婴幼儿沙门菌骨骺骨髓炎1例

贾海亭 王玉亭 孙 琳 王世富 李 政 王春华

1 山东大学附属儿童医院骨科创伤外科 山东省儿童健康与疾病临床医学研究中心，山东省济南市 250022;2 国家儿童医学中心 首都医科大学附属北京儿童医院骨科;3 山东大学附属儿童医院临床微生物科 山东省儿童健康与疾病临床医学研究中心

骨髓炎(Hematogenous osteomyelitis)是骨的化脓性炎症，是儿童最常见的骨感染性疾病，发病率在1∶5 000～1∶10 000，男孩多见。儿童骨髓炎好发于长骨干骺端,以胫骨和股骨多见，而骨骺骨髓炎(Epiphyseal osteomyelitis)较为罕见，常继发于干骺端感染。儿童存在骺板能够阻止炎症侵犯骨骺，而婴儿骨骺和干骺端血管相通，因此骨骺骨髓炎多见于婴儿[1]。儿童骨髓炎最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌,而沙门氏菌感染导致的骨髓炎在临床上较为罕见。关于沙门氏菌感染导致的骨骺骨髓炎的文献报道不多，可借鉴的经验也不多，本文介绍1例由沙门氏菌感染引起的骨骺骨髓炎的案例，并回顾有关的文献资料。

1 病例资料

患儿男，1岁，主因右膝关节疼痛24d于2019年11月23日入院。24d前患儿无明显诱因出现右膝关节疼痛，活动受限，当时无红肿。21d前出现间断发热，体温最高39℃，遂至当地卫生医院就诊，予抗病毒治疗3d效果欠佳(具体用药不详)。15d前患儿就诊于当地县医院，查血常规炎症指标高(未见报告)，予青霉素抗感染治疗9d(具体剂量不详)，体温降至正常，右膝疼痛较前减轻。3d前患儿右膝出现肿胀，皮温触之高，为行进一步诊治于我院就诊。门诊以软组织感染(右膝)收入院。入院时测体温36.6℃，体重9.0kg，专科查体：右膝关节肿胀，皮肤完整无破溃，右膝触之皮温高，轻压痛，膝关节屈伸活动略受限，脊柱及其他肢体未见异常。患儿无免疫缺陷等相关疾病，但发病前曾有腹泻，无手术外伤史，无药物、食物过敏史。生后母乳喂养，4个月添加辅食，目前在食用配方奶粉。

入院后予头孢唑啉(0.45g/次，2次/d)抗感染治疗，入院当天行血常规检查白细胞(WBC)10.15×109/L[参考值(3.5～9.5)×109/L]，中性粒细胞计数1.48×109/L[参考值(1.8～6.3)×109/L]，C反应蛋白(CRP)<0.499mg/L(参考值0～10mg/L)，血沉(ESR)88mm/h(参考值0～15mm/h)。X线检查提示右股骨远端干骺端内侧部分骨质密度减低并周围软组织增厚。B超检查提示右膝关节软组织内探及范围约3.3cm×1.5cm×0.9cm的低回声包块，边界不清，内回声不均质，内有片状无回声区。股骨骨皮质不连续，探及范围约0.9cm×0.8cm×0.7cm的低回声区，内回声不均质。MRI检查提示右股骨远端内侧髓腔内见片状稍长T2信号，压脂呈稍高信号，局部累及临近骨骺，临近右大腿中远端内侧及右膝关节周围见不规则片状稍长T1长T2信号，压脂呈较高信号，累及临近股内侧肌、股外侧肌、股二头肌。根据以上相关影像学检查，患儿诊断为骨髓炎(右股骨远端)。

患儿于入院第3天在全麻下行右股骨远端开窗VAC负压封闭引流术，术中留取髓腔脓液送培养，留取破坏骨质送病理。术后第3天脓液培养提示肠炎沙门菌，根据药敏结果将抗生素调整为头孢曲松(40mg/kg，1次/d)抗感染治疗。术后第4天病理结果示骨髓炎。术后第6天复查WBC 10.23×109/L，中性粒细胞计数1.95×109/L，CRP<0.499mg/L，ESR 46mm/h。

右股骨远端开窗VAC负压封闭引流术后1周全麻下行右股骨远端清创VAC负压更换术，术中未见脓液，肉芽生长良好，留取渗液送脓液培养。术后第2天脓液培养提示屎肠球菌，根据药敏结果将抗生素调整为万古霉素(20mg/kg，1次/12h)。术后第6天复查白细胞10.06×109/L，中性粒细胞计数0.94×109/L，C反应蛋白<0.499mg/L，血沉39mm/h。

右股骨远端清创VAC负压更换术后1周，再次全麻下行右股骨远端清创VAC负压更换术，术中未见脓液，肉芽生长良好，留取渗液再次送脓液培养。术后第2天脓液培养无细菌生长。术后第6天复查白细胞9.61×109/L，中性粒细胞计数1.54×109/L，C反应蛋白<0.499mg/L，血沉38mm/h。患儿体温平稳，炎症指标控制满意，脓液无细菌生长，遂将抗生素调整为头孢曲松。术后1周于病房拆除VAC负压装置，再次取创面渗液送脓液培养(无细菌生长)，予碘伏及生理盐水冲洗创面后填塞油纱。创面每隔2d换药，油纱填塞由深到浅。VAC负压拆除后4d复查血沉26mm/h。患儿体温平稳，炎症指标控制满意，创面肉芽生长良好，遂出院。出院后继续口服头孢克肟2周(2mg/kg,2次/d)，复查血沉指标降至正常，创面愈合良好。随访截至2021年11月18日，患儿右下肢活动好，未出现红肿，无肢体畸形。

2 讨论

骨髓炎是儿童最常见的骨感染性疾病，大部分为血源性感染，也可通过创伤伤口直接感染或是邻近组织感染扩散导致。按照发病时间2周以内为急性，2周～3个月为亚急性，3个月以上为慢性[2]。骨髓炎的典型临床表现为疼痛、局部压痛、周围组织红肿、活动受限、发热等。由于干骺端血管末端折回呈袢状，血流缓慢，为细菌繁殖的理想环境，故干骺端骨髓炎是儿童最常见的类型。骨骺骨髓炎是一种较为少见的骨感染疾病，按照有无累及干骺端分为原发性和继发性两种。原发性骨骺骨髓炎(Primary epiphyseal osteomyelitis，PEO)是指单纯的骨骺感染而不累及干骺端,可发生在儿童的各个年龄段，以1～4岁儿童多见。继发性骨骺骨髓炎是指继发于干骺端感染而累及骨骺，形成原因主要是干骺端血管绊内血流速度缓慢,易发生干骺端骨髓炎，干骺端炎症破坏骺板而引起骨骺骨髓炎。

骨髓炎常见致病菌为金黄色葡萄球菌，而本例患儿最初由沙门氏菌感染引起。沙门氏菌感染主要见于有免疫缺陷或镰状细胞病、地中海贫血等血红蛋白病患者，而健康儿童少见。沙门氏菌骨髓炎的致病菌株为非伤寒沙门氏菌(NTS)，包括肠炎沙门菌、鼠伤寒沙门菌和副伤寒沙门菌，其中最常见的为肠炎沙门菌。NTS感染与食用受污染的食物相关，对于婴儿而言，食用受污染的配方奶粉是一个重要危险因素[3]。Gill等[4]进行了健康儿童沙门菌骨髓炎文献的系统回顾，报道了非食源性危险因素，包括接触爬行动物(如海龟、蛇等)、家禽等。本例患儿在二次手术时培养出屎肠球菌，这在儿童骨髓炎中非常罕见，该患儿创面采用封闭负压引流，因此无外界污染的可能。屎肠球菌是一种条件致病菌，是人类胃肠道正常菌群，在医院环境中广泛存在, 易发生于长期住院、有严重基础疾病、免疫功能低下以及手术创伤的患者[5]。本例沙门菌骨骺骨髓炎患儿既往体健，无免疫缺陷史，也无相关家族史，无家禽接触史。追问病史患儿为奶粉喂养，发病前期有腹泻，考虑患儿此次沙门菌感染可能与患儿食用受污染的奶粉有关。

对于骨髓炎，实验室检查血细胞计数和分类、血沉、C反应蛋白是细菌感染常用的指标,而降钙素在骨与关节感染中的作用尚不清楚，Pääkkönen等[6]指出C反应蛋白作为炎症指标感染敏感度为95%,血沉敏感度为94%，两者联合敏感度为98%,因此我院炎症指标主要参考白细胞、C反应蛋白及血沉。本例患儿入院后查白细胞、中性粒细胞、C反应蛋白无明显升高，可能与入院前行抗生素抗感染治疗有关。

影像学检查对儿童骨髓炎诊断有很大帮助。骨骺骨髓炎早期X线表现为局限性溶骨性破坏，无硬化，关节间隙正常，随后骨质破坏区逐渐明显，边缘有硬化，但骨骺软骨区病变X线往往不能捕捉到[1]。B超作为常规检查，主要是了解皮下软组织有无脓肿及化脓性关节炎，可早期发现骨膜下脓肿，也可在B超引导下进行诊断性穿刺。MRI是诊断骨髓炎的主要参考依据，在骨骺骨髓炎诊断和治疗方面有重要作用，其对早期病理改变，尤其是X线检查无异常患儿的诊断有独特优势，对于软组织累及情况、潜在的关节病理性改变(渗出和滑膜炎)有较大作用，可观察到骨骺及骨髓腔内异常信号[7]。CT敏感性较MRI差，加之辐射伤害及经济因素，一般不作为常规检查，但有报道指出CT能显示骨皮质破坏和死骨形成，可区分正在发生的感染和损伤修复过程[8]。

骨骺骨髓炎通常采用抗生素联合手术治疗。因骨骺骨髓炎常见致病菌为金黄色葡萄球菌，根据经验用药，一般给予入院骨髓炎患儿一代或者二代头孢类抗生素抗感染，后期根据药敏结果调整用药。本例患儿最初致病菌为肠炎沙门菌，根据药敏结果抗生素调整为头孢曲松。但该患儿二次手术培养出屎肠球菌，对于屎肠球菌感染一方面需要根据药敏结果选用敏感抗生素，另一方面需要采取手术引流治疗。本例患儿采用干骺端骨质开窗负压封闭引流，总体治疗效果满意，目前随访2年无复发以及肢体畸形，但骨骺骨髓炎容易引起膝内翻或外翻等畸形，仍需长期随访。

综上所述，沙门氏菌感染导致的骨骺骨髓炎在健康的儿童中较为罕见，询问病史时应注意患儿有无免疫缺陷等病史，诊断需要结合临床特点、实验室以及影像学检查，治疗采用抗生素联合手术效果良好。对于易发生沙门氏菌感染的婴幼儿而言，家长应注意在日常生活中尽量避免婴幼儿接触相关危险因素，包括摄入储存不当的奶粉，接触家禽、爬行动物等，预防相关疾病的发生。骨骺骨髓炎容易引起肢体畸形，对于生长发育的儿童需要长期随访。