婴幼儿毛细支气管炎的临床治疗进展

张 旭

长春中医药大学，吉林长春 130000

毛细支气管炎是一种急性下呼吸道感染性疾病，是6个月以下婴儿住院的主要原因，冬季是其流行的高峰季节[1]。毛细支气管炎的临床特征包括咳嗽、鼻漏、爆裂声、喘息、发烧和低氧血症，严重者可有呼吸窘迫、呼吸暂停或低氧血症等症状[2]。有研究表明，50%～80%的病例与呼吸道合胞病毒有关，30%～40%的病例与其他病毒有关，包括腺病毒、冠状病毒、副流感、流感和鼻病毒[1]。目前尚无针对毛细支气管炎治疗的有效药物，临床上主要以吸氧、应用支气管扩张剂、糖皮质激素、抗病毒药物等对症支持治疗，当发现细菌感染应给予适当的抗生素治疗[3]。毛细支气管肺炎患儿预后良好，是一种发病率较高但病死率较低的疾病[4]，但62%的患儿会再次出现喘息症状，45%的患儿可发展成哮喘[5]。故本研究针对婴幼儿毛细支气管炎的治疗进行综述，探讨更加安全、高效的治疗方案。

1 对症治疗

1.1 吸氧

吸氧是治疗毛细支气管炎的重要措施之一。吸氧可以保持气道通畅，清除气道分泌物，提供充足的氧气，同时减少呼吸做功，改善症状。毛细支气管炎的早期呼吸支持治疗包括经鼻持续气道正压（nasal continuous positive airway pressure，nC-PAP）及经鼻高流量氧疗（high-flow nasal cannula therapy，HFNC）。邹宏鹏等[6]对两者疗效进行比较，发现两者在安全性、住院时间长短、氧疗时间、第24小时呼吸下降频率上并无差异。同时沈玉才等[7]研究也证实，这两种治疗方法均可改善呼吸窘迫、二氧化碳分压及氧合症状，但使用HFNC的患儿发生腹胀概率及气管插管率均低于nC-PAP，且能耐受经口喂养，具有良好的舒适度。

1.2 平喘

1.2.1 支气管扩张剂 ①沙丁胺醇是一种β2-肾上腺素受体激动剂，当β2-肾上腺素受体被激活，肥大细胞等致敏细胞释放过敏介质受到抑制，从而扩张支气管，减轻呼吸道充血和水肿。Song等[8]研究表明，沙丁胺醇联合布地奈德治疗，可以有效降低毛细血管炎患儿机体炎症反应，促进病情恢复；②肾上腺素可以激活α、β受体，当激活β2受体时，有舒张支气管，抑制组胺及其他过敏性物质释放的作用。张栩[9]研究证明，肾上腺素联合布地奈德雾化吸入的患者恢复时间可缩短，临床症状也快速改善。何建军[10]研究指出，应用肾上腺素后，患者的喘憋缓解程度高达100%，住院天数明显缩短。因此，使用肾上腺素能获得满意的临床效果，且用药相对安全；③异丙托溴铵是一种抗胆碱能受体作用的药物，当M胆碱受体被抑制时，可以舒张气道平滑肌，同时缓解气道阻塞症状，增加通气量[11]。杨波[12]研究表明，使用异丙托溴铵联合布地奈德治疗后，临床症状及体征可以迅速改善，患儿住院时间也缩短了，且无副作用，安全性较高。

1.2.2 雾化吸入高渗盐水 根据我国2014年制定的《毛细支气管炎诊断、治疗与预防的专家共识》[3]，住院患儿在监测下，可试用3%高渗盐水雾化吸入。其作用机制可能包括：①由于其高渗性，可以改变气道的渗透压，减轻水肿，改善管腔狭窄；②抑制促炎因子和酶的释放，减少炎症反应；③增加呼吸道排出分泌物的能力[13]。翟景梅[14]研究中，对比了3%、5%、6%、7%浓度的高渗盐水雾化治疗的效果，发现这4种浓度均能减轻患儿毛细支气管炎的临床症状，但3%的浓度安全性更高。各国指南[15]在是否使用高渗盐水雾化上存在差异，还仍需要大量数据来证明其安全性及高效性。

1.2.3 糖皮质激素 张倩等[16]研究分析显示，应用糖皮质激素后，患儿的喘憋缓解时间及肺部哮鸣音消失时间均有效缩短。陈运旺等[17]也证实糖皮质激素具有抑制机体炎症因子释放，降低气道高反应的作用。同时，吸入糖皮质激素可以激活β2受体，使支气管舒张，改善呼吸困难的症状，但Fernandes等[18]认为目前的证据不支持全身应用糖皮质激素。未来的研究应进一步评估其疗效、危害和适用性。

1.2.4 硫酸镁 动物研究表明[19]，硫酸镁可通过阻断钙通道，防止钙内流，使支气管平滑肌松弛，从而扩张支气管，同时还可减少神经末梢的乙酰胆碱积聚，进一步防止支气管收缩。陈婷婷等[20]研究表明，加用硫酸镁后，患儿可迅速、有效地改善气促、咳喘等临床症状，治疗效果好。罗明钦[21]也证明了硫酸镁在一定程度上，可以缓解患儿喘咳，改善肺功能。硫酸镁可能是一种安全、广泛可用且成本低的治疗方法，能缓解毛细支气管炎儿童的气道阻塞。

1.2.5 白三烯受体拮抗剂 白三烯受体拮抗剂是一类新型非激素类抗哮喘药，最常见的有扎鲁司特、孟鲁司特、普仑司特等。它可以降低血清白介素（interleukin，IL）-4、IL-5、IL-13和总免疫球蛋白E（immunoglobulin E，IgE）的水平。抑制嗜酸粒细胞分化、聚集和促进其凋亡；降低呼吸道高反应性；降低毛细血管通透性和减少腺体黏液分泌，抑制呼吸道重塑。徐迎春等[22]研究证实，应用白三烯受体拮抗剂可以改善患儿外周血T淋巴细胞减少和失衡状态，促进患儿康复。

1.3 止咳化痰

氨溴索是溴己新的活性代谢产物，是一种广泛使用的黏液活性剂。它用于促进气道黏液的清除，降低黏液黏度、刺激气道表面活性物质分泌、抗炎和镇痛，亲和力较高，在病变位置可提升药物浓度，继而改善临床症状，总有效率得到提升。付婷婷[23]研究表明，毛细支气管炎患儿在应用氨溴索治疗后，咳嗽及肺部湿啰音得到有效缓解，不良反应较少。

2 抗感染治疗

2.1 抗病毒治疗

2.1.1 利巴韦林 利巴韦林为广谱抗病毒药物，可通过抑制病毒脱氧核糖核酸（deoxyribonucleic acid，DNA）或核糖核酸（ribonucleic acid，RNA）的合成，来减少病毒的产生。谢蒙等[24]研究发现，利巴韦林不仅可以抑制呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus，RSV）的复制，同时可以激活蛋白激酶B（Akt）/核转录因子-κB（NF-κB）信号通路、上调B细胞淋巴瘤-2蛋白（B cell lymphoma 2，Bcl-2）、下调B淋巴细胞瘤-2相关X蛋白（B-cell lymphoma-2 associated X protein，Bax）蛋白表达，从而抑制细胞早期凋亡。但我国制定的《毛细支气管炎诊断、治疗与预防的专家共识（2014年版）》[3]中不推荐使用利巴韦林。认为利巴韦林不仅无法改善临床症状，而且有潜在的健康风险，大剂量长期使用可引起皮疹、腹泻、白细胞减少、贫血、血清转氨酶和胆红素升高等症状。

2.1.2 重组人干扰素α1b 重组人干扰素α1b是广谱抗病毒药物。通过抑制病毒复制、感染，增强吞噬功能，清除被病毒感染的细胞，最终提高机体免疫力。张广凤等[25]研究证实，应用重组人干扰素α1b后，C反应蛋白（C-reactive protein ，CRP）、肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor-α，TNF-α)、IL-6水平均下降，有效改善机体炎症反应。廖醒等[26]在利巴韦林与干扰素对比试验中也证实，干扰素在改善患儿临床症状及体征上，优于利巴韦林，且安全性较高，是治疗毛细支气管炎的一种较好疗法。

2.1.3 其他 中药在治疗及改善毛细支气管炎临床症状上有着特殊的作用，且治疗效果显著。史曼曼等[27]报道小儿麻甘颗粒、小儿肺热咳喘口服液、热毒宁注射液、喜炎平注射液等中成药，均疗效显著。此外，临床也广泛应用中成药穴位敷贴、穴位按摩、推拿、针灸等，均能有效缓解小儿咳嗽、喘憋等症状，促进病情好转，疗效显著。

2.2 抗细菌治疗

《毛细支气管炎诊断、治疗与预防专家共识（2014年版）》[3]指出仅在不排除细菌感染时可选用合适抗菌药物。Spurling等[28]指出，除非继发性细菌性肺炎或呼吸衰竭等并发症，否则不建议使用抗生素治疗毛细支气管炎。然而，在未明确细菌感染的情况下，它们的使用率为34%～99%。进一步研究也发现，应用抗生素与否，其大多数症状指标无差异。

3 免疫疗法

3.1 人免疫球蛋白

婴幼儿具有免疫力低下，呼吸道发育不成熟等特点，容易反复感染呼吸道病毒。静脉注射人免疫球蛋白后，体液免疫可以增强[29]。井云娇[30]研究证明给予静脉注射人免疫球蛋白后，咳嗽、喘憋、哮鸣音等临床症状均得到改善，复发率明显降低，表明应用人免疫球蛋白效果显著。

3.2 维生素D

国内外越来越多的研究证明，维生素D不仅在人体骨骼钙磷代谢中扮演重要的角色，其在人体免疫系统中的作用也不可忽视。谢祥红等[31]研究表明，患儿血清25-羟维生素D3（25-hydroxyvitamin D3，25（OH）D3）与患儿病情严重程度呈负相关。刘守娟[32]也证实，毛细支气管炎患儿体液免疫功能会下降，在给予维生素D治疗后，IgA、IgG较前明显提高。因此，建议毛细支气管炎患儿补充维生素D，降低疾病的严重程度。

4 小结

毛细支气管炎是全世界婴幼儿较为严重且普遍的健康负担之一。据估计，全球约有3400万5岁以下儿童感染过呼吸道合胞病毒，每年有340万人入院，约199 000人病死，发展中国家更为严重。在美国等发达国家，毛细支气管炎也是住院的最常见原因之一[32]。针对引起毛细支气管炎的常见病毒RSV的疫苗也在开发研究中。治疗上，多提倡以对症支持性治疗及预防治疗为主，如注意手卫生、避免暴露烟雾环境等。近年来，临床有联合使用药物雾化吸入的趋势，如布地奈德联合氨溴索、布地奈德联合沙丁胺醇等，临床效果均显著。未来仍需要更广泛、更安全、也更深入的研究，以取得更实际的治疗效果，为毛细支气管炎的治疗提供理论依据。