什么是帕金森病

王君

帕金森病（Parkinson's disease，PD）又称震颤麻痹，是一种好发于老年人的神经系统退行性疾病。临床主要表现为静止性震颤、肌强直、运动迟缓和步态异常等典型运动症状，还可伴有嗅觉减退、便秘、认知障碍、焦虑抑郁、睡眠障碍等非运动症状。病程逐渐进展，疾病后期患者常因平衡障碍、跌倒、吞咽困难等导致生活无法自理，甚至长期卧床，生活质量严重下降。

1.流行病学

帕金森病是继阿尔茨海默病之后，第二常见的神经退行性疾病。从全球范围来说，帕金森病患病率约为100/10万～300/10万，65岁以上老年人群患病率約为950/10万。好发于高龄人群，60岁以上每增加一岁，患病率提高1%，80岁以上则提高4%。男性患病风险约为女性的1.46倍。

有文献报道，帕金森病在亚洲地区的患病率较低，其中中国全人群患病率仅为16.7/10万。但也有研究认为，亚洲地区与非亚洲地区的患病率没有差异。目前我国关于帕金森病的大样本流行病学数据来源于1986年开展的一项覆盖29个省、市、自治区的流行病学调查，资料显示我国60岁以上人群帕金森病的粗患病率为113. 9/10万。

2.病因

帕金森病的病因及发病机制十分复杂，国内外研究已有100多年的历史，越来越多的相关致病基因及可能的病因被发现，但相关的致病机制尚未统一定论。目前可能的病因主要有年龄、环境、遗传等因素。

（1）年龄 随着年龄的增长，大脑内的多巴胺（DA）能神经元数目减少，防御机制老化，氧自由基清除障碍，氧化应激损伤增强，引起神经细凋亡。这种细胞凋亡是帕金森病患者多巴胺能神经元变性的基本形式。

（2）环境 在年龄超过50岁的帕金森患者中，环境因素起着重要的作用。重金属、杀虫剂、农药、农村饮用井水等都可能诱发帕金森病，可能与多巴胺能变性和小胶质细胞激活有关。1-甲基4-苯基1，2，3，6-四氢吡啶（MPTP）的出现促进了“环境论”假设的发展。它是一种海洛因类似物非法制造的副产品，导致北加州一些吸毒者出现了类似帕金森的症状。MPTP进入人体后被转运到中枢神经系统，代谢为MPP+，后者具有线粒体毒性，选择性地损伤多巴胺神经元。

（3）遗传 10%左右的帕金森病患者在年轻时就发病，而没有明显环境致病因素。研究证明，这些患者体内的某些基因发生了突变或缺失，称之为家族性帕金森病。全基因组关联研究（GWAS）发现了40多个与帕金森病风险显著相关的基因，其中最常见的有SNCA、LR-RK2、MAPT、PINK1、PINK2。SNCA编码α-突触核蛋白，其突变导致α-突触核蛋白增加，形成过多的Lewy小体，阻碍多巴胺能代谢和神经元的正常功能；MAPT编码tau蛋白，但MAPT基因突变时更多的导致帕金森病，而不是老年痴呆症；LRRK2基因突变一般导致中晚期发病的帕金森病，其中C2385R是亚洲人群中常见的致病突变。PINK1、PINK2突变均与早发型帕金森病有关。

除基因突变导致少数家族性帕金森病患者发病外，基因易感性可使患病率增加，但不一定发病。在环境因素、神经系统老化等因素的共同作用下，才会导致发病。

帕金森病的临床表现有运动症状和非运动症状，后者包括自主神经系统功能异常、神经精神疾患（如情绪、认知、行为和思想改变）、感觉和睡眠障碍等。一些非运动症状常在诊断时就已经出现，甚至可能比运动症状更早发生。

1.运动症状

帕金森病有四种主要运动症状：静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势平衡异常。

（1）静止性震颤 常为首发症状，大多开始于一侧上肢远端部位，表现为静止状态时震颤最明显，但睡觉或有意识地移动四肢时症状就会消失。震颤频率介于4～6赫兹，常伴随有拇指和食指间的“搓药丸”的动作。

（3）肌强直 由于患者肌张力增高，肌肉持续收缩，导致肢体移动困难。可出现“铅管型强直”（阻力固定）或“齿轮型强直”（阻力不固定但具规则性），“齿轮型强直”可能是震颤合并肌张力增高造成的。患者初期常会有关节痛，也可能与肌强直有关。早期患者的肌强直常常是不对称的，且好发于颈部和肩膀，随后扩及颜面和四肢，最后随病程进展蔓延到全身，严重时患者呈特殊的屈曲体位或姿势，甚至生活不能自理。

（3）运动迟缓 是帕金森病另一个重要的早期特征，患者无法做出连续动作或同步执行不同动作，可以观察到患者手指精细动作缓慢，如解纽扣或扣纽扣、系鞋带等动作尤为明显。运动迟缓造成的影响随动作种类和患者身心状态而异，影响程度受到患者活动力和情绪状态的影响。有些患者可能严重到无法走路，但有些患者却还能骑自行车。一般而言，在治疗后能改善运动迟缓的症状。

（4）姿势 平衡障碍是帕金森病晚期的典型症状，患者表现为起立困难和容易向后跌倒，有时患者迈步后以极小的步伐越走越快，不能及时止步，称为前冲步态或慌张步态，因经常跌倒常并发骨折。

帕金森病其他的运动症状还包括发声困难或吞咽困难、面具脸、写字越来越小。

2.非运动症状

（1）感觉障碍 早期可能出现嗅觉减退，中晚期伴有肢体麻木、疼痛。

（2）睡眠障碍 失眠很常见，包括入睡困难、睡眠中断、夜间惊醒、早醒等。患者会有夜间多梦，伴有大声喊叫和肢体舞动等表现，称为快速眼动睡眠期行为障碍（RBD）。日间睡眠过多（EDS）是因患者夜间睡眠障碍所致，特点是夜间清醒、白天瞌睡。EDS影响患者的认知和运动功能，其发生与多巴胺能药物使用时间长、剂量高、幻觉多、高龄及疾病晚期有关。还会出现睡眠相关运动障碍，如不宁腿综合征等。

（3）自主神经功能障碍 可能伴有便秘、排尿障碍、多汗、姿势性低血压等症状。

（4）认知障碍及精神心理障碍 帕金森病可能导致轻度到重度的神经性精神疾患，包括认知、情绪、精神行为异常。疾病早期就可能出現认知障碍，甚至在诊断帕金森病前就会有此类症状。最常见的认知障碍为执行困难，其他还包括注意力不集中、定向力障碍等。约20%的患者晚期进展为痴呆。约50%的患者伴有抑郁，还常伴有焦虑和淡漠。但帕金森病患者本身会出现面具脸，且常合并痴呆，脸部表情减少、运动功能减退、发声困难等，使诊断变得更加复杂。帕金森病患者也可能出现药物滥用和成瘾、暴食症、性欲亢进或赌博成瘾等冲动控制行为，这些行为可能与治疗药物有关。约4%的帕金森病患者会出现幻觉或妄想，往往与发病时间有关。

（5）其他症状帕金森病还会出现部分眼科症状及视力异常，包括眨眼频率降低、于眼症、追视障碍、跳视（双眼受自主神经影响而往同方向跳动）、无法向上凝视、视力模糊和复视。

一直以来，帕金森病的诊断参照英国UK脑库的帕金森临床诊断标准。为了更好地规范我国临床医师对帕金森病的诊断和鉴别诊断，2016年中华医学会参考2015年国际运动障碍病学会（MDS）推出的帕金森病临床诊断新标准，结合国情，对中国2006年版的帕金森病诊断标准进行了更新，发布了《2016中国帕金森病诊断标准》。

帕金森综合征诊断的确立是诊断帕金森的先决条件。诊断帕金森综合征基于3个核心运动症状，即必备运动迟缓和至少存在静止性震颤或肌强直两项症状的一项，上述症状必须是显而易见的，且与其他干扰因素无关。对所有核心运动症状的检查必须按照帕金森病评估量表（ UPDRS）中所描述的方法进行。

一旦患者被明确诊断存在帕金森综合征表现，可按照以下标准进行临床诊断（详见表1、图1）。

1.临床确诊的帕金森病需要具备：①不存在绝对排除标准；②至少存在2条支持标准；③没有警示征象。

2.临床很可能的帕金森病需要具备：①不符合绝对排除标准；②如果出现警示征象则需要通过支持标准来抵消；如果出现1条警示症状，必须需要至少l条支持标准抵消；如果出现2条警示征象，必须需要至少2条支持标准抵消；如果出现2条以上警示征象，则诊断不能成立。

*注：出现任何一项绝对排除标准即可排除帕金森病的诊断。

图１