼统。在病因学方面，如何对常见的无症状的病变进行分类也缺乏明确性。新版CEAP 标准定义非静脉类（Ese）病因为未发现静脉壁或静脉瓣膜损伤，但临床症状可归因于一些局部或全身性疾病。所以，目前尚不清楚Ese可否适用于外源性静脉病变且没有症状的肢体，例如由毗邻动脉压迫引起的无症状性髂静脉阻塞。

最后，专家组并没有提供如何正确表述2020 版CEAP 分类标准的高级和基本形式的示例。具体来说，各个静脉节段的下标和病理生理学缩写以什么顺序和以什么间隔连接成最终的分类。