清代名医朱世扬治疗小儿泄泻的经验探析

杨胜敏，彭 玉，王世敏，朱明珠，蒋兴燕莹

（1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550025；2.贵州中医药大学第二附属医院儿科，贵州 贵阳 550025）

《诚求集》为清初著名儿科医家朱世扬所著的儿科类中医文献，约成书于1911 年。作者朱世扬生卒年不详，江南无锡人，字淇瞻，在江南无锡地区享有盛名。其诊治疾病时随证化裁，条分缕析，用药审慎，所载病案言简意赅，虽寥寥数语，但证候、病机、治则尽囊其中。《诚求集》为朱世扬仅存的著作，现存为承志书屋抄本，书中共列急惊风、慢惊风、慢脾风、疳症、痢疾、发搐、霍乱、浮肿、伤暑、燥症、火症、诸热、多困、肛门作痒、咬牙等小儿病三十四种，详细论述其病因病机以及辨证分型，后载临床医案及常用处方，理法方药齐备，对于现代中医儿科临床诊治各类疾病具有指导意义。本文以《中华医典》数据库中所收录的写本为主要参考。小儿泄泻是一组由多病原多因素引起的消化道疾病，为我国儿童疾病中居第2 位的常见多发病[1]，好发于3 岁以下的婴幼儿群体；临床以大便次数增多、粪质稀薄甚如水样为主要特征[2]。现代医学认为引起小儿泄泻的病因主要为肠道内感染与肠道外感染，近年来肠道外感染所致的腹泻由于其致病因素复杂多样[3]，在临床中逐渐引起更多学者的关注与研究。目前国内外指南中均指出，对于小儿泄泻的治疗，应主要以对症支持治疗为主，可使用口服补液盐、蒙脱石散、消旋卡多曲、锌制剂和益生菌等药物，非细菌感染性腹泻不推荐使用抗菌药物[4]。但细菌性腹泻的治疗多以抗生素治疗为主，许多腹泻采用抗生素治疗不但无治疗效果，且易杀死体内正常菌群，破坏微生态平衡，甚至造成患儿免疫力下降，使腹泻迁延不愈或继发二重感染[5]。长期临床实践证明，中医药在治疗小儿泄泻当中有着显著的优势[6]。《诚求集》对于泄泻进行专篇论述，对于其病因病机、辨证论治等进行了详细的讨论，并附有经典案例12 则（均取得良好的治疗效果）。本文选取《诚求集》中有关小儿泄泻的论述以及12 则医案进行整理分析，探究朱世扬对于小儿泄泻因机证治的理解，剖析其用药特点，以期为小儿泄泻的临床治疗提供新的思路。

1 病因病机

朱世扬认为“泄，出少而势缓；泻，则直下而不可阻”，其病主责之于脾，因小儿脏腑具有成而未全、全而未壮之生理特点，脾土不足，弱而易伤，喂养不当或感受外邪则易损伤脾胃，引起脾胃受纳、腐熟、运化等方面的异常，进而发生泄泻。《诚求集·泄泻》所载的医案与论述中多次提到“过食冷”“乳食失节”“伤风”“暑伤脾”等原因；由此看出，朱世扬十分重视饮食与外感对于小儿泄泻发病的影响。经过对其论述部分以及病案进行总结分析，可将泄泻的病因病机主要分为饮食失宜、外邪侵袭以及素体虚弱三个部分。

1.1 饮食失宜

根据小儿脾常不足的生理特点，朱世扬认为小儿喂养不当，调护失宜，恣食生冷、湿热、肥甘厚腻之品为小儿泄泻的主要病因。《古今医统大全·幼幼汇集·泄泻门》中指出了饮食寒热的重要性：“凡饮食寒热，三者不调，此为内因，必致泄泻”[7]。小儿饮食伤冷为导致泄泻的常见病因之一，多发生冷泻。《诸病源候论·小儿杂病诸侯》言：“小儿肠胃虚，或解脱遇冷，或饮食伤冷，冷气入肠胃而利”。朱世扬亦在论述中提及乳母过食生冷，亦可通过母乳喂养传入小儿体内，这与《活幼心书》当中“伤食泻……或因乳母餐生冷肥腻之物，自乳而过，亦能作泻”[8]相一致。小儿过食或乳母饮食生冷之物，寒遏脾阳，脾胃运化、腐熟功能失司，不能运化所纳饮食，可出现冷泻，大多夹有未消化之物。小儿饮食伤热则大多来源于乳母体内，《婴童类萃》曰：“有乳母自病，儿吮热乳，而作泻者”[9]。因乳母过食辛辣肥腻，或饮酒等原因，导致体内有热，通过哺乳间接影响小儿，导致小儿体内酿生湿热，脾胃不和，则发为热泻。小儿脏腑娇嫩，脾常不足，运化之力较弱，朱世扬认为乳母食用过多肥甘厚腻之品，超出小儿的消化能力，损伤脾胃，则易发生积滞。积滞停于中焦，导致脾胃清浊不分，日久生湿、生痰，湿乃泄泻的首要病理因素；或在食积的情况下遭受惊吓，遂发生泄泻之症。朱世扬认为，食积泻、惊泻、痰积泻、湿泻均与饮食失宜有着密切的关系。

1.2 外邪侵袭

根据万全所提出的“（小儿）肺脾肾常不足，心肝常有余”理论可知，小儿肺卫之气不足，机体缺乏御邪的能力，调护不慎，则易受风、寒、热、湿、暑等六淫邪气的侵袭，出现泄泻之症。朱世扬认为，不论外感六淫，抑或是饮食失宜，均为邪气所引发，风寒、风热等与冷泻、热邪发病机理基本一致。此类泄泻多以外感病兼证的形式出现。

1.3 素体虚弱

《诚求集》在论述泄泻的病机时多次提及“肠胃素虚”，感受不同邪气而生泻，并明确指出“其病皆责之脾”。宋代钱乙言：“脾病，困睡，泄泻，不思饮食”[10]，认为泄泻为脾病中的特征性疾病之一。小儿由于先天不足，脾胃素虚，饮食不能及时消化，清浊不分而成泄泻；又因小儿脾常不足，则易受邪气侵害，导致脾胃虚弱，这常为其他类型泄泻的发病基础（如寒泻、热泻、痰积泻、食积泻等均与脾虚有着密切的关系）。

2 泄泻治验

朱世扬在探讨小儿泄泻的诊治时，综合历代医家对于泄泻的证治分析，以冷泻、热泻、食积泻、脾虚泻、五更泻五种类型为主进行分类论述，并对惊泻、伤暑泻、疳泻、痰积泻进行了简单的探讨。他对每种证型的具体证候均进行了详细的描述，以冷泻为例：“冷泻，多出白水，乳食不化，所下无腥秽臭，眉皱腹鸣，尿清，不渴，脉沉微，四君子汤加姜、桂、木香、益智之类。”他详细记载了各类型泄泻的临床表现以及处方用药，便于后世医生的查阅与应用。他总结了历代医家的相关学术思想，并对患者治疗后所出现的症状，如“若食消痛已而泻不止者”“若久泻而脾虚下陷”等情况进行了阐释。《诚求集》所载小儿泄泻可分为主证和变证，其中展示了泄泻复杂的证候表现，但在卷后曰：“凡治泻，不外清理、淡渗、补虚、消脱诸法”。这提示，无论泄泻如何变化，医者都应当谨记虚实寒热的辨证总纲。在12 则经典医案当中，朱世扬以脾胃为着眼点，在治疗小儿泄泻时以清理、淡渗、补虚、消脱为其大法，遵循经典医论，标本兼治，以验方为主，灵活加减，使得病程大幅缩短，取得了良好的临床疗效。

2.1 冷泻

冷泻是指由于外感风寒，或饮食生冷损伤脾胃阳气，脾胃受纳腐熟之力下降，使得脾胃运化功能失司引发泄泻。其临床表现为腹痛肠鸣，泻痢下清水，或完谷不化，气味不甚腥臭，小便清长，不渴，脉沉微等症。朱世扬认为其乃寒邪侵袭人体所致，不论外感，抑或饮食直中，其发病机理及治疗方法均一致，故将历代医家所述的冷泻、寒泻、中寒泻、脏寒泻均归类为冷泻。如案2 所载：“患冷泻，时作呃逆，进理中汤，呃不已，转加腹痛，仍用前方（理中汤）加木香、炮姜，一剂痛缓，二剂泻缓痛止，三剂饮食如常。”该患儿感受寒邪，胃阳被遏，纳降失司，清浊不分而发为泄泻，胃气上逆而发为呃逆；朱世扬初以理中汤温中祛寒、益气健脾，药后效果不甚明显，转加腹痛，乃寒邪阻于中焦，影响气机的通畅，且寒性拘急收引，故出现腹痛之症；加入木香、炮姜两药，木香辛温，芳香性烈，能通三焦之气，尤善行脾胃之气滞，乃行气止痛之佳品；炮姜辛热，善暖脾胃，能温中止痛止泻，为治虚寒性腹痛、腹泻之佳品；理中汤加此两味，增强其温中行气之效，使得三剂泻止，方简力宏。

2.2 热泻

热泻是指由于外感风热，或乳母体有湿热，传入小儿体内，造成脏腑积热，常与湿邪杂合，造成湿热，交阻于胃肠，升降传导失司，清浊交混而发为泄泻；证属脾胃湿热。其临床表现为身热烦渴，泻下急迫，色黄有沫，气味臭秽难闻，小便赤少，肛门灼热等症；朱世扬在治疗上打破单纯清热泻火的传统治法，主张以利水化湿为主，加入清热之药，以期火热之邪随小便而出，达到利小便以实大便的目的，处以五苓散（茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝）加山栀、川连、车前、木通之类。如案8 所载“病热六七日，下痢不止。以虑其泻脱，将投固剂。诊之，六脉洪数有力，烦满燥渴。予曰：此协热自利也。用黄芩汤（黄芩、白芍、甘草、大枣）加枳实、川连，二剂热少退，痢亦止，继以轻清调理而愈。”该患儿外感风热六七日，出现泄泻不止的情况，因其病程较长，本考虑固涩，但经过诊脉发现，其为邪热内陷所致的泄泻，故处以黄芩汤清热止利、和中止痛，加黄连清热泻火解毒（其尤善清中焦脾胃、肠腑湿热之邪），加枳实破气化痰（与黄连相伍，使邪热自除）。

2.3 食积泻

食积泻是指由于患儿家长喂养过多，或其恣食肥甘厚腻等难消化之品，造成积滞（小儿脾胃运化之力远不及成人，喂养不当，极易造成积滞），损伤脾胃，发为泄泻。其临床表现为泻下酸臭，脘腹胀痛，泻后痛减，嗳腐吞酸等症，朱世扬在治疗上以健脾消积为主，主张不可过用消导之品，处方常用保和丸加减，若服药食消痛减，而泻未止，乃脾胃受损，健运失司，则以补中汤补益脾胃；食消痛不减者，为食积阻滞气机，食消但气机尚未通畅，则以异功散益气补中、理气健脾。如案3 所载“乳食失节，泄泻腹痛，自用药下之，反加痰搐，又与化痰定搐而痰搐益甚，肢冷露睛。此盖脾胃而重伤之也。用异功散加木香、钩藤，母子并服，三日痰搐止，五日泄泻除。”该患儿由于乳食失节，出现腹痛泄泻之症，自服泻下之药，本以积滞除则泻止，脾胃本虚，过用寒凉泻药重伤脾胃，耗伤津液，出现痰气交阻，发为抽搐之症，朱世扬处以《小儿药证直觉》之异功散（人参、白术、茯苓、甘草、陈皮）加减，以人参、白术、甘草健脾益气，茯苓化湿利水，陈皮、木香行气化痰，钩藤息风定惊（全方可共奏健脾益气、化痰止痉之效）。

2.4 脾虚泻

脾虚泻乃由于各种疾病迁延日久，损伤脾胃，或喂养不当，或先天脾胃虚弱，导致脾胃之气不足，不能运化水谷精微，布散精血津液，失于固摄，出现泄泻之症。临床主要表现为神疲倦怠，不思饮食，少气懒言，食后腹胀，小便自利，泻下完谷不化，清早虚胀等症。朱世扬认为应将脾虚泻分为脾气虚与脾阳虚两种类型分而治之，认为脾虚泻多病程日久，脾胃损伤较重，初起应予参苓白术散或八珍粉（人参、白术、砂仁、莲肉、芡实、米仁、山药、茯苓）加减，若久泻脾气不能升提而下陷出现脱肛等症，以补中汤升而提之，若肠滑不禁，食后即泻，乃脾阳不足，运化不及所致，以椒连散加减治疗。如案10 所载“痢后，嗜卧唾痰，胸腹膨胀，饮食难化，泄泻稀薄，服化痰利气益甚。此为脾胃气虚而饮食化痰也。朝用补中汤，夕用异功散，两月而愈。”该患儿由于感染痢疾，损伤脾胃，出现嗜卧困倦，饮食难化等脾胃气虚之症，亦由气虚无以运化，饮食化生痰涎，出现唾痰、胸腹膨胀等痰气交阻之象，初起以化痰利气之药治疗，破气之药使得气愈虚，朝用补中汤（理中汤加橘红、茯苓），晨乃阳气升发之始，以理中汤加橘皮、茯苓在健脾益气的同时，升发脾胃之阳气；夕用《小儿要证直诀》之异功散（人参、炙甘草、茯苓、白术、陈皮）益气健脾，兼以理气化痰，两方轮流使用，取得了满意的临床疗效。可见，治疗泄泻时应当注意病程的变化，分清虚实，不可一味使用固涩之剂。

2.5 五更泻

五更泻又称“肾泄”，是由于先天肾阳虚衰，无以温煦脾阳，肾失封藏，脾失健运，出现泄泻之症；其临床辨证较为容易，主要临床特点即晨起发病，腹痛急迫，泻后如常，常伴有小儿发育迟缓、纳差食少等脾肾阳虚之症。朱世扬将五更泻归因于小儿先天真火衰微，脾土失生化之源，多以温肾散寒、涩肠止泻对症治疗，常用四神丸。如案12 所载“脱肛半载，清晨便泄，两目白多黑少，服升补脾气药，不应。盖以肾开窍于二阴，前症乃肾虚症也。用四神、六味二丸加减，间以补中汤，两月而痊。”该患儿乃肾阳衰微，脾胃不能得以温煦，出现一派中气下陷之症，以中气下陷治疗无效，两目白多黑少，清晨泄泻等症均提示其有肾虚之候，故采用四神丸（肉豆蔻、补骨脂、五味子、吴茱萸、大枣）温肾散寒，涩肠止泻以治标，泻止则所脱之肛自还；以六味丸（熟地、五味子、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓）补肾温阳，填精益髓治本，标本兼治，间以补中汤脾肾同补，调理两月痊愈。

3 讨论

朱世扬对小儿泄泻一症不但具有丰富的诊疗经验，而且有其独特的学术见解。首先，朱世扬重视抓住病因病机，准确辨证，严谨立法，药证相合，重视小儿发病后易于传变的病理特点，提出了治疗泄泻的八字方案“清理、淡渗、补虚、消脱”。其次，朱世扬认为泄泻不论是由何种病因所致，均要注意脾胃功能的改善，除对症治疗外，还应佐以健脾助运的药物，以防脾胃虚弱使病不能尽除，病程延长。最后，朱世扬在《诚求集·泄泻》文末提出“然补虚却不可纯用甘温，恐太过则生湿；清热消导切不可纯用苦寒峻厉，恐太过则伤脾；收涩不可太早，恐留滞余邪；淡渗不可太多，恐津枯阳陷。”其告诫世人，在治疗小儿泄泻的时候应当时刻谨记小儿“成而未全，全而未壮”的生理特点，不可过用温补、寒下之品，以防伤及稚嫩之脏腑，使得病情加重；亦不可一味使用固涩止泻之剂，防止留邪在里。朱氏诊治疾病，随证化裁，条分缕析，用药审慎，所载病案言简意赅，虽寥寥数语，但证候、病机、治则尽囊其中，对于现代中医儿科临床诊治各类疾病具有指导意义。同时，其在治疗小儿泄泻的时候组方严谨，将历代医家所创分型按照病性、病因等因素进行精简合并，拓展了中医治疗小儿泄泻的思路；其所著《诚求集》具有较高的学术价值和临床价值，对后世临床多有启迪，值得学习和借鉴。