主动脉夹层修补术围手术期优质护理要点总结

2023-04-08张娜娜付茂亮耿希华

医学美学美容 2023年3期

张娜娜付茂亮耿希华

【摘要】主动脉夹层是各种原因引起的患者的主动脉血管腔出现撕裂破口，主动脉腔内的血液从内膜撕裂口处涌入主动脉的中膜内，使主动脉内膜和中层分离形成假腔，可能会沿主动脉的长轴方向进行性的扩展，必须及时进行严格围手术期优质护理服务以及手术治疗，若治疗护理措施不及时，则死亡率高达91%。本文从多个方面阐述主动脉夹层围手术优质护理要点，旨在为主动脉夹层围手术期患者护理提供一定参考。

【关键词】主动脉夹层；围手术期；血压控制；心率控制；镇静镇痛；胸肺物理治疗；营养支持；心理护理

中图分类号：R473 文献标识码：A 文章编号：1004-4949（2023）03-0136-03

Summary of Perioperative High Quality Nursing Points of Aortic Dissection Repair

ZHANG Na-na， FU Mao-liang， GENG Xi-hua

（Department of Critical Medicine， Donge County Peoples Hospital， Liaocheng 252200， Shandong， China）

【Abstract】Aortic dissection is caused by a variety of reasons in patients with aortic lumen tear break， the blood in the aortic lumen from the intimal tear into the aortic media， so that the aortic intima and middle separation to form a false lumen， may be along the long axis of the aorta direction of the expansion， must be timely and strict perioperative quality care services and surgical treatment， if the treatment and nursing measures are not timely， the mortality rate is as high as 91%. This paper expounds the key points of high quality nursing in perioperative period of aortic dissection from many aspects， aiming to provide some reference for perioperative nursing of patients with aortic dissection.

【Key words】Aortic dissection； Perioperative period； Blood pressure control； Heart rate control； Sedation and analgesia； Chest and lung physical therapy； Nutrition support； Psychological nursing

主动脉夹层（aortic dissection）是各种原因引起的患者主动脉血管腔出现撕裂破口，血液从主动脉内膜撕裂口处涌入主动脉的中膜内，将主动脉内膜和中层分离形成假腔，并沿主动脉的长轴方向进行性的扩展，撕裂范围累及整个主动脉弓，若不及时手术治疗救亡率高达91%。主动脉夹层最常见于65～75岁人群中，影响因素包括高血压、血脂异常及遗传因素涉及的结缔组织病（如马凡综合征）等[1]。快速的确诊、恰当的治疗、高质量的护理对该类患者至关重要。目前优化常规护理，使护理方案更加科学、综合和个性化是临床治疗护理的热点[2]。主动脉夹层围手术期术前、术后护理工作多由重症监护室专科护士实施，通过血流动力学监测以及各种康复治疗护理措施的实施促使患者平稳度过围手术期。现将其治疗期间的护理要点总结报道如下。

1 护理措施

1.1 持续心电监护患者入院后立即给予心电图监测，给予持续的心电监护治疗。患者的心率应当控制在60～80次/min，通过控制心率降低左室的射血分数，从而降低收缩压，避免射血分数过大导致假腔撕裂出血或严重低心率带来的血流动力学不稳定肢体缺血。注意心电监护需选用监测准确、报警音完好、拥有有创血流动力学监测模块的监护仪[3]。

1.2 严格控制患者收缩压范围主动脉夹层患者入科后给予有创血压穿刺，整个治疗过程持续进行有创血压监测，控制收缩压在100～120 mmHg。有创血压穿刺部位建议双侧桡动脉，穿刺前进行镇静镇痛，由经过专业培训有经验的穿刺者进行穿刺，穿刺过程中不要反复穿刺，减少穿刺疼痛对于患者的刺激以及刺激带来的高血压。条件允许给予患者四肢有创血压监测[4]。

1.3 提高患者围手术期舒适度主动脉夹层最主要的临床表现是疼痛，疼痛严重影响了患者的心理及精神状态，加重其焦躁、恐惧心理；此外，疼痛刺激引起交感神经兴奋，造成肌肉、血管收缩，血压升高，有导致主动脉夹层进一步破裂的潜在危险[5]。患者进入ICU后立即遵医嘱给予镇静镇痛，原则为先镇痛后镇静。一般选用镇痛药物枸橼酸舒芬太尼注射液，配置方法：0.9% NS 48 ml+枸橼酸舒芬太尼注射液100 μg，负荷剂量：0.1～0.2 μg/kg，维持剂量：0.07～1μg/kg，根據患者疼痛评分进行调整，控制疼痛评分为0～2分[6]。镇静药物一般选择丙泊酚+右美托咪定注射液联合应用，丙泊酚诱导镇静负荷剂量：5 μg/kg/min，右美托咪定持续镇静配置方法：0.9% NS 48 ml+右美托咪定200 μg，维持剂量0.2～0.7 μg/kg/h，根据患者疼痛评分进行调整，控制疼痛评分为0～2分[7]。右美托咪定作用于主动脉夹层的患者，不仅能够发挥其抗交感神经活性的作用，保持血流动力学稳定，防止血流动力学波动导致的主动脉夹层破裂，同时还能够发挥抗焦虑、镇痛以及镇静作用。另外右美托咪定极少导致呼吸抑制发生，较传统的阿片类镇痛药物更加安全有效。急性的剧烈疼痛会增加全身血管的阻力，兴奋交感神经，使血压升高和心率增快，患者机体难以承受血压的大幅度波动，增加了主动脉夹层撕裂的危险，使病情难以控制。研究表明[8]，右美托咪定能够有效降低心输出量及心脏前后负荷、减慢心率、降低心肌耗氧量、增加心内膜血液供应，使心肌氧供需更加平衡，具有一定的心肌保护作用。及时给予患者有效的镇静镇痛有利于心率和血压的控制，镇静镇痛药物还可提高控制心率及血压药物的治疗效果。

1.4 建立血管通路，保障药物输入途径通畅患者镇静镇痛后应尽快建立至少两条血管通路。建立中心静脉导管通路，选择三腔中心静脉导管，中心静脉导管单独一个腔用于匀速输入血管活性药物（降压药），进行匀速的降压及控制心率的药物的泵入，更换降压药物时选择双泵更换，原泵逐步降低泵入速度，更换泵逐步增加泵入速度，保证控制心率及降压药物的匀速输入，控制心率及血压在目标范围内。

1.5 遵医嘱进行药物治疗，控制患者心率及血压在安全范围入科后根据患者实际的心率情况，遵医嘱选用泵入艾司洛尔注射液控制心率，配置方法为艾司洛尔注射液0.5 g原液配置50 ml，负荷剂量1 mg/kg快推30 s，维持剂量0.15～0.3 mg/kg/min，艾司洛尔注射液同时具备控制心率及降压的作用，根据患者心率及血压情况进行调整。急性期高血压遵医嘱选择使用盐酸乌拉地尔注射液进行快速降压，配置方法0.9% NS 30ml+盐酸乌拉地尔注射液100 mg，负荷剂量12.5 mg静推，维持剂量9 mg/h，严密观察患者血压变化。恶性高血压难以控制遵医嘱选择给予硝普钠持续泵入，硝普钠禁止静推，配置5%葡萄糖50 ml+硝普钠50 mg，初始泵入速度0.5 μg/kg/min，常用3 μg/kg/min，最大剂量不超过10 μg/kg/min，术后24 h患者遵医嘱给予添加口服药物，控制心率血压，可加用止痛药物逐步停止血管活性药物的应用。

1.6 控制体温稳定，减少并发症发生患者围手术期可给予控温毯将患者体温控制在36 ℃～37 ℃，保证血流动力学稳定，避免低体温导致患者的心率及血压下降；此外，过高热可导致患者心率增快，血压升高，控制体温有利于减少患者出血的风险，减少相关并发症的发生几率。

1.7 给予胸肺物理治疗，促进肺功能快速康复术前给予患者高流量氧气吸入，保证患者氧供以及气道加温加湿。术中及术后呼吸机辅助呼吸患者，气管插管患者每4 h进行次气囊压监测，正常值25～30 cmH2O，气囊压力不可过大，以免带来气道压伤以及不舒适。患者清醒后尽早拔除气管插管，给予高流量氧气吸入，避免长时间留置气管插管带来的痛苦以及恐惧和焦虑。病情稳定后鼓励患者呼吸功能锻炼，给予镇静镇痛抗焦虑，严格控制心率及血压，避免过度刺激[9，10]。

1.8 早期康复功能锻炼术后尽早给予患者康复功能锻炼，24～48 h卧床期间由康复师给予康复功能训练。术后48 h尽早下床活动，早期床旁坐位，逐步过渡到轮椅功能训练、床旁站立、独自行走[3]。康复治疗师及责任护士陪伴康复锻炼，同时邀请家属每日上午与下午各30 min陪同锻炼，缓解患者焦虑，有利于提高满意度[11-13]。康复锻炼期间患者应避免心情过于激动，避免进行激烈的运动，全程严密控制心率及血压，若出现劳累及胸闷不适立即终止康复训练活动。

1.9 营养支持术前清流饮食，术后24 h启动肠内营养，从清流饮食逐步过渡到普通饮食。对于消化功能不良的患者可以给予中药贴敷胃肠动力贴治疗，促进胃肠道功力恢复。指导患者多食用富含膳食纤维的食物，杜绝用力排便，必要时予以开塞露协助排便，以免用力导致的一过性高血压，造成血管再度撕裂[14-17]。

1.10 心理健康教育向患者讲解主动脉夹层的相关知识、术后的注意事项，特别是心率及血压的控制以及口服药的相关注意事项，增强战胜疾病的信心，嘱患者按照计划进行定期复查[12]。严密观察患者的心理和情绪的变化，及早进行心理疏导及健康教育，增加家属陪伴的时间，给予患者以及家属心理指导，缓解患者及家属焦虑的心情，提高战胜疾病的信心。

2 总结

应用优质的护理干预措施并制定个性化合理护理方案对提高主动脉夹层修补术围术期患者生活质量具有重要意義。优质护理主要包括术前及术后高质量护理，术前护理主要目标为降低患者心脏负荷及血压等，具体措施包括绝对卧床休息、心理护理，饮食以清淡易消化饮食为主，保持大、小便通畅等，一定程度上可缓解患者的夹层症状。但主要依靠使用药物降低患者的血压及心率，正确及时遵医嘱应用镇痛药物，进行规范化的疼痛护理，可有效缓解患者的疼痛。术后护理重点为继续控制好患者的心率、血压以及呼吸道管理、加强胸肺物理治疗、营养支持、心理干预以及循序渐进的康复护理措施，同时还应重点观察患者手术穿刺部位是否存在出血、血肿或动静脉瘘等情况发生。临床应结合实际实施合理护理措施，以降低患者疼痛感、死亡率，协助患者快速康复，尽早回归家庭与社会。