整形技术在乳腺癌乳房再造治疗中的应用

范海霞

【摘 要】乳腺癌作为多发的恶性肿瘤疾病之一，临床常采用手术方式进行治疗。近年来，国内的医学诊断和治疗技术不断得到提高，乳腺癌的手术诊疗手段也有很大的进展。但由于部分患者切除了病变乳房，生理及精神均受到不同程度的创伤。因此，整形外科诊疗技术在乳腺癌治疗中被广泛使用，在解决患者癌症病灶的同时能够兼顾患者的生理形态美，保证患者生活质量。基于此，本文就乳房再造术、乳房重建手术类型及其辅助技术作一综述，旨在为乳腺癌患者的相关手术治疗提供参考。

【关键词】整形外科技术；乳腺癌；乳房重建

中图分类号：R655.8 文献标识码：A 文章编号：1004-4949（2023）02-0158-04

Application of Plastic Surgery in Breast Reconstruction for Breast Cancer

FAN Hai-xia

（Kweichow Moutai Hospital， Zunyi 564500， Guizhou， China）

【Abstract】As one of the multiple malignant tumor diseases， breast cancer is often treated by surgery. In recent years， the domestic medical diagnosis and treatment technology has been continuously improved， and the surgical diagnosis and treatment of breast cancer has also made great progress. However， due to the removal of the diseased breast in some patients， both physical and mental injuries are suffered to varying degrees. Therefore， plastic surgery diagnosis and treatment technology is widely used in the treatment of breast cancer， which can solve the cancer focus of patients while taking into account the physiological beauty of patients and ensuring the quality of life of patients. Based on this， this article reviews breast reconstruction and assistant technology of breast reconstruction surgery type， in order to provide reference for related surgical treatment of breast cancer patients.

【Key words】Plastic surgery technology； Breast cancer； Breast reconstruction

隨着人们对乳腺癌认识的不断深入，乳腺癌的手术治疗也由最初的单病灶切除到如今的多方位考虑患者术后生活质量的保乳术。临床常见的手术治疗以阻止癌细胞的进一步扩散为目的，对患侧乳房进行切除，造成患者身体缺损，影响其心理健康。随着整形技术的逐步发展，整形外科技术应用于乳腺癌，使得乳腺癌根治术或改良根治术后行乳房再造术以恢复乳腺外形成为可能，可以帮助患者获得良好的美学外观，同时降低患者心理压力。因此，本文就乳房再造技术、乳房重建手术类型以及相关辅助技术在乳腺癌乳房再造治疗中的应用作一综述，以期为相关治疗提供一定参考。

1.1 乳房整形技术发展现状 乳腺癌是中国女性发病率最高的恶性肿瘤疾病，截至2015年，大约270 000名女性罹患乳腺癌[1]，而大部分患者在进行手术治疗后，乳房会有不同程度的缺损，严重影响患者的生活质量。通过对乳腺癌术后的预后和术后监测，实施乳房重建及整形技术，可以使患者获得良好的外观及信心，提高生活质量。1986年，扩张器-假体两步法乳房重建推动植入物乳房重建逐步发展起来。在过去的十多年里，植入术代替了自体组织的皮瓣，目前也是临床较常用的再造方法。在保留乳头乳晕腺和去细胞真皮的方法大量使用后，立即植入假体修复的治疗方法也开始。目前，脂肪移植技术的肿瘤学安全性已逐步得到公认，并已成为乳腺再造的重要辅助技术。

1.2 乳房整形外科的发展 上个世纪80～90年代，全国各地的癌症治疗机构和综合性的医疗机构相继在乳腺癌治疗中应用了乳房再造技术，之后又有少量的病例报告：山东省肿瘤病区应用带蒂腹直肌肌皮瓣一期乳房重建，21例患者均取得了良好的疗效[2]；2001年-2007年，天津医学院肿瘤医院共158例乳腺癌患者行乳腺切除手术，其中93例行腹部直肌肌皮瓣再造，59例行背阔肌肌皮瓣修复，其中行背阔肌肌皮瓣修复的患者均取得了较好的疗效[3]；2006年-2011年，复旦大学肿瘤学院成功实施了51个胸腔内脂肪组织移植，术后供区并发症较少，且患者对手术形态的满意程度较高。由于各种因素，我国目前还没有大规模进行乳房整容手术[4]。截止2012年，我国的乳房整形外科仍然很少，根据2012年全国36个癌症治疗机构和综合性的医疗机构的统计，仅有4.5%的患者接受了乳房再造[5]。

1.3 乳房重建术的快速发展 乳腺手术专业化趋势日益明显，可供选用的植入物和辅具范围越来越广，进而推动我国乳房整形技术快速发展。目前国内主要的癌症治疗中心，如复旦大学肿瘤医院，其整形外科的规模不断扩大，整形外科技术也越来越成熟。复旦大学肿瘤医院数据显示[6]，近几年乳腺癌术后整形外科的数目迅速增加，截至2018年，共400多例患者，其中有15%的全乳切除术是与乳房再造有关的；在这些患者当中，80%的患者是植入体修复，但与其他国家相比，乳腺手术后的整形手术仍然存在一定的距离，美国2007年度有63%的乳腺癌患者接受了全乳手术。

乳腺癌手术后的乳房再造手术可以分为：肿瘤保乳整形技术以及全乳切除术后乳房重建，而乳房再造可以分成两类：自体皮瓣重建及植入物重建。

2.1 自体组织移植再造 近年来，随着乳房重建技术的不断完善，许多医学研究者已经开发出多种方法来进行乳房重建[7]，而自体组织的移植就是这方面的一个重要内容。与其他方法相比，自体组织重建技术相对复杂，手术难度更大。不过，由于术后持续时间比较久，形态自然，同时也减少了植入后的不适症状。

2.2 假体乳房再造 上个世纪60年代，由于对乳房的相关认识不足，许多乳腺癌患者宁愿冒着手术治疗的风险，也不愿意接受乳房再造。80年代，人工乳房重建技术进入了一个新的时代，由于其使用方便，因此越来越多的患者接受人工乳房重建。但随着整形外科的普及，人工乳房重建缺陷也越来越明显，例如假体不自然、与对侧的乳房形态不一样等。

3.1 部分乳房重建之肿瘤整形保乳

3.1.1肿瘤整形保乳起源和发展 传统的保乳术主要是将肿瘤局部切除或者是将乳房象限切除两种类型，虽具有一定的疗效，但在手术之后会产生“乳房畸形”的问题，且切缘阳性率高达20%～40%；同侧乳房复发的风险很高，会导致有5%～15%的患者要再次进行手术。20世纪90年代，Audretsch W[8]首次将整形外科技术和肿瘤保乳手术结合起来，提出了“肿瘤整形外科”，在这之后法国的Clough KB等[9]也对该整形保乳手进行了多方面的、详细的报道，相较于切缘阳性率高达20%～40%的传统保乳手术，整形保乳手术的切缘阳性率只有0～10%；术后乳房畸形的概率也降低，复发以及再次手术的概率也有所降低。

3.1.2肿瘤整形保乳常用方法 肿瘤整形保乳是在傳统的肿瘤保乳手术的基础上加入了整形外科技术，使得在肿瘤切除后，不会造成乳房畸形。在进行手术时，需要根据患者的具体情况来选择合适的方法，若只是轻度或中度的缺损，建议使用更为简易的移位方法[10]，比如：Batvin切口、双环法等，此类方法操作简单，产生的创伤较小。而对于高度的缺损或者乳房较大、有明显下垂的患者，就需要选用锁乳成形术。以上是肿瘤整形保乳常用的几种方法，而容积置换方法较为少用。

3.2 全乳切除术后乳房重建

3.2.1植入物乳房重建 如今，全乳切除术后乳房重建主要是植入物乳房重建，而二步法植入物乳房重建是主要方法，就是在术后在胸大肌与前锯肌的下部用组织扩张器扩张6～8周，经过4～6个月的辅助化疗，随后将扩张器取出，放入永久假体[11]。此外重建技术的不断完善，加大了重建材料选择的空间，一步法植入物重建的应用也逐渐增多。术后将脱细胞真皮、生物补片或合成补片立刻植入永久性假体来完成乳房的重建，但前提是要保留乳头乳晕皮下腺体切除和（或）预防性乳房切除。该技术有利有弊，虽然可减少手术次数，手术的恢复时间也有所缩短，且对于双乳切除的患者而言，该治疗方法可保证双侧乳房的对称性，但术后并发症较多，需要医生具备丰富的临床经验[12]。

3.2.2自体组织皮瓣乳房重建 自体组织皮瓣乳房重建有具有较大优势，其乳房外形较为自然，对于放疗的耐受相较于植入物更优；因此患者的满意度要高于植入物乳房重建。但对于乳房体积不大的患者，通常建议使用单纯背阔肌重建；而对于乳房体积较大的患者，可以将首选供区选定为腹部皮瓣。但是对于做过抽脂手术、从未生育或者腹部组织量不足的年轻患者，选择股深动脉穿支皮瓣或臀上动脉穿支皮瓣进行重建较好，之前所提到的腹部皮瓣并不适合此类患者作为供区[13]。

4.1 脂肪移植手术 目前脂肪游离移植技术已经是乳腺再造的重要补充技术之一。应用脂肪组织进行保乳术后及乳房再造术后局部缺损及畸形的矫正，可以改善乳房外形。在延迟植入术之前，可以提高胸壁的组织结构，并对以后的组织进行扩展。此外，脂肪移植也能使自体组织的皮瓣体积增大。但其弊端是手术过程中需要反复进行操作，对患者的依从性以及治疗成本等方面都产生较大的影响，且术后使用的压力设备会使患者感到不适，进而影响治疗效果。

4.2 生物材料应用 随着生物技术的发展，细胞真皮组织、钛网、补片等都被应用到了乳腺再造中。此类生物物质能为为植入物提供充分的覆盖面，同时降低了自身的组织损害，从而优化和简化再造程序，但同时也增加手术后的并发症及再植入手术的风险。

5.1 乳房再造术的安全性 因自身恐惧情绪以及对此类手术了解较少，部分患者拒绝采用再造术治疗。相关研究发现[14]，对晚期乳腺癌患者施行乳房重建手术与没有接受此类手术治疗的患者，其并发症的发生率相似：接受乳房再造术的晚期乳腺癌患者中约有15%发生相关并发症，而没有进行过乳房重建的患者，其并发率为16%～20%，两者比较，差异无统计学意义。

5.2 保留乳房整形再造术的安全性 相较于整形外科的患者，大部分的乳腺癌患者更愿意接受保留乳房的治疗方法。而在保留乳房的基础上，更多患者愿意进行外科手术，保证乳房的完整性以及美观性。以常规的乳房保留术为前提，将肿瘤组织进行摘除，并结合多种人工材料进行重建[15]。与乳房重建技术不同，这种传统的保乳手术属于对病变乳房的改进与修复，使其达到了对常规外科技术的改良，并得到了更多的乳腺癌患者的认可。与乳腺摘除相比，患者更愿意接受乳腺癌保乳手术的治疗，以获得精神上的慰藉[16]。随着医疗技术不断发展，这种保乳手术已经为数百万计的乳腺癌患者提供了重要的保护屏障，并消除了心理阴影，且获得了较确切的临床疗效。

6.1 应用组织扩张术后的乳房再造 在1982年，Radova MR[17]第一次报道了组织扩张器植入的方法，它与植入乳房再造的方法相似。首次植入的是一种软组织扩张术，经过几个星期的注射，可以保证胸部的柔软度，且与另一侧的乳房对称。欧洲及美国均有可调整的永久性可调式假体，使其无需再进行二次外科治疗。

6.2 背阔肌肌皮瓣乳房再造 背阔肌皮瓣不仅能修补皮损，还能使胸部形状得到调整，并能修补术后腋下的凹陷处，是一种理想的自生组织材料。且经血液供应的背阔肌皮片移植后，能完整地将裸露于胸大肌外侧的假体遮蔽，使包膜的收缩性明显减小；因其能降低胸大肌的张力，使乳头乳晕的细胞在丧失了基础血液的情况下获得良好的再生条件，从而降低了乳头和乳晕的死亡率。另外，过去的假体值入手术方式治疗后，随着患者康复进程，胸大肌的活动会越来越多，导致假体会向外挤压，造成重建的乳房发生偏移。带状背阔肌肌瓣在假体植入腔的外侧下部可以很好地将假体固定在指定位置，避免其发生偏移。此外，有文献说明[18]，采用背阔肌断裂蒂骨转移联合微量脂肪游离移植修复腋窝，是目前最贴合人体的一种修复方式，具有操作简单、创伤少、外形可雕刻等优点，可满足绝大多数患者需求。

6.3 腹直肌肌皮瓣乳房再造 横行腹直肌肌皮瓣乳房再造是最具美学价值和并发症最小的手术方法，现在已经被认为是乳房再造的标准。但有研究显示[19]，临床上游离皮瓣较带蒂的皮瓣更具美感，但相较于横行腹直肌肌皮瓣修复，两者在美感方面的比较并无统计学意义。Schusterman MA等[20]对211例患者的临床试验中显示，有1%的患者出现了缺损，且在游离皮瓣的缺损部位，均为完全存活或完全坏死，没有局部坏死现象。

6.4 腹壁下动脉穿支皮瓣乳房再造 腹壁下动脉穿支皮瓣是一种改进的横行腹直肌皮肤，能将腹壁下动脉穿支皮瓣从腹直肌中分离出来，从而减少腹壁疾病、腹壁膨出、腹壁薄弱等并发症发生几率。在切除腹壁下动脉穿支皮瓣的过程中，可以利用单纯的感觉神经支作为神经蒂与受区感觉神经吻合，既能增加知觉的恢复速度，又能保持肋间神经的整体结构，减少神经麻痹的概率。但由于采用游离横行腹直肌肌皮瓣进行的神经吻合器，其内部包含了大量的运动神经纤维，因此会对术后的感觉和恢复速度产生一定的影响，同时还可能会损伤腹壁供区肌肉的运动神经功能。

为有效地控制肿瘤的扩散，必须进行乳腺切除手术，这会对许多患者的身体造成一定的损伤同时会给患者带来心理影响。而乳房重建手术的应用，使许多乳腺癌患者摆脱了这个烦恼，并使受损的胸部得到了及时的修补。本文首先从自体组织移植和假体乳房再造两个角度，对乳房再造进行了具体的阐述；其次对目前临床上常见的整形技術进行了界定。通过探讨整形外科技术的安全性，为更多的乳腺癌患者提供了参考，帮助患者正确认识乳房重建手术。

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编辑 柴泛宇