中药致药物性肝损害医疗纠纷法医学鉴定1例

邹韵

【关键词】法医学；荨麻疹；中药；药物性肝损害；医疗损害

中图分类号：DF794 文献标识码：B 文章编号：1004-4949（2023）03-0100-03

1 临床资料及诊断过程

患者，金某，男，36岁，2020年10月29日因慢性荨麻疹1年入甲医院门诊行口服中药治疗，后因发现肝功异常于2020年12月20日入乙医院住院治疗。患者认为甲医院的医疗行为存在过错，遂诉至当地人民法院。

病史：2020年10月29日因慢性荨麻疹1年入甲医院门诊皮肤科，查体见舌红苔白，处置：中药5付口服（连翘、赤小豆、杏仁、炙甘草、荆芥、防风、知母、石膏、蝉蜕、僵蚕、炙麻黄、桑白皮、牛蒡子、丹参、赤芍、茯苓、地骨皮、炒白术、党参）；复方甘草酸苷胶囊。2020年11月5日复查处置：中药5付口服（党参、茯苓、炒白术、黄芪、陈皮、威灵仙、桑白皮、地骨皮、五加皮、生地黄、牡丹皮、白花蛇舌草、白鲜皮、赤芍、丹参、僵蚕、蝉蜕、防风）；复方甘草酸苷胶囊。2020年11月16日复查处置：中药2付口服（生地黄、丹参、赤芍、牡丹皮、桑白皮、地骨皮、白鲜皮、陳皮、茯苓、炒白术、党参、炙黄芪、防风、当归、白蒺藜、僵蚕、白茅根、乌梢蛇）；复方甘草酸苷胶囊。2020年11月23日复查处置：中药5付口服（党参、茯苓、炒白术、黄芪、陈皮、威灵仙、桑白皮、地骨皮、五加皮、生地黄、牡丹皮、白花蛇舌草、白鲜皮、赤芍、丹参、僵蚕、蝉蜕、防风）；复方甘草酸苷胶囊。2020年12月6日，因未见明显好转入该院专家诊室，查体见脉沉细，舌质淡红，苔薄黄；处方：防风15 g，荆芥10 g，浮萍20 g，白鲜皮15 g，地肤子15 g，蝉蜕20 g，白僵蚕15 g，生地黄20 g，当归20 g，赤芍15 g，水牛角20 g，牡丹皮20 g，葛根15 g，地龙20 g，泽泻10 g，车前子15 g，5付水煎口服。2020年12月13日，复诊病情无明显变化，在12月6日前方基础上增加白鲜皮5 g，地肤子5 g，葛根5 g，苦参20 g，5付150 ml水煎服，2次/d，温服。2020年12月20日，因5 d前无明显诱因出现目黄、尿黄，尿色加深，呈豆油样，伴乏力、伴腹胀，有皮肤瘙痒、呃逆、烧心等入乙医院住院治疗，查见全身皮肤黏膜及巩膜黄染，当日查肝功报：谷丙转氨酶2121 U/L，谷草转氨酶739 U/L，总胆红素197.85 μmol/L，直接胆红素143.46 μmol/L，间接胆红素54.39 μmol/L，碱性磷酸酶294 U/L，行病原血清学检查排除甲、乙、丙、戊型病毒性肝炎，行CT检查报：脂肪肝，肝囊肿，给予保肝降黄等对症治疗后，2020年12月22日查肝功报：谷丙转氨酶762 U/L。2021年1月4日较前好转后出院，嘱服复方甘草酸苷胶囊保肝治疗，出院诊断：药物性肝损害（可能），脂肪肝，肝囊肿，荨麻疹。2021年1月7日肝穿刺病理会诊结果回报：考虑急性药物性肝损伤，炎症坏死程度相当于G3。2021年1月17日在某肝胆病医院查肝功报：谷丙转氨酶37 U/L，γ-谷氨酰基转肽酶63 U/L，总胆红素45.8 μmol/L，直接胆红素13.0 μmol/L。

2 讨论

2.1 药物性肝损害的医疗纠纷鉴定现状 药物性肝损害（drug induced liver injury，DILI）临床上的报道常有发生[1]。但由于漏报、错诊等可能的原因，真正的发病率还要更高。且介于DILI的特殊性，一旦发生就有很大的可能会出现医疗纠纷，但实际上，DILI的医疗纠纷鉴定报道却寥寥无几，究其原因，可能有以下几个方面：①诊断难，损害后果难以定性：由于DILI存在实验室检验无特异性、临床表现与用药关系隐蔽等特点，导致DILI的诊断并没有“金标准”，而是根据用药史、停用药物后的恢复情况、再用药时的反应、实验室有肝细胞损伤及胆汁淤积的证据等方面综合考量[1]；在临床工作中，主要有以下3个标准： ICM标准（RUCAM/CIOMS/Danan）；Maria标准；基于1978年日本标准改进的我国常用标准[2]；诊断标准的争议性和复杂的评估项目导致临床医生的诊断信心不充分，常常使用可能、考虑等不够确定的描述；②举证难，鉴定材料通常不全：以2015版RUCAM标准为例，评估项目共7条，需要排除其他肝损伤病因的检查共12类；在鉴定工作中，常常因患者无法提供充分的检查、足够的证据使鉴定工作难以继续；在此案中，金某提供了全部的中药处方、较为全面的检查报告、患病前的体检报告、活检病理报告，这无疑给鉴定工作提供了充分的证据支持，也是鉴定工作得以开展的必要条件；③分析难，理论依据不够充分：临床上常用的复方制剂具有药味较多、成分复杂、靶点广泛等特点，且多与其他药物联合使用，使得药物在肝脏内转化、代谢、作用的过程难以分析，再加上中药的毒理缺乏深入的研究，使药物致肝损害的机制缺乏充分的理论依据；排除患者自服、误服、未遵医嘱服药等医疗行为明显无过错的情况，主要有以下几方面：主要单味药含较大肝毒性成分；剂量过多、药量过大、用药时间过长；未遵中医药辨证施治的要求，未按配伍理论以减毒增效；患者自身健康因素；少数敏感机体与免疫机制有关的过敏反应或药物的特异质反应；中药质量、熬制方法等因素[3]。

2.2 本案争议 甲医院认为，药物性肝损害的诊断尚未明确，药方成分未检见引起肝损害的报道，用药剂量在合理范围内，认为在对金某的诊疗过程中无过错。

2.3 损害后果分析 金某损害后果的认定是此案的焦点、难点，DILI的诊断是分析医疗过错行为及因果关系的前提条件，因此，按上文所述3种诊断标准作出评估，通过评估，3种诊断标准均给出了一定程度上的肯定结论，综合分析认为，金某患DILI的可能性极大，基本可以确定该损害后果，见表1。