袁爱红治疗胆囊切除术后综合征临证经验*

杨钰凇，袁爱红，解鸿宇，张乐乐，阚文静

1 安徽中医药大学 安徽合肥 230038

2 安徽省中医院 安徽合肥 230000

胆囊切除术后综合征（PCS）的主要表现为[1]胆囊切除术后原有症状持续存在，或一段时间后出现反复发作的上腹或右上腹胀痛、隐痛，可伴有反酸、嗳气、恶心呕吐、大便不调等胃肠道功能紊乱症状。该病症状与胃痛、腹痛、胁痛等疾病症状相似，又因患者有胆囊切除病史，故非肝胆外科医师在缺乏相关检查时，极易误诊，且西医治疗上多以对症治疗为主，缺乏针对性。中医对本病洞见症结，针灸的疗效更是立竿见影，近年来研究[2-3]可证实中医对本病有着独到的优势。

袁爱红现任安徽中医药大学第一附属医院针灸康复二科主任，主任医师，针灸学博士、博士研究生导师，第5批全国名老中医（杨骏）学术经验继承人。从事针灸临床20余年，擅长针灸中药结合治疗肥胖、糖尿病神经病变、甲亢眼病、月经不调、多囊卵巢综合征、荨麻疹、痤疮、面瘫、颈肩腰腿痛、中风等常见病，对多种疑难病症有独到见解并获良好疗效，在治疗PCS方面亦有独特经验。笔者有幸跟师学习，现将其经验总结如下。

病因病机认识

本病在中医学上无相关病名与之对应，结合其临床表现可归属于“腹痛”范畴。有研究认为[4]该病多因湿热蕴结于肝胆，肝失疏泄，脾胃失于运化所致；亦有探究PCS证候规律的研究发现[5]，该病主要有 6 个证型：肝气郁结、肝胆湿热、脾胃虚弱、寒凝阳衰、胆扰心神和气滞血瘀。袁师认为该病病位在“胆”，与“肝、脾胃”密切相关，病理因素为“寒、热、湿、瘀”。肝胆病寒热错杂之象在临床上亦多见，故多数患者虽为肝胆湿热，临床诊疗时不可忽视寒湿致病的可能。

袁师认为，胆腑是功能性的概念，并不局限于其解剖结构，《灵枢·本输》载：“胆者中精之腑”，《脉经》曰：“肝之余气泄于胆，聚而成精”。它既有贮存和浓缩胆汁之功能，亦可助肝调畅气机。胆囊切除必然使其气机紊乱，影响气机升降。《素问·奇病论》云：“夫肝者，中之将也，取决于胆”，由此可知胆可影响肝之疏泄功能。肝胆属木，木旺而乘土，肝气横逆犯于脾胃，脾胃运化功能失司，水湿困于中焦，亦可加重气机紊乱。

现代研究认为[6]，PCS的病因主要为胆系内和胆系外这两种，胆系内病因有以下几种[7]：①胆囊切除后残留病变，继发梗阻或炎症；②胆石再发；③残留胆囊管过长继发炎症；④继发肿瘤。胆系外原因可能为胆外疾病、胃动力异常、肠道微生物代谢异常和精神因素，但仍需进一步研究[8-10]。相关影像学检查[11]包括腹部超声、腹部CT、消化道钡餐造影、内镜检查、内镜逆行性胰胆管造影、磁共振胰胆管造影等，上述辅助检查各有优劣，临床上选择需结合患者自身情况。

现代医学研究发现，胆囊切除后的患者出现临床症状的病理变化可能是Oddi括约肌基础压力增高，收缩增强，致胆总管代偿性扩张，而治疗多予以解痉止痛等对症处理[12]，故症状多反复发作，会给患者带来痛苦及经济损失，而对于胆腑认识的不足可能是造成这一现象的原因。

诊疗思路

1 中西结合明确诊断

参照《消化疾病诊疗指南》[13]，PCS诊断标准为：①胆囊切除术后；②术后出现右胁胀闷疼痛或上腹部不适，厌食、肠鸣腹泻、恶心等症状；③排除合并胰腺炎、消化道溃疡、肝炎、肿瘤等；④术后影像学检查未见胆管结石。胆囊切除术后患者再次出现右上腹疼痛时，多治以肝、胃，PCS这一诊断会因其既往胆囊切除史而被忽略，因而难以诊断。本病的诊断需与消化道溃疡、肝炎、肝脏占位等疾病相鉴别，后三者虽有可能出现右胁部、右上腹疼痛，并伴有恶心呕吐、反酸嗳气、肠鸣腹泻等消化道相关症状，但通过消化道内镜、腹部CT、肝胆胰脾彩超等检查可明确诊断，因而完善相关检查，在影像学检查的基础上可排除消化道溃疡等其他可能导致的胆区疼痛疾病，以资鉴别。

袁师临证注重“辨证论治，舌脉互参，辅以腧穴按诊”。诊查舌脉，可得机体正邪之盛衰，气血精液运行是否调畅，明了阴阳之变化，能探究疾病根源。肝气郁结者可见舌苔薄白，脉弦；肝胆湿热者可见舌红苔黄腻，脉弦滑数；血瘀者可见舌质紫黯，脉沉涩；寒湿者可见舌暗苔白腻，脉弦。袁师阅读经典，结合其二十年临床经验，积极运用腧穴诊断，依据针灸理论，腧穴可反应相关脏腑功能，具有反应病症、协助诊断的作用，肝胆病患者多阳陵泉及胆囊穴压痛，针刺阳陵泉及胆囊穴以通利胆气而症状改善，亦可佐证患者疼痛因肝胆而起。肝胆病所遇的寒热不明或寒热错杂等情况，亦可以方测证，以针测证，通过治疗后机体反应明确诊断。中西结合的诊断方式可极大减少漏诊、误诊等情况，减少患者痛苦及经济损失。

2 针药结合共奏其效

袁师诊疗思路以“从肝治胆，通利胆气，补益脾胃”为原则。手术金刃伤木，亦消耗气血，损伤经络，致肝胆气机不畅，肝失疏泄，肝经气血运行不畅，久而伤及脾胃，升降失常，痰湿内生，继而加重气机的阻滞。胆囊切除必然使其气机紊乱，影响气机升降。胆之枢机不利，肝主疏泄功能异常，气血精液必然受到影响，气机阻滞，血行不畅而引发疼痛，因而从肝论治可为治疗PCS的要点。“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，PCS的治疗需治以脾胃，一为健脾益气，振奋胃气，清利水湿，以助调畅气机，一为既病防变，滋养后天之本。

针刺组方多选用阳陵泉、期门、胆囊穴、百会、神庭、天枢、中脘、足三里、外关及阿是穴。阳陵泉为足少阳胆经合穴、胆腑下合穴，胆囊穴为经外奇穴，二者皆为治疗胆绞痛之要穴；期门位于足厥阴肝经，为肝之墓穴，可疏肝理气，和胃降逆，调畅气机；选以百会、神庭之督脉穴安神止痛；中脘为八会穴之腑会，天枢位于足阳明胃经，亦为大肠之募穴，二者共用可疏通腑气，使中焦气机上下通达；足三里为足阳明胃经之合穴，亦为胃腑之下合穴，可补益脾胃，振奋胃气，固后天之本；手少阳三焦经之络穴外关可缓胁痛；阿是穴为近部取穴，直取病所。肝气郁结者加膻中、太冲以强疏肝理气之法；肝胆湿热者加行间、侠溪、阴陵泉以清肝胆湿热；血瘀者加膈俞、血海以活血化瘀；寒湿者加水分、阴陵泉。

袁师治疗PCS亦会予中药汤剂。茯苓归心、脾、肾经，可利水渗湿，健脾安神，白术归脾、胃经，补气健脾，燥湿利水，二者共用以益气健脾祛湿，扶土而抑木；薏苡仁可助茯苓、白术健脾利湿；延胡索归心、肝、脾经，可活血行气止痛，白芍归肝、脾经，可柔肝止痛，乳香归心、肝、脾经，活血止痛；柴胡归肝、三焦、胆经，可疏肝解郁，理气止痛，枳壳归脾、胃经，可理气宽中行滞，法半夏归脾、胃经，可降逆消痞散结，三药合用可疏肝理气，调畅气机而止痛；炙甘草归脾、胃经，可补脾益气、缓急止痛，调和诸药。肝气郁结者加予香附、郁金、川楝子，三者可奏疏肝解郁、理气止痛之功；肝胆湿热者加龙胆草、山栀子、川楝子以清利肝胆湿热；血瘀者加桃仁、红花以活血化瘀；寒湿者加苍术、紫苏梗，二者性温，合用可散寒去湿，理气止痛。

验案举隅

患者，女，34岁，于2021年10月26日就诊。主诉：右上腹疼痛不适6d。现病史：2021年10月20日患者突发右上腹疼痛不适，就诊于我院普外科门诊。辅助检查：小生化中套：总胆红素 23 μmol/L；直接胆红素 5.10 μmol/L；间接胆红素 17.90 μmol/L，腹部 CT示：左肾结石，余未见明显异常。治疗上予抗感染、护胃等处理，并予消痛贴膏联合扶他林软膏外用。患者疼痛未见明显好转于我科就诊。刻下症：右上腹疼痛，喜温喜按，纳呆，口苦口干。查体：神清，精神可，心肺（-），腹平坦、对称，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉显露，腹软，无腹肌紧张，右肋下腹直肌外侧缘处轻压痛，无反跳痛，墨菲征（-），肝脾肋下未及，腹部未扪及包块，无移动性浊音，肠鸣音约4次/min，双肾区无叩击痛，双侧输尿管点无压痛。阳陵泉穴轻压痛，胆囊穴压痛明显。舌质暗红，苔白腻，脉弦数。既往史：2008年因胆结石于长丰县人民医院行胆囊切除术，术后无明显不适。西医诊断：胆囊切除术后综合征；中医诊断：腹痛（寒湿困脾证）。

袁师治则拟以通利胆气，补益脾胃，散寒去湿。取穴：天枢（双）、期门（双）、中脘、阿是穴、外关（双）、百会、神庭、阳陵泉（双）、阴陵泉（双）、胆囊穴（双）、足三里（双）。操作：患者取仰卧位，局部腧穴常规消毒。百会、神庭穴平刺进针0.5～0.8mm，期门向外斜刺0.5～0.8mm，余穴直刺进针1～1.2mm。阿是穴选以右上腹压痛最明显处，阳陵泉、胆囊穴行提插泻法，余穴平补平泻，以患者感觉针下酸麻重胀为宜。得气后双侧胆囊穴施以温针灸，各灸3壮。辅以消炎利胆片3粒，3次/d，口服。

2021年10月27日复诊。患者诉昨日针后疼痛减轻，服药后症状反复。故针灸处方不变，停消炎利胆片，诊察舌脉，舌质暗，苔白腻，脉弦，改以健脾利湿、理气止痛之汤剂口服，方药如下：醋延胡索10g，醋北柴胡6g，醋乳香10g，法半夏10g，麸炒苍术10g，麸炒枳壳10g，炒白芍12g，炙甘草10g，麸炒白术30g，薏苡仁 20g，紫苏梗 10g，茯苓 30g，7 剂，1 剂 /d，水煎服，早晚分服。

2021年10月28日三诊。患者诉右上腹疼痛明显缓解。查按阳陵泉穴无明显压痛，胆囊穴轻压痛。针灸继予上方。1周后电话随访，患者诉症状基本消失。

按：PCS一种功能性疾病，据报道我国发病率为11.5%～50%[14]。该病常发生于腹腔镜胆囊切除术后，多与胆总管残余结石、胆管损伤、Oddi氏括约肌收缩障碍等有关[15]。研究证实，中医药对PCS的疗效明确。侯晓倩[16]以针刺结合大柴胡汤加减治疗PCS共35 例，与口服消炎抗感染药物对照，Oddi括约肌基础压、胆总管压力、胆总管的扩张程度等改善程度较对照组更明显，总有效率为 91.4%；郭绍举[17]等以逍遥散结合电针疗法治疗PCS 为治疗组与消炎利胆片治疗PCS为对照组进行对比，治疗组有效率93.1%，远远高于对照组，证实逍遥散结合电针疗法具有更好的疗效，可见中医对本病有着独到的优势。

初诊袁师结合患者病史及辅助检查，排除胃炎、肝炎、肾结石等疾病，配合腧穴按诊，查阳陵泉及胆囊穴压痛明显，故明确病位在胆，患者既往有胆囊切除史，符合PCS诊断标准，故而可明确诊断。患者喜温喜按，纳呆，口苦口干，舌质暗红，苔白腻，脉弦数，有寒湿困脾之证，亦有热象，寒热不明，故针灸治疗时，选胆囊穴施温针灸，取艾灸之散寒除湿之意；灸三壮，三为阳数，是为阴病治阳；同时予患者口服消炎利胆片，该药方中穿心莲、苦木及溪黄草皆为清热利湿的苦寒之品，意为以方测证，以针测证。患者服药后症状反而加重，故复诊袁师再次诊察舌脉，舌质暗，苔白腻，脉弦，明确为寒湿困脾之象，改以健脾利湿、理气止痛之汤剂口服，从肝论治，亦治以脾胃，故获得良好的疗效。

结 语

袁师认为，整体观念及对胆腑功能性的认识是我们的优势，临床上胆病从肝论治，舒肝理气止痛，肝胆互为表里，肝舒而胆宁，兼顾固护脾胃，调和气血，调节气机升降，气血具通而痛止。法从证出，治法得宜，疗效确切，以“从肝治胆，补益脾胃”为原则的针药结合治疗方法可为胆囊切除术后综合征的治疗提供新思路，针药并举，各施其宜，诸法合用，共奏其效，值得推广应用。