非动脉炎性前部缺血性视神经病变合并隐匿的视网膜分支静脉阻塞9例临床特征观察

巩鸿霞 亢雷

【摘 要】目的 观察非动脉炎性前部缺血性视神经病变（NAION）合并隐匿的视网膜分支静脉阻塞（BRVO）患者的临床特征。方法 选取2019年10月-2021年10月天津市眼科医院收治的9例（9眼）确诊为NAION合并隐匿的BRVO患者为研究对象，均行最佳矫正视力（BCVA）、间接检眼镜、视野、荧光素眼底血管造影检查，并给予全身改善循环治疗。观察治疗前后视力、视野缺损（MD）及敏感度（MS）变化。结果 9例患者治疗后末次检查BCVA为0.5～1.0，平均BCVA（0.72±0.24），平均MD（9.20±2.35），平均MS（17.87±2.20）；治疗1个疗程后患者视野缺损得到改善，治疗结束后患者视力均提高2行以上，视野较前改善；治疗后随访7个月发现，患者视野已基本恢复。结论 临床对于NAION合并隐匿的BRVO诊断需要借助于FFA检查，经早期积极治疗一般预后良好。

【关键词】非动脉炎性前部缺血性视神经病变；视网膜分支静脉阻塞；FFA检查；视野

中图分类号：R774 文献标识码：A 文章编号：1004-4949（2023）02-0061-04

Clinical Features of 9 Cases of Nonarteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy with Occult Branch Retinal Vein Occlusion.

GONG Hong-xia， KANG Lei

（Tianjin Eye Hospital/ Tianjin Key Laboratory of Ophthalmology and Visual Science/ Clinical College of Ophthalmology， Tianjin Medical University/ Nankai University Affiliated Eye Hospital， Tianjin 300000， China）

【Abstract】Objective To observe the clinical features of nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy （NAION） with occult branch retinal vein occlusion （BRVO）. Methods From October 2019 to October 2021， 9 patients （ 9 eyes ） diagnosed with NAION combined with occult BRVO in Tianjin Eye Hospital were selected as the research objects. All patients underwent best corrected visual acuity （ BCVA ）， indirect ophthalmoscopy， visual field， fundus fluorescein angiography， and systemic circulation improvement treatment. The changes of visual acuity， mean defect （MD） and mean sensitivity （MS） were observed before and after treatment. Results The BCVA of the last examination of 9 patients after treatment was 0.5-1.0， the mean BCVA was （0.72±0.24）， the mean MD was （9.20±2.35）， the mean MS was （17.87±2.20）. After one course of treatment， the visual field defect of the patients was improved. After the treatment， the visual acuity of the patients was improved by more than 2 lines， and the visual field was improved. After 7 months of follow-up after treatment， it was found that the patient ’s visual field had basically recovered. Conclusion Clinical diagnosis of NAION combined with occult BRVO requires FFA examination， and the prognosis is generally good after early active treatment.

【Key words】Nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy； Branch retinal vein occlusion； FFA examination； Visual field

非动脉炎性前部缺血性视神经病变（nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy，NAION）是临床常见的眼科疾病，多发生于50岁以上人群，以视力减退和与生理盲点相连的视野缺损为主要特征[1]。目前，临床治疗非动脉炎性前部缺血性视神经病变通常以改善循环为主，配合激素治疗以减轻视盘水肿[2-4]。但上述治疗通常仅针对于独立疾病，而针对非动脉炎性前部缺血性视神经病变合并视网膜分支静脉阻塞（branch retinal vein occlusion，BRVO）的患者，臨床尚未完全明确其特征，也鲜有文献报道。基于此，本研究结合2019年10月-2021年10月我院收治的NAION合并隐匿的BRVO患者临床资料进行回顾性分析，介绍了NAION合并BRAO的眼底特征、视功能检查特点及相应预后，以期为治疗该疾病提供一定临床经验，现报道如下。

1.1 一般资料 选取2019年10月-2021年10月天津市眼科医院收治的9例确诊为NAION合并隐匿的BRVO患者为研究对象。其中男6例（6眼），女性3例（3眼）；右眼5眼，左眼4眼；年龄55～72岁，平均年龄（63.55±6.84）岁；发病至就诊时间1～14 d，平均时间（6.21±5.34）d。本研究经我院医学伦理委员会审核批准，所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①参照文献[5]确立本组患者NAION诊断标准：突发无痛性视力下降；视盘水肿、颜色略淡或可，可有边缘裂隙状出血；相对性瞳孔传入阻滞；色觉减弱；视野缺损符合视神经病变改变：与生理盲点相连的视野缺损、弧形缺损、象限缺损；眼压正常；②FFA检查提示有分支静脉较其他静脉充盈迟缓。排除标准：①动脉炎性前部缺血性视神经病变；②等效球镜度数>3.00 D；③伴有显著视网膜出血的BRVO，既往有白内障、其他黄斑病变等眼部疾病史影响研究结果；④既往有影响研究结果的全身疾病以及用药、手术史；⑤无法配合检查或中途退出研究者。

1.3 方法

1.3.1检查方法 所有患者患眼均行最佳矫正视力（BCVA）、眼压、裂隙灯显微镜、间接检眼镜、视野、FFA检查。采用国际标准视力表行BCVA检查。采用美国Humphrey视野计测量中央视野30°光阈值，屈光不正者佩戴眼镜矫正后测量。使用复方托吡卡胺滴眼液（沈阳兴齐眼药股份有限公司，国药准字H20123453，规格：1 ml∶托吡卡胺5 mg，盐酸去氧肾上腺素5 mg）进行散瞳。采用海德堡视网膜断层摄影术（Heidelberg retinal tomography）进行FFA检查，观察时间为20 min。将荧光素钠注射液[广西梧州制药（集团）股份有限公司，国药准字H45021477，规格：3 ml∶0.6 g）3 ml溶于2 ml无菌生理盐水中，使用22 G针头在5 s内全量静脉推注；记录视网膜中央动脉灌注开始时间和视网膜静脉层流出现时间，这两个时间点之间被认为是视网膜动静脉期；FFA检查前还需测量患者血压和心电图。所有患者确诊后行血沉和C反应蛋白检查，头MR排除颅内病变。治疗后随访3～12个月，平均（7.32±3.21）个月，末次复查裂隙灯显微镜、间接检眼镜、视野与BCVA，以末次随访时间为疗效判定时间点，观察视功能改善情况。

1.3.2治疗方法 1组：6例患者给予改善循环、营养神经药物静滴2周，2周后予以营养神经、改善循环药物口服，其中3例初期给予曲安奈德注射液（昆明积大制药股份有限公司，国药准字H53021604，规格：1 ml∶40 mg）20 mg 球旁注射。2组：3例患者初期给予曲安奈德注射液，并联合改善循环、营养神经药物口服，同时给予复方樟柳碱注射液（北京华润紫竹药业有限公司，国药准字H20000495，规格：2 ml∶氢溴酸樟柳碱0.2 mg，盐酸普鲁卡因20 mg）颞浅动脉旁注射，2 ml/次，1次/d，2周为1疗程，连续治疗1～2疗程。

所有患者头颅MR检查未见明显异常。最佳矫正视力（BCVA）手动～0.5（手动，指数换算参照相关文献[6]），平均BCVA（0.25±0.21）；其中3只眼BCVA<0.1，占比33.33%，6只眼BCVA为0.1～0.5，占比66.67%。眼压10～21 mmHg，平均眼压（14.35±3.25）mmHg。FFA检查显示，动脉前期视盘局部低荧光，动脉充盈正常，静脉期存在1支与视盘相连的静脉充盈较其他分支静脉充盈迟缓，晚期视盘节段样或弥漫高荧光渗漏，视网膜未见明显无灌注区，血管壁基本正常，或分支静脉血管壁染色或少许渗漏，见图1，图中黑色箭头视盘上方低荧光，白色箭头颞上分支静脉未充盈，其它分支静脉可见层流。4只眼伴有颞下视网膜分支静脉，占比44.44%，2只眼伴有鼻下视网膜分支静脉阻塞，占比22.22%，3只眼伴有颞上视网膜静脉阻塞，占比33.33%。治疗前患者眼底检查显示，视盘苍白水肿，一支分支静脉怒张，视网膜未见明显大片出血，视野显示与视盘相连的扇形缺损、半侧缺损或几乎全盲视野，见图2。9例患者治疗后BCVA为0.5～1.0，平均BCVA（0.72±0.24），平均MD（9.20±2.35），平均MS（17.87±2.20）；其中1组的6例患者平均BCVA（0.76±0.81），平均MD（9.16±2.25），平均MS（17.81±2.13）。2组的3例患者平均视力（0.63±0.15），平均MD（9.26±3.05），平均MS（18.00±3.01）。治療1个疗程后患者视野缺损得到改善，见图3；治疗结束后患者视力均提高2行以上，视野较前改善；治疗后随访7个月发现，患者视野已基本恢复，见图4。

非动脉炎性前部缺血性视神经病变是50岁以上人群视力丧失的重要因素，目前临床研究表明[7]，该疾病是由于视盘灌注不良所致，常发生在患有慢性动脉粥样硬化病变的老年患者中，拥挤视盘被认为NAION人群的视盘特征[8]。视网膜分支静脉阻塞被认为是视网膜内血栓形成或慢性炎性反应以及血管内皮细胞增生导致的血流回流障碍，通常在患眼中视盘筛板处的视网膜动、静脉相对拥挤，并且流行病学研究认为[9]，高血压、糖尿病、动脉粥样硬化等是视网膜分支静脉阻塞的危险致病因素，这一点与NAION相似。

本研究检查中发现4例患者存在高血压病史，1例患者既往有低血压情况发生，6例有高血脂症。但所观察9例患者中均否认糖尿病史，3例患者经查发现颈动脉斑块，3例男性患者有吸烟史。所有患者均有1种以上的致病危险因素。有研究认为[9，10]，视盘的灌注通常保持恒定，并且视神经的终末灌注特别脆弱，其灌注压受视网膜血流阻力的影响，动脉硬化，血管痉挛或抗高血压等药物均可能会破坏视盘的自动调节机制。分析原因可能是患者全身血管功能减退，加之拥挤的视盘，导致视盘处血流紊乱，从而继发了NAION合并隐匿的BRVO。一项假说认为[11]，视网膜静脉来源于视神经毛细血管并汇入视网膜中央静脉，其阻塞可引起静脉功能不全，因此NAION可能是由于静脉功能不全引发视盘水肿。也有研究认为[12]，NAION与AAION不同，后者与动脉性脑梗死造成的严重神经损伤相似，而NAION更类似于静脉性疾病中度神经损伤，病理生理学证据也提出NAION的病因学可能是静脉起源。因此可以解释NAION会和BRVO同时发生。之所以称之为隐匿的视网膜分支静脉阻塞是由于在眼底检查中并没有观察到显著的视网膜静脉破裂出血；而在FFA检查中发现，分支视网膜静脉充盈较其他分支静脉迟缓，并且与视盘水肿区域相对应。因此，虽然FFA检查不是NAION诊断的必要条件，但临床推荐在诊疗NAION时同时进行FFA检查，一方面FFA对绝大部份NAION具有典型的特征，即早期视盘局部低荧光，中晚期视盘节段样高荧光，另一方面，FFA有利于发现隐匿的视网膜血管病变，有助于鉴别诊断。

目前，临床普遍认为NAION患者可能受益于皮质类固醇的使用[13]，原因是减轻视盘水肿，从而减少由于水肿压迫造成的视神经二次损伤。本研究中的9例患者中，除部分患者除早期使用了曲安奈德球旁注射外，全身未使用激素治疗，治疗结束后视力提升2行以上，可能提示合并有隐匿的视网膜分支静脉阻塞的NAION，其由于视盘拥挤现象导致的机械效应损伤可能小于单纯的NAION。9例患者经改善循环营养神经治疗后，末次视力提高，视野改善，因此推测对于NAION合并隐匿的BRVO患者，经早期积极治疗，一般预后良好，且静脉输液治疗可能更有利于改善灌注。由于本研究样本量较少，且没有设置对照组，因此未来仍需大样本进一步验证。此外，对于NAION合并隐匿BRVO患者，全身基础疾病控制仍需引起重视。

综上所述，合并BRVO的NAION临床较难发现，需要借助于FFA检查，一旦确诊NAION合并BRVO，应积极全身改善循环治疗，同时积极全身基础疾病控制。

[1] Han M，Zhao C，Han QH，et al.Change of Retinal Nerve Layer Thickness in Non-Arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy Revealed by Fourier Domain Optical Coherence Tomography[J].Curr Eye Res，2016，41（8）：1076-1081.

[2] Morrow MJ.Ischemic Optic Neuropathy[J]. Continuum（Minneap Minn），2019，25（5）：1215-1235.

[3] 巩鸿霞，庞雅菊，王兰惠.非动脉炎性前部缺血性视神经病变多焦视网膜电图特征及其与视力和黄斑中心区视网膜厚度的关系[J].中华眼底病杂志，2015，31（6）：532-535.

[4] 巩鸿霞，王兰惠.非动脉炎性前部缺血性视神经病变黄斑微视野特征及其与视力和黄斑神经节细胞复合体的相关性分析[J].中华眼底病杂志，2018，34（1）：34-37.

[5] Gong H，Wang H，Zhou N.Analysis of Macular Microperimetry Characteristics in Non-Arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy[J].Med Sci Monit，2020，26：e928274.

[6] Schulze-Bonsel K，Feltgen N，Burau H，et al.Visual acuities"hand motion" and "counting fingers" can be quantified with the freiburg visual acuity test[J].Invest Ophthalmol Vis Sci，2006，47（3）：1236-1240.

[7] Basile C，Addabbo G，Montanaro A.Anterior ischemic optic neuropathy and dialysis：role of hypotension and anemia[J]. J Nephrol，2001，14（5）：420-423.

[8] Di Zazzo G，Guzzo I，De Galasso L，et al.Anterior ischemic optical neuropathy in children on chronic peritoneal dialysis：report of 7 cases[J].Perit Dial Int，2015，35（2）：135-139.

[9] 高伟，王雨生.视网膜静脉阻塞病因學研究进展[J].中国实用眼科杂志，2005，23（6）：566-569.

[10] Bordas M，Tabacaru B，Stanca TH.Non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy-Case report[J].Rom J Ophthalmol，2018，62（3）：231-245.

[11] Fishman RS.Evolution and the eye：the Darwin bicentennial and the sesquicentennial of the origin of species[J].Arch Ophthalmol，2008，126（11）：1586-1592.

[12] Tesser RA，Niendorf ER，Levin LA.The morphology of an infarct in nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy[J]. Ophthalmology，2003，110（10）：2031-2035.

[13] Hayreh SS，Zimmerman MB.Non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy：role of systemic corticosteroid therapy[J].Graefes Arch Clin Exp Ophthalm ol，2008，246（7）：1029-1046.

编辑 扶田