基于“以筋为先”理论论治肩痹病

刘晨力，张开伟

（贵州中医药大学，贵州 贵阳 550025）

肩痹是以肩部酸痛、麻木，肩关节功能受限等症状为主要表现的痹病[1]，为肢体痹之一[2]，属于中医学“痹病”范畴。本病多发于中老年女性群体，主要是由正气亏虚、肩部感受外邪所致。肩部长期的慢性损伤可造成肌腱力学性能的下降[3]，相邻肌腱代偿增加，使其增厚、肥大，失去弹性[4]。肩关节是人体最为灵活的关节之一。肩关节的损伤会使患者失去日常生活活动及工作的能力，给其家庭和社会带来极大的负担。早期发现并诊治肩痹病可延缓其进展。有研究指出，中医疗法治疗肩痹病可取得良好的效果[5-7]。本文主要是研究肩痹病的发病机理，探讨基于“以筋为先”理论论治肩痹病的效果。

1“以筋为先”理念的构建

1.1 筋的本质概括

“筋”一词最早出自《黄帝内经》，是书中对于人体解剖部位的初步认识之一。古人所说的“筋”泛指肌肉、神经及软组织[8]。正如《素问·五藏生成篇》曰：“诸筋者, 皆属于节”。《貌文》曰：“筋, 肉之力也。从肉从力从竹。竹,物之多筋者”。《素问·痪论》曰：“宗筋主束骨而利机关也”。上文指出了筋的功能是调动肌肉、韧带等软组织来控制人体关节骨骼的活动。又如《杂病源流犀烛·筋骨皮肉毛发病源流》有云：“筋之也, 所以束骨络节, 绊肉绷皮, 为一身之关纽, 利全体之运动者也……人身之筋, 到处皆有, 纵横无算”。可见，其与现代医学中的筋膜、肌腱、韧带、神经等均密切相关。《黄帝内经太素》中说：“筋有大筋、小筋、筋膜”。附着于骨外的称之为“大筋”；附于骨内的称为“小筋”；筋膜附于肌肉、肌腱之间。有关筋的分布及结构层次，潘超然[9]从筋的多维性角度详细阐述了筋的组织结构是动态、不规则、多层次且与神经血管相互交叉包绕的，深至骨层，浅至皮层。潘超然将其描绘成“藤攀状、网络状”的结构。古人口中的“筋”，更多的是一个“功能多元体”的概念，如若将其作为人体的单一部位来看待，会影响相关诊疗理论的临床运用。

1.2“以筋为先”理论的相关研究

过度的肩部应力是导致肩痹的重要因素。运动会增加肩部肌腱的负荷，肌腱组织可以通过上调胶原蛋白合成、提高胶原蛋白转换效率来适应增加的肩部负荷，并且需要一定的休养时间才能使其自身得以恢复，否则会形成肌腱损伤[10]。人体运动的动力来源是骨骼肌，肌肉和韧带附着于骨节之上对其有着重要的保护作用。《正骨心法要旨》中记载：“骨肉相连，筋可束骨……手之所以能摄，足之所以能步，凡阙运动，罔不顺从”。筋作为串联人体骨骼、相邻关节之间的纽带，能够驱动人体做出各种动作，以实现人体活动；故在人体受到损伤之后，“筋”作为“骨”的屏障最先产生病变。骨是维持全身静力稳定的中枢，其可保护体内的脏器不遭受外界直接或间接暴力的损害。正如《正体类要旨》中提到：“肢体损于外, 则气血伤于内, 营卫有所不贯, 脏腑由之不和。”人体遭受外伤后，筋首当其冲受到损伤，会出现形态结构、空间位置或功能活动的异常改变，表现为筋强、筋歪、筋断、筋走、筋粗、筋翻、筋驰、筋纵、筋离等，即“筋出槽”。筋病及骨，筋不能束骨，可使骨与骨之间失稳，从而使骨与关节之间的咬合异常，产生碰撞，导致“骨错缝”。骨不正则不能为筋提供正常的支撑，没有骨的承载，筋无以能动。在筋骨理论中，筋骨平衡是维系人体正常姿势和活动的根本条件，筋骨失衡则意味着疾病的产生。

肩痹病可归属于慢性筋骨病的范畴，患者多为中老年人。《医宗金鉴》中曾提到“痿多虚，痹多实”，痹证多以邪实为主，多由实转虚；痿证多以正虚为主，多由虚引实。无论是痹还是痿，其病机的核心都归根于肾虚血瘀。肩痹病的病因多为过劳损伤致肝肾不足，正气亏虚，外邪入侵，以虚实夹杂为主。筋在体与肝合，肝主藏血，故筋伤的本质核心是“血”；骨在体与肾合，肾主藏精，精生髓，故骨病的本质核心为“髓”。《素问·阴阳应象大论》中提到：“肾生骨髓，髓生肝”。可见，肝与肾的功能及结构体系有着密切的关联，即“肝肾同源”。筋伤日久而迁延不愈可产生痹证，由痹传痿，由痿引痹，造成人体“痹痿共存”的现象。由此看来，“筋伤血滞”与“骨枯髓减”与肩痹病密切相关，并介导了“因筋致痹，由痹引痿”的病理过程。

2 肩痹病的诊疗思路

2.1 理筋

肩痹病主要病位在肩，与胸、背、手密切相关。肩关节周围及其内部的软组织发生病变（如粘连、瘢痕、挛缩）将进一步导致周围软组织的应力改变；筋失衡则骨错缝，会导致肱骨头移动，形成脱位；上述因素导致了肩痹病的产生。在治疗肩痹病时不仅应着眼于骨骼错位的调整, 更重要的是要了解肩关节发病时的力线改变，进而通过对肩局部软组织的调整来解除关节内异常应力, 恢复肩关节的力偶平衡, 改善肩部疼痛、恢复其功能，以达到标本兼治的目的。这正是“以筋为先”理论的体现，此处的“先”主要是指先行对筋的处理，即“理筋”。自古以来，筋骨病的治疗中都尤为重视手法为先的治疗。如《正骨心法要旨》提到：“一推一拿，视其虚实酌而用之，则有宣通补泻之法，所以患者无不愈也”。笔者认为，对于肩痹病的治疗可分为两个阶段，即“理筋、强筋”；同时应做到“以动治静，以静治动”，以达到使“筋柔骨正，气血以流，腠理以密”的目的。

2.2 强筋

“重阳”思想源于《周易》及《黄帝内经》。该思想受到历代众多医家的推崇，诸如祝味菊、卢崇汉等皆是扶阳派先贤。他们崇尚“阳主阴从，以火为极”的理念，且在临证时屡获奇效。杨志敏等[11]在研究中详尽论述了“阳主阴从”的思想从多维角度为疾病临床诊治带来的启示。《素问·生气通天论》[12]中说：“阳气者，若天与日。”古人认为，筋骨之根肇于阴阳之衡。筋为阳，骨为阴，筋主动，骨主静，筋主外，骨主内，二者相互协调、统一，阳主阴从故筋主骨从[13-14]。《素问·四气调神大论篇第二》曰：“是故圣人不治已病，治未病，不治已乱，治未乱，此之谓也。”这表明了古人认为疾病的治疗应基于整体观念，防其传变。筋在体为肝，肝体为阴其性为阳, 通春之阳气, 阳气者主升主动。《内经》中提到：“静则生阴,动则生阳。”指出人体的“动”是阳气产生的重要因素。而筋为五体活动的核心，人体的任何动作均由筋所驱使。《素问·生气通天论篇第三》有云：“阳气者, 精则养神, 柔则养筋”, 论述了阳气充盛，内则调养神，外则荣润筋，故可使筋的生理功能得以充分发挥。阴阳和是筋骨衡之基石，故既要外治“筋”的平衡形态结构，也要内服中药使筋达到“刚柔并济”的状态。

3 验案举隅

患者女，43 岁，于2022 年1 月17 日就诊于我科门诊，自诉左肩疼痛伴活动受限1 个月。现病史：1 个月前无明显诱因出现左肩疼痛，并伴有活动障碍，夜间疼痛剧烈，纳眠欠佳，二便尚可。查体：左肩局部压痛，以前外侧尤甚，左肩关节活动障碍，外展60度，上举60 度，前屈65 度，后伸35 度，内收20 度，外旋25 度，内旋65 度。Neer 征（+），外旋抗阻（+），lift-off（+），熊抱征（+）。辅助检查：左肩MRI 提示左侧冈上肌、冈下肌肌腱变性损伤；左侧肩周炎，关节腔喙突下滑囊、肩胛下肌上隐窝少许积液。舌质暗淡，苔白腻，脉弦涩。中医诊断：肩痹病寒凝血瘀证，西医诊断：左肩袖损伤。中医治则以温经通络，祛风止痛。外治法：在操作时，嘱患者放松身心，调整呼吸，以人体正中线为基线，由阳经入阴经，先运用擦法广泛摩擦患侧肩、颈、背、胸、手部，手法轻柔，使患者有温热感即可。目的是使其皮肤毛细血管扩张，让血液回流于脉道；继而按、揉、滚、捏周围相关肌肉群（如斜方肌、胸大肌等），使其因损伤疼痛引发的肌紧张、挛缩等得以缓解。再以点按法点按循经穴位（如肩井、肩髎），双手拇指重叠按压一至二个呼吸间，力劲做到“透筋达骨”，以充分激发经脉气机，人体阳气。在理筋、柔筋结束后，固定患者的患侧肩部，以拔伸牵引法在外展、屈伸、内收、内旋、外旋多个范围内将其关节囊、肌纤维、韧带挛缩、粘连充分松解，以促进血液循环和淋巴循环，加快炎症介质的吸收。调筋完毕后，再运用旋转提拉法将其肩、颈、背的异常小关节错缝恢复，以免再次牵拉软组织造成损伤。通过以上手法治疗，恢复肩肱节律，重建肩部的力偶平衡。每周手法治疗2 次，每次10 ～20 分钟，2 周为1 个疗程。辅以中药内服：桂枝2 g、防风5 g、白蒺藜12 g、羌活3 g、独活3 g、秦艽5 g、姜黄5 g、红花3 g、木瓜5 g、鸡血藤12 g、牛蒡子9 g、络石藤12 g、桑枝15 g。3 剂，水煎服，日一剂，早晚分服。二诊（2022 年1 月20 日）：左肩疼痛减轻，活动度较前改善，外展70 度，上举70 度，前屈70 度，后伸35 度，内收30 度，外旋30 度，内旋70 度。原方不变，继服3 剂。三诊（2022 年1 月24 日）：诸症明显减轻，嘱其练习“肩背脊一体功”。四诊（2022年1 月27 日）：左肩部轻微疼痛，建议其继续坚持练功强筋。

按语：本案当属肩痹范畴，病理基础为“气虚血瘀, 本虚标实”，患者中年女性，由于长期肩部劳作，素体亏虚而致邪客于筋，进而气滞血瘀，不通则痛。《理瀹骈文》有云：“外治之理，即内治之理；外治之药，亦即内治之药，所异者法耳。”这阐述了内外治所异是为有别于饮之内或施于外，其医药无二，法则变换之理。中医学强调“攘外必先安内”。安人体之肝肾、气血，以攘人体之筋骨。运用内外同治法调整患处周围的筋，做到以“动”治“静”，最终使筋骨平衡，疗效显著。

4 结语

综上所述，肩痹病多为慢性病, 如若不及时诊治，常常迁延不愈，反复发作。诚如《针灸资生经》所云：“两肩头冷疼尤不可忽, 予屡见将中风人臂骨脱臼, 不与肩相连接, 多有治不愈者。”这描述了因忽视早期的诊治，导致肩痹病的转归迁延从筋至骨。随着我国人口老龄化的加剧，肩痹病的发病率也在逐年增高。目前尚缺乏对于肩痹病的阶梯化诊疗共识。研究表明，基于“以筋为先”理论治疗肩痹病可有效减慢其进展，这能够为此病的临床治疗提供新的思路。