帕金森病的外科治疗

周卫东

帕金森病是临床常见的神经退行性疾病，65岁以上老年人发病率达到1.7%，80岁以上老年人发病率高达10%。临床主要表现为静止性震颤、肌肉发僵、运动迟缓和姿势障碍等。帕金森病最主要的治疗方法为药物治疗，例如左旋多巴、金刚烷胺等。当治疗病程较长时，有些病人出现开关现象或疗效不佳时，就需要考虑手术治疗。目前常见的帕金森病的手术治疗方法包括深部脑电刺激术（脑起搏器）和立体定向脑消融术（磁共振引导的超声聚焦消融术、伽马刀消融术、射频消融术）。

有以下几种情况的帕金森病患者可以考虑手术。

①出现帕金森病症状至少4年；②尽管坚持常规药物治疗，经常出现开关波动现象；③出现严重的运动障碍；④不能耐受帕金森治疗药物的副作用；⑤严重的震颤，经最好的药物治疗仍不能控制；⑥对药物治疗特别是卡比多巴一左旋多巴反应良好，尽管持续时间可能不够长；⑦在有经验的运动障碍专业神经科医生的指导下使用过多种药物组合治疗；⑧帕金森病症状严重影响日常生活。

1.深部脑刺激（DBS）

是一种治疗帕金森病某个方面的外科手术，其主要功能是改善帕金森病的运动功能障碍和药物治疗的某些副作用。DBS还能够改善帕金森病的某些非运动症状，包括睡眠异常、肌肉酸痛、排尿过急。值得注意的是，DBS只能改善帕金森病的症状，并不能治愈或者停止帕金森病的进展。美国FDA1997年批准DBS可以治疗帕金森病的震颤症状，2002年批准DBS可以治疗严重的帕金森病的症状，2016年批准DBS可以治疗相对较早期的帕金森病（患帕金森病至少4年，且运动症状用药物不能有效控制）。

DBS是左旋多巴问世以来帕金森病治疗的最重要的治疗新方法。其治疗效果最佳的方面主要是严重影响生活的震颤、药物剂末现象发作、药物介导的异动症。DBS疗效通常能持续至少5年。当然，DBS也并不是适合所有的帕金森病人。对那些明显出现言语问题、吞咽困难、认知障碍、冻结步态的帕金森病人，DBS反应疗效并不如意。

如其他外伤手术一样，DBS也同样存在较小的感染、中风、癫痫风险。有研究提示DBS手术可能与言语不清晰或找词困难有关。少数病人在DBS手术后可能出现认知功能下降，特别是那些在术前已经存在认知下降的患者。

2.立体定向脑消融术（损毁术）

这是20世纪50年代美国开始出现的帕金森病外科治疗方法，我国20世纪90年度末开始临床应用。主要损毁靶点集中在丘脑和苍白球两个部位。通常根據病人的症状选择毁损术靶点。丘脑腹中间核（Vim）适用于治疗各种震颤；内侧苍白球（CPi）适用于缓解帕金森病核心运动症状，减少药物用量，对异动症改善明显，合并认知障碍和或情绪障碍者优先；丘脑底核（STN）靶点则适用于缓解帕金森病核心运动症状，减少药物用量优先。立体定向脑消融术（毁损术）目前主要有三种技术路径，患者可在医生建议下选择。

3.磁共振引导的超声聚焦消融术

2018年美国FDA批准该方法用于治疗帕金森病。近年国内已经引进并开展临床应用。技术的进步特别是聚焦超声与磁共振测温仪的结合，提供了有关脑组织加热水平和位置的实时反馈，从而可以精确升高所需靶标内的温度，使得治疗更精准化。正常脑组织于57摄氏度持续1秒即可造成蛋白质变性，从而消融毁损靶点组织；通常单次消融时间曲线为20秒，有效消融温度52～60摄氏度持续2～3秒。整个过程可能需要重复多次，以确保覆盖预定的治疗区域。磁共振引导的超声聚焦消融术与深部脑刺激术治疗帕金森病作用相当。国外有前瞻性研究，51例开展磁共振引导的超声聚焦消融术，靶点为苍白球丘脑束，术后3个月UP-DRSⅢ评分下降7%（开期）、47%（关期）；术后1年MDS-UP-DRSⅢ评分下降46%（开期）、54%（关期），其中震颤、僵直、运动迟缓分别下降84%、70%、73%，左旋多巴每日等效剂量下降55%（用药减少），而轴性症状、认知功能无明显变化。不过，磁共振相关幽闭恐惧症、难以耐受卧位、过度肥胖、体内有磁性金属异物等原因限制选择该方法治疗。不良反应以感觉障碍、步态和平衡障碍为主，其他还包括运动、感觉、语言障碍（Vim），以及认知障碍、视野障碍（GPi）、偏侧投掷症（STN）等，以上不良反应大部分呈一过性（与局部水肿改变有关），在术后3个月内多可逐渐消失。

4.伽马射线消融术

早在1967年就开始选用钴-60作为该消融术的放射源。钴-60经B衰变成为稳定的镍-60放射性核素，同时释放1个电子（315 kev）和2个伽马粒子（1.17 MeV、1.33 MeV），其中伽马射线的生物学效应可用于特定组织的消融。现代设备可以使伽马射线聚焦于一个小的焦点，毁损特定的精细脑区。接受伽马射线（俗称伽马刀）消融术治疗的帕金森病人通常在术后2～3个月出现临床改善，之后临床症状还可以进一步改善。磁共振影像可以看到术后的改变，改变通常出现在3个月内，6个月时可能出现最明显的改变。伽马刀消融术的不良反应，通常在术后6～8个月甚至更晚才出现。伽马刀不良反应多表现为暂时性且可逆的轻瘫、麻木、构音障碍等，较严重的神经功能障碍如偏瘫、偏盲、步态障碍等通常与患者的高敏反应有关。

5.射频消融术

美国费城医生Spiegel及Wycis最早设计出针对脑部手术的立体定位仪，并于1954年最先尝试与射频热效应结合消融Vim靶点，治疗PD相关性震颤。术中患者肢体震颤立即消失，且无明显不良反应；术后患者日常生活能力明显改善，治疗效果可长期维持。之后半个多世纪的世纪里，射频消融术不但成为帕金森病外科治疗的重要手段，也为其后更先进的手术治疗方法奠定了理论基础。大量研究表明，射频消融术治疗帕金森病疗效肯定。其中对丘脑腹中间核（Vim）靶点射频消融结果显示，以震颤为主的帕金森病患者术后震颤可以立即缓解60%～100%，长期可维持57%～90%的疗效；对内侧苍白球（GPi）靶点的消融结果显示，PD患者震颤、僵直、运动迟缓、步态、异动、平衡功能均不同程度改善，UPDRSⅢ总分平均降低30%；对丘脑底核靶点消融结果显示，帕金森病患者在术后1年、2年、3年的关期UPDRS Ⅲ评分分别降低50%、300/0、18%，而左旋多巴药物相当剂量分别减少45%、36%、28%；双侧射频消融的获益比单侧更大。

帕金森病人手术治疗后通常仍然需要服用药物，很多人术后帕金森的症状减轻而且服药量明显减少。术后症状减轻的程度和药物减少的程度可能因人而异，总体来说，服用药物减少后，药物相关的不良反应如异动症等风险会明显降低。

帕金森病手术通常有约1%～3%的手术相关风险，如感染、卒中或脑部出血以及麻醉相关风险。最好和病人的神经内科或神经外科医生讨论手术的风险和获益。如果伴随基础疾病如糖尿病、心肺疾病，都可能影响帕金森病手术的风险程度并影响是否手术治疗的决定。