苍附导痰汤化裁治疗痰湿型月经后期42 例观察

堵吉

月经周期延后7 d 以上,甚则3～5 个月一行,连续出现2 个周期以上,称为月经后期［1］。月经后期病名首见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》,谓之“至期不来”,后又称“经行后期”、“经水后期”、“经迟”,《女科秘要》谓之“月经后期”。相当于现代医学中的“月经稀发”,是一种临床常见的月经紊乱疾病。若失治误治,则易发展为闭经,甚至出现不孕不育的情况。长期推迟月经周期,可引起患者烦躁不安,精神紧张,烦躁不安,严重影响女性同胞的生理和心理健康。作者收集了本院妇科门诊42 例痰湿型月经后期患者,以苍附导痰汤为基本处方,经化裁随证治疗,取得一定疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021 年9 月～2022 年10 月本院妇科门诊及其他科室介绍的42 例痰湿型月经后期患者为研究对象,患者年龄12～47 岁；未婚者20 例,已婚者22 例；病程15 d～4 个月；伴头晕、胸闷、泛恶者17 例；伴腹泻便溏者17 例；伴经前乳房之胀痛者14 例；伴腹胀、纳呆且食少者20 例；伴腰酸、耳鸣、盗汗者12 例；伴经血量少者8 例；兼带下量多、形体肥胖者18 例。

1.2 诊断标准［2］月经周期延后7 d 以上,甚至3～5 个月一行,可伴有经量和经期异常,连续超过3 个月经周期。排除月经初潮后,早孕,并月,居经及绝经前后的生理现象。排除因全身性疾病及生殖器官器质性病变引起的月经延后。主要证候：月经后期,量少、经血夹杂黏液；形体肥胖,脘闷、呕恶,腹满、便溏,带下量多；舌淡胖,苔白腻,脉滑。

1.3 治疗方法 所有患者以苍附导痰汤为基础随证化裁治疗。

1.3.1 苍附导痰汤基本方 苍附导痰汤：南星12 g、神曲10 g、茯苓10 g、陈皮5 g、甘草3 g、苍术9 g、枳壳10 g、半夏9 g、香附12 g、生姜5 g。

1.3.2 随证化裁 脾虚食少、泄泻便溏、倦怠无力者,加人参15 g、白术15 g,补气健脾；头晕、脘闷、呕恶者,加砂仁6 g、木香6 g,以醒脾理气,和胃止呕；白带量多者,加虎杖15 g、车前子10 g,祛湿止带；经前乳房胀痛者,加郁金10 g、柴胡10 g,疏肝,理气,调肝；腰酸耳鸣、盗汗者,加杜仲12 g、续断12 g、菟丝子12 g；经血量少者,可加当归15 g、川芎6 g、川牛膝15 g、王不留行10 g 等,行经活血化瘀；腹胀、纳呆少食者,加木香6 g、神曲10 g,消胀行滞。

1.3.3 服用方法 水煎服,1 剂/d,加水2000 ml,浓煎400 ml,分早、晚2 次口服(早晨空腹服,晚上睡前服)。药物先全部浸入凉水泡约30 min,再用武火煮沸,然后用文火煎煮20 min。服药4 剂后,停药观察7 d,为1 个疗程,若月经未至,继服4 剂,可停药后再观察7 d,连续治疗3 个月经周期后观测疗效。

1.4 观察指标及疗效判定标准 观察患者临床疗效。疗效判定标准：治愈：服药1 或2 个疗程后月经周期恢复正常,并能维持≥3 个月经周期；好转：月经周期虽然恢复正常,但维持＜3 个周期；无效：经2 个疗程后月经周期不变。总有效率=(治愈+好转)/总例数×100%。

2 结果

42 例患者中,治愈23 例,占54.76%；好转16 例,占38.10%；无效3 例,占7.14%；总有效率为92.86%。

3 讨论

月经后期,中医又称“月经错后”、“经迟”,相当于现代西医的月经稀发,本病属于月经病的治疗范畴,病名首次出现在明代张仲景所著《金匮要略·妇人杂病脉证并治》一书中,称为“至期不来”。现代医学认为,月经后期的发病机理是由于下丘脑-垂体-卵巢轴(HPO)功能异常,卵巢分泌激素异常,造成卵泡发育延迟,推迟排卵期,最终影响子宫内膜周期性改变,变为月经退后。西医学常将其归于“月经稀发”、“排卵功能障碍”。

中医对本病病因病机的认识始于宋代王子亨所著《校注妇人良方·调经门》,记载“阴不及则后来”,第一次知道了其病因——阴血不足,又分虚实两端：虚者如血虚、久病体虚或肾精不足等,由于精血亏虚,冲任失养,不能按时充盈血海,致使月经不能按时来潮,所以出现了月经后期；实者如肝气郁结,痰湿阻滞,寒凝阻滞,致使冲任受阻,血行不畅,血海不能如期充盈,出现此病。

而月经后期症见痰湿,脾失运化多因素体脾虚或后天饮食不节,从而聚湿生痰,或因素体痰湿,阻滞冲任,血海充盈不畅,以致月经不调；而痰湿内停,阻于胸脘,则胸闷,痰多食少；湿困脾阳,则出现乏力,肢体困倦、倦怠,形体丰腴；痰湿阻滞经脉,则气血运行不畅,血海充盈不足,所以月经推后［3］。

苍附导痰汤出自《叶氏女科证治·卷一·调经上》［4］,原书曰：“数月行经,形盛多痰气虚,至数月而经始行者,宜服苍附六君汤,兼服苍附导痰丸”。即苍附导痰丸主治肥人经闭。①方中苍术、胆南星、半夏为君药,苍术味苦辛、性温,其性辛、香、燥,长于燥湿健脾,祛风散寒,明目,有疏肝理气、解六郁之功；胆南星味苦,性寒,除痰清热,有清热化痰、息风定惊之功效,与苍术共同增强半夏的燥湿化痰功能；半夏味辛,性温燥,有燥湿化痰,降逆止呕,消痞散结之功。此三药联用为君,可强化燥湿化湿之效,有很强的燥湿化痰力,能祛除体内痰饮水湿,对恢复脾胃运化功能极为有利,对实现气机的通畅也十分有益。②枳壳、陈皮、香附为臣药,枳壳味苦辛,性微寒,功善破气去痞,化瘀消积,有宽胸理气化痰、消积行滞、消痞化痰之功；陈皮味苦辛、性温,既能理气行滞化痰,又能燥湿健脾化痰,是常用的治痰药,善于调节气机,使中焦调畅,气机升降有序,恢复中焦运化功能,起到痰饮自除水湿的目的；香附味辛、微苦微甘、性平,芳香辛散,其性宣畅,通气分,宣气机,具有疏肝解郁、理气宽中、调经止痛之效,其通气、行气化痰的功效,乃历来尊称为“血中气药”,又有“女科之主帅”的美誉。以上三味臣药配伍,行气力强,能辅助君药祛除水湿痰饮的病症。③茯苓、神曲为佐药,茯苓味甘、淡、性平,善于利水渗湿,健脾和胃,消肿,宁心安神,是临床常用的利水渗湿药。神曲味甘、辛,性温,有健脾和胃、化食消积之效,能去水湿,帮助其他药物消化吸收,两者合用,善行健脾和胃、消食化积之功,功效显著。④生姜、甘草为使药,甘草味甘性平,有补脾益气、健脾和中的作用,并能清热解毒,缓急定痛,化痰止咳,诸药亦可调和；生姜味辛,性微温而散,有解表散寒、益脾胃、和胃、温中止呕、化痰降逆、去湿消痞、止咳化痰之效,同时解半夏之毒,解胆南星之毒。全方多种药物配伍,君臣佐使搭配得当,标本兼顾,共奏燥湿健脾,行气化痰,调理冲任之功。使痰湿消,经血调,胞宫气血充盈,按时来月经,从而使患者的临床症状得到进一步改善。

现代药理认为,苍附导痰丸治疗痰湿证的作用机理有以下两点［5］：①通过化痰手段改善患者血液中的“浓”、“粘”、“凝”状态,使之变得稀稠,自然气血运行阻力减小,运行顺畅,月经就能按时来潮；②此方能调节下丘脑垂体卵巢轴的功能,使内分泌整体改善,促进卵泡生长发育,排出卵子。同时,对于各种成分的现代药理研究,也有不同的报道,具体为：①苍术挥发油对副交感神经介质乙酰胆碱引起的肠痉挛有拮抗作用［6］,小剂量使用有镇静中枢作用,其煎剂有降低血糖、排钠钾的作用；②胆南星中的活性成分皂苷和生物碱具有抗惊厥、镇静、镇痛的功效［7］；③半夏中含有生物碱等多种化学成分,对止咳、化痰、镇吐、降脂、降压有药理作用［8］；④枳壳对胃肠道平滑肌可起兴奋作用,加强胃肠蠕动,而枳壳所含的有效成分可使甘油三酯及总胆固醇水平降低,故肥胖者体重及血脂水平降低［9］；⑤陈皮挥发油可刺激胃肠平滑肌蠕动,促进消化液分泌,有抗氧化、化痰、降血脂的功效［10］；⑥香附提取物能降低血清胆固醇和甘油三酯的含量［11］,其有效成分香附醇有清热作用,还含有促进机体内钠盐代谢的微量元素钾,能促进肾上腺分泌,维持正常血压［12］；⑦茯苓对肾性和心性水肿患者有明显的利尿作用,其所含的茯苓多糖、茯苓素等对机体免疫功能有调节作用,还具有抗肝硬化、抗肿瘤、松弛肠管等作用［13］；⑧神曲中的消化酶通过发酵产生的淀粉酶、蛋白酶活性物质具有健胃消食功效［14］；⑨生姜具有提高免疫功能,抗炎、镇痛、抗凝血功能、调节脂质代谢等活性作用［15］；⑩甘草有效成分具有抗炎、保肝、抗肿瘤、降血糖、抗风湿、抗精神抑郁、抑制人类免疫缺陷病毒增殖以及雌激素样作用等［16］。

《叶氏女科证治》又名《叶天士女科证治》、《叶天士女科证治秘方》、《叶天士女科全书》,虽经陈克正等医家考证,实非叶氏所作,而是托叶氏之名,并因此使本书得以广泛流传,且本书虽非叶氏之名,但经临床应用验证,不失为一本较好的临床著作,而苍附导痰汤也成为肥人经闭的代表方。《实用中医妇科学》［17］及“十一五”国家重点图书《中医妇产科学》［18］均收录了苍附导痰丸。苍附导痰丸还被编成歌诀：“苍附导痰叶氏方,陈苓夏草南星姜,燥湿祛痰行气滞,痰浊经闭此方商”,广为流传［19］。

作者以苍附导痰汤为基础方剂化裁治疗痰湿型月经后期,正是遵循中医理论审证求因、治病求本的原则,使脾胃健运,枢机升降正常,从而达到“气行则痰湿自除”的目的,故在临床上对此方证的治疗常常能收到效果。临证治疗时,针对主病机,以“健脾燥湿化痰”为治疗大法,同时根据临床兼症,通过四诊合参,辨证施治,随证加减化裁,灵活运用,以达到“脾胃健运,月经后期痰湿得化”的治疗目的。

在治疗本病的同时,强调生活调护尤为重要,主要为：①日常生活调护,在生活起居上注意作息规律,按时就寝,保证充足睡眠,避免熬夜等,还应注意生活环境避免潮湿,增加运动,减轻体重,饮食宜清淡,减少高糖、高脂肪食物摄入,宜多吃新鲜水果和蔬菜,合理膳食搭配,健康营养均衡,避免辛辣刺激食物助长痰湿；②情志方面的调节,由于本病病程迁延,容易给患者的生活和工作造成不良影响,特别是处于育龄期的女性,往往还伴有不孕不育等诸多困扰,此类患者容易出现抑郁、焦虑、自卑、烦躁、恐惧、胆小、失落、提不起兴趣、自卑等负面心理状态,除适当给予疏肝理气中药外,问诊询问病情时还应运用“共情”等谈话技巧进行心理疏导,寻找患者“痛点”,切中要害,给予开导,包括向患者耐心细致地介绍病情相关知识,使其了解病情,鼓励患者积极配合治疗,树立治愈信念,消除不良情绪,保持平稳的心态等。

此方对痰湿型月经后期疗效较好,亦可引申应用于痰湿型不孕、月经量少、闭经、缺乳、等症,月经推后、稀发、量少、甚至停闭、带下量多、色白质黏无臭、形体肥胖、胸闷、面白或虚浮、舌淡胖、苔白腻、脉滑者。但临证要注意,若患者心肝郁火、津液失耗、阴虚火旺者,忌用苍附导痰汤治之。

4 附病例报告

患者,女,28 岁,护士,未婚未育。12 岁初潮,以往月经正常。近3 年来,反复出现月经延后,＞7 d,甚至2～3 个月至半年一行,因工作较忙,经常倒班,曾于综合型西医医院诊治,口服地屈孕酮(商品名：达芙通)或炔雌醇环丙孕酮(商品名：达英-35)后可月经来潮,短暂月经周期正常1～2 个月,但停药后又复发,症见脱发、疲乏,故寻求中医调治。就诊时症状为月经迟来2 个多月未行,同时伴有稍胖的形体、脘闷纳差、小腹胀满、便溏不成形、带下量多；舌淡胖稍见齿痕,苔白腻,脉细滑。诊断：中医诊断经后期,辨证分型：痰湿型。主治燥湿化痰、健脾调经,选用苍附导痰汤。处方：姜厚朴6 g,麸炒苍术9 g,醋香附12 g,陈皮5 g,甘草3 g,姜半夏9 g,茯苓10 g,川芎6 g,生姜5 g,紫苏梗10 g,胆南星12 g,乌药9 g,麸炒白术12 g,红花12 g,月季花12 g,益母草15 g,丹参12 g,焦神曲10 g,制首乌10 g。水煎,1 剂/d,服用4 剂后月经来潮。初下经血,纳差,脘闷,小腹胀满,症状消失。于行经第7 天月经干净。经上方调理3 个月。停药后每月月经来潮已连续3 个月,且形体肥胖、疲乏感、掉发现象有所改善,所以才告痊愈。