基于“五脏六腑皆令人咳”疾病观的肾咳证治探析*

吕赢，王凤兰，王建芳，王琨翎子

（1.中国中医科学院中国医史文献研究所，北京 100700；2.北京中医药大学东方医院，北京 100078）

中医学重视整体与局部的联系与相互影响，这一点在疾病的辨证上也有所体现，如：《黄帝内经》最早提出“五脏六腑皆令人咳”的疾病观，为咳嗽病的脏腑辨证发展奠定了基础，且至今仍对临床诊疗有着深刻的影响和指导意义。五脏咳中的肾咳是临床常见咳嗽证型，有重要临床意义，但肾咳涵义随着时代发展而丰富和变化，且古代医家对肾咳的内涵认识并不一致，故相应的治疗角度与治疗方法亦不相同。如不能正确认识这一情况，易造成古籍内容的理解偏差，甚则给疾病诊治造成负面影响。故笔者基于“五脏六腑皆令人咳”疾病观，以古籍文献为研究对象，对肾咳内涵进行梳理，并从经络体系和精微物质角度对肾咳进行深入探讨，同时对有代表性的肾咳治疗方法进行列举，以期为临床诊疗提供思路与借鉴。

1 “五脏六腑皆令人咳”之肾咳内涵探析

疾病观是指对人体患病的看法，就中医学而言，包括对疾病的病因、发病、病机及传变规律认识的理论体系[1]。中医学重视整体与局部的联系与相互影响，如：“五脏六腑皆令人咳”的疾病观为咳嗽病的脏腑辨证发展奠定了基础，至今仍对临床诊疗具有重要的指导意义。笔者以肾咳为例，在梳理大量历代古籍文献基础上，将肾咳的认知过程和内涵总结为以下3个方面。

《黄帝内经》对肾咳症状及病机的早期认识。《素问·咳论篇》所载“肾咳之状，咳则腰背相引而痛，甚则咳涎”是现存最早关于肾咳症状的记载。此条文强调腰肾之间的联系，来自于早期解剖实践对“腰为肾府”的观察结果[2]。后世医家对原文均有转引叙述，说明该条文对咳嗽病的理论与临床实践均有较大影响。《素问·咳论篇》认为，肾咳为肾脏感受寒邪，传之于肺所致，即“五藏各以其时受病，非其时，各传以与之……人与天地相参，故五藏各以治时，感于寒则受病。”上述条文在肾咳的病因与症状上建立了对肾咳的基本认识。

后世医家融入经络理论探讨分析肾咳生理病理。继《黄帝内经》所叙述肾咳之“咳则腰背痛”“咳涎”症状以外，后世部分医家依据经络理论对肾咳症状进行了补充完善。如《备急千金要方·咳嗽第五》载“咳则耳无所闻，引腰并脐中，谓之肾咳”，补充了耳窍听觉下降症状；《丹溪手镜·咳逆痰嗽》载“恐伤肾咳而腰背相引痛，甚则咳涎，或寒热喘满引腰背”，补充了肾咳兼见“寒热喘满”症状；《杂病源流犀烛·脏腑门》载“肾咳之状，腰背相引痛，舌本干，咽作咸，甚则咳涎”，延伸了肾咳在口腔内的病理表现。综上所述，这些症状与肾脉经络循行所过部位关系密切，说明古代医家已然注意到经络生理病理对肾咳的影响。

脏腑理论进一步完善了肾咳内涵。继《黄帝内经》对肾咳阐述后，尚有一部分医家十分重视肾脏功能异常本身所造成的影响，在病机阐述上尤其重视阴阳虚损和水液代谢异常，在辨证上不再以“咳则腰背部引痛”为主导性依据，而是融入了阴阳虚实的病机判断。如《症因脉治》卷二“肾经咳嗽”篇所载“咳则腰痛，五心烦热，涌泉热，阴火上炎，时见干咳，痰味带咸”，“真阳不足，水泛为痰”；《金匮要略浅注·痰饮咳嗽病脉证治第十二》记载：“今肾脏内虚，不能合水腑而行皮毛，则肾气从中土以上冲，上冲则咳。此上冲之咳而属于肾也。”以上条文虽以经络为基础，但体现了肾主元阴元阳、肾主水等着重于对肾脏本身生理功能失常的辨析。这种发展与宋代以后肾藏象形上化及肾藏水火的理论发展不无联系[3]。此时各医家对病因的认识也进一步发展，不再局限于外感寒邪，如《丹溪手镜·咳逆痰嗽》记载“恐伤肾……或寒热喘满引腰背，此房劳伤肾”；《痰火点雪·痰火玄解》记载：“好色之人，肺肾受伤，咳嗽不愈”；《续名医类案·咳嗽》记载“一痘久嗽不已，腰背痛，此肾咳也”等，扩展了情志内伤、房劳、久病失养等病因。

以上3种内涵体现了肾咳认识的发展。各内涵在出现时间上有所区别，故肾咳一词在原内涵基础上不断丰富，但原有内涵也并未被取代。如在肾咳的早期认识中，各医家以外感寒邪为主要的病因病机认识依据；在后期，如明清时期，各医家则以情志起居失调等引起的阴阳失调为主要病因病机认识依据。一方面以上两种文献同时存在，另一方面明清时期著作中也可见到对早期文献的引用和发挥。两种理论都有其理论价值和应用价值，但适用场景不同。这提示文献阅读时应注意辨别区分不同理论，对其内涵、背景和应用场景有所把握，以便在指导实践时针对特定情况而灵活运用。

2 肾令人咳之机制探析

2.1 经络体系为肾咳“腰背相引而痛”之生理基础 《黄帝内经》时期，经典经脉理论系统已基本形成[4]。此时所提出的肾咳之状包含“咳则腰背相引而痛”，而肾足少阴之脉的循行“贯脊属肾”，其直者又“从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本”，可见此时经络体系为肾咳理论形成的基础。此后，后世医家对此症状的阐发亦多聚焦于经络，认为经络是肾咳产生“腰背相引而痛”症状的重要影响因素，如明代《素问吴注·咳论》记载“肾咳之状……肾系于腰背，其脉贯脊，故腰背痛”；明代《类经·咳证》载“肾咳之状……肾脉贯脊系于腰背，故相引而痛”；清代《灵素节注类编·咳嗽篇》所述“五脏部位不同，经脉流行各别，故其受邪而致咳者，各有病状不同”等。

中医学整体观念认为，脏腑与经络之间互相影响，而经络系统的组成除十二正经以外，尚有十二皮部、十二经筋等。故疾病状态下，脏腑也会对经筋产生影响。如刘海文等[5]研究认为，肾精濡养经筋，肾气推动经筋新陈代谢、自我修复等生理活动的正常运行，故肾脏异常可引起相应经筋产生异常，甚则不荣而痛。《灵枢·经筋》记载：“足少阴之筋……循脊内，挟膂”，指出腰背部属于肾之经筋循行所在。虽然经筋不与脏腑直接相连，但产生于脏腑的荣卫气血会灌注于四肢百骸至经筋皮部，因此，经筋之功能状态亦能够间接反映脏腑功能。

《素问·咳论篇》提出“五脏各以治时感于寒则受病”，认为五脏咳的病因为感受寒邪。而寒主收引，失于温煦而导致疼痛是肌肉筋脉感受寒邪的表现之一[6]。寒冷可引发腰部经筋张力改变，继而可造成腰椎曲度变化，同时腰椎曲度变化与非特异性腰背痛具有较强相关性[7]，故腰背部疼痛可因经筋感寒而引起。现代研究[8]表明，腰椎曲度改变可引起肾脏结构改变，并对支配肾和肾上腺等器官的交感神经产生不良影响。故肾之经筋感受寒邪后，会对肾脏功能产生影响。

综上所述，经络体系是肾咳产生的重要生理基础，如：经气或经筋异常均可引起“咳则腰背相引而痛”的症状，体现了中医学整体观念下的生命观。提示在肾咳治疗中，对腰背部局部症状进行处理，对患者的康复有积极意义。

2.2 肾之精微物质虚损为肾咳发生之病理基础 笔者通过查阅现代文献，对肾咳相关临床文献中的症状进行了总结，发现除腰酸背痛、神疲、五心烦热、耳鸣、遗精、月经失调等典型肾脏病证常见症状之外，久咳、痰涎无色、入夜后加重等症状亦为肾咳的常见特点[9-13]。肾咳总归为肺肾二脏功能失调而引起。一方面，肾脏功能的正常发挥建立在精微物质的正常化生和敷布之上。另一方面，肾藏精，为一身之根本。肾精化为元气，而元气分阴阳，可起到化生和主宰一身之阴阳的作用，故在对肾咳常见症状的分析上，可从肾脏所主的精微物质入手。

肾咳一证多见于久咳。咳分虚实，暴咳多实，久咳多虚。《景岳全书·咳嗽》提出，因肺为元气之主，肾为元精之本，故病在气分则由肺及肾，病在精分则反之，即“五脏之气分受伤，则病必自上而下”；“五脏之精分受伤，则病必自下而上”，提示肾咳之本在于精气异常。各脏腑在精与气的生成和敷布上相互协调，具有一定的代偿作用，而肾主封藏，肾藏精，与肺主气相比较，则为根本。久咳导致肺肾两脏精气互损，这种状态通常需要较长的病程，因而久咳常损及肾精。

咳痰与夜间咳嗽为肾咳常见症状。肾主水，肾气分阴阳。肾之阴阳异常均可导致水液运化失常，继而导致痰的化生。《素问·咳论篇》记载：“肾咳之状，咳则腰背相引而痛，甚则咳涎。”“涎”有口水之义，此处泛指痰涎，但当与青黄痰液相鉴别[11]。金水相生，肾与肺脏阴阳相资，肾气对水液的调控出现异常，便可能出现水液循经上逆而咳痰的症状。肾阳虚衰，水失运化则可能产生清稀痰涎；同时，肾阴不足虚火炼液为痰或寒凝津液可产生黏稠痰涎。此病理状态以虚损为本，以痰涎为标实。另一方面，肾脏之阴阳虚损又可引起夜咳。夜间阳气最弱，人体阳入于阴，此时若阳虚者外寒引动内饮，或阴虚者虚火灼肺，则皆可引起夜间咳嗽加重[14]。

除此之外，肾咳亦可见于肾血虚亏。当前医家对肾咳病理状态的认识多以精气阴阳为重点，但精化为血，而血为气之守，负生气载气之功，故肾血虚损之病机亦应引起足够重视[15]。清·唐宗海在《血证论》提到：“血家咳嗽，尤多生于肾虚”。其病机一方面为阴血虚亏致阳无所附，气不归根则上逆为咳，即《黄帝内经太素》所谓“此肾咳也……阳气浮无所依，好为呕咳、上气喘也”；另一方面，肾为先天之本，金水相生，肾血对肺脏同样有濡养作用，当肾血不足，肺脏失养则更易感受邪气，如《太平圣惠方·治产后蓐劳诸方》所载：“气血虚羸，将养失所，而风冷客之……肺感微寒，故令咳嗽口干”。

综上所述，肾之精气、阴阳、血等精微物质的敷布紊乱与虚损不足皆可对肺脏产生病理影响，是肾咳发生的重要病理基础，亦反映了中医整体观念下的疾病观。

3 肾咳证治之调节经络与调补肾精阴阳

3.1 针灸调节经络 内伤之肾咳与伤科之经筋病在病位上具有相关性，均可通过针灸对经络的作用进行调节。当代呼吸系统疾病与腰背痛皆具有较高的发病率，二者并见的情况并不少见。如茹十眉[10]曾接诊一病患，因咳与腰背引痛并见被诊断为肾咳，采用温肾助阳药物治疗而收效甚微，经详细诊察后判定腰背引痛为经筋局部病变所引发，故采取推拿与药物相结合治疗，最终患者得以痊愈。这一病例体现了明确肾咳之腰背引痛与伤科腰痛异同的重要性。就二者病性和病位而言，肾咳中腰背部经络、经筋病变因肾虚不得濡养而引起者居多，为虚损型病变，受整体机能的影响更大；而伤科经筋病多为不通则痛，而病性属实，其病位亦更为局限。这在治疗思路上有以下两点提示作用：一方面，对于肾咳见腰背引痛的患者，在用药调整整体功能的同时，进行针对局部的治疗有助于促进病情好转；另一方面，伤科经筋病与肾咳并见时，同时进行二者的治疗有利于患者的整体康复。在针刺治疗上，可通过腧穴近治与循经远治的作用，选择合适的腧穴，以同时对以上病理状态进行治疗。如位于腰部的肾俞穴，作为肾之背俞穴，与肾气相通入于肺，对肺系疾病、肾系疾病及肢体经络疾病[16-17]均有治疗作用。

腧穴是经络体系的一部分，对于肾咳的治疗，除腧穴的选择之外，也应从经气整体上考虑。而通过针刺对经气调整也有相应的文献记载和现代研究，如《黄帝内经》最早提出了“治脏者治其俞，治腑者治其合”之治疗大法。后世医家多以此为依据，采用肾之输穴太溪穴调节肾之经气，从而治疗肾咳，如《外台秘要·十咳方六首》记载“肾咳灸足太溪”，《针灸聚英·玉机微义针灸证治》记载“肾咳，刺足太谿”。王全林等[18]对此条文提出了不同见解，认为不应当将《黄帝内经》之“俞”与“合”视为具体穴位，而应视为治则，并以《灵枢·九针十二原》所载“十二原出于四关，四关主治五脏，五脏有疾，当取十二原”为依据，采用合谷与太冲之“四关”穴作为五脏六腑咳之基础方。其辨治肾咳时以基础方加肾经输（原）穴太溪或肾俞穴以补肾纳气止咳，同时结合疾徐补泻对经气虚实进行调整，在临床上取得了较好疗效。

总之，为了从整体上促进患者的康复，肾咳的治疗应在调整脏腑功能的同时，注意局部症状治疗。

3.2 方药调补肾精阴阳 《黄帝内经》中五脏咳以外感寒邪为因，朱丹溪据此建立肾咳辨治思路，应用麻黄细辛附子汤为治疗方剂，以温肾散寒止咳。如《脉因证治·逆痰嗽》记载：“《素问》云：咳乃皮毛先受邪气以从其合，其寒饮食入胃，从脾脉上至肺，肺寒则内外合邪，因有咳证……肾虚，麻黄细辛附子汤。”

随着时代发展、众医家对肾咳内涵的丰富，又有大量关于肾咳辨治思路及方法的文献记载。张景岳提出“善治病者，必先治形以为复兴之根基”，“然用此之法，无逾药饵”，指明形体为疾病发生的基础，并提出以药饵恢复人体之本的治疗大法。因肾之精微物质异常为肾咳病理基础，目前临床上治疗肾咳用方多根据患者病情状态，选取具有补肾纳气、温肾壮阳、滋阴降火等功效的方药，调节病患体内精微物质的状态，并针对标实状态佐以止咳化痰、温阳化饮等治法。历代医家对肾咳治疗积累了比较丰富的经验，现查阅文献，对古今治疗肾咳应用较广泛且疗效认同度较高的方剂进行举例说明。

金匮肾气丸在临床上被用作肾阳虚咳嗽的常用治疗方药。有学者[14]根据方药剂量、结构分析及临床经验提出，本方补肾阴药物用量远大于温阳药，其中干地黄、山萸肉、山药分别补养肾肝脾脏之阴，泽泻、茯苓利水泄浊，牡丹皮制约桂枝、附子之热，其中小剂量的桂枝、附子意在微微生火而生肾气，故当以之为阴阳双补之方。相比于单纯肾阳虚，本方对阴损及阳的肾咳病证有更好的治疗作用。

六味地黄丸出于《小儿药证直诀》。王纶最早应用其治疗阴虚火旺之肾咳，并在《明医杂著》记载本方“治肾阴虚弱，津液不降，败浊为痰，或致咳逆”，认为本方为养气、滋肾、制火、导水之剂。易水学派代表薛为擅用此方[19]的滋养肾水以止咳。当代临床试验亦验证了本方对阴虚肾咳有较好的治疗效果[12]。此外，陈修园在《医学从众录·咳嗽》中以此方与八味丸为主，加阿胶、麦冬、天冬、五味子、胡桃肉等以调补肾精，用以治疗精虚之肾咳。

金水六君煎为张景岳所创，适用于肾阴血虚亏并痰饮上犯之肾咳。《景岳全书·杂证谟·咳嗽》记载：“但察其脉体稍弱，胸膈无滞，或肾气不足，水泛为痰，或心嘈呕恶，饥不欲食，或年及中衰，血气渐弱，而咳嗽不能愈者，悉宜金水六君煎加减主之，足称神剂。”金水六君煎[20]在临床中广泛应用于呼吸系统疾病的治疗，现代研究证明其具有抗炎、抗氧化、调节免疫、改善气道黏液高分泌及肺血流动力学的作用。其以二陈汤、贞元饮为基础[21]；方中熟地黄大补真阴，与当归共同填精补血；半夏、陈皮、茯苓、生姜等则燥湿运脾化痰而不伤阴，共奏养真阴化痰之效。金水六君煎与六味地黄丸同为滋阴之剂，但前者偏于补养阴血兼以化痰，后者偏于滋养阴水兼以降火。

肾咳病机有肾精虚亏、阳虚水泛、阴虚火旺、肾血不足等不同情形，临床中患者体质不同，以上情形或可并见。故当注意区分，针对特定病机确立不同治法，针对性选用方药。

4 小 结

“五脏六腑皆令人咳”反映了中医对疾病认知的整体观念，而古代医家对“肾咳”的认知与治疗的变迁历史反映了整体观念在具体疾病中的演变过程。古代医家对肾咳的早期认识，在病因上注重外感寒邪，在机体反应上强调经络系统异常可能造成的影响。其中“咳则腰背引痛”为典型症状，而肾之经筋失养所带来的兼证亦不可忽略。而后古代医家对肾咳的病理认识逐渐深入，意识到情志内伤、房劳、久病失养等内伤因素可成为引起肾咳的诱因，遂在肾咳病机认识上注重肾主元阴元阳的失调，肾咳之伴随症状上也更为重视肾之阴阳失调带来的影响，如五心烦热、涌泉热等。肾脏与肺脏通过经络系统、精微物质生成敷布两种体系联系密切，此为肾令肺咳生理病理基础。这两种体系相互关联，形成特有的临床表现，全面深刻地体现了中医整体观下的疾病观。因此，针对肾咳的辨治需要从肾脏所主经络体系和精微物质两方面着手，以局部治疗和整体治疗相结合，如采用针灸治疗与药物治疗相结合，发挥针灸调整筋脉、调节经络之气的作用，并以药物促进精微物质生成和敷布、促进脏腑功能的恢复，从而实现形体与功能的调整，最大限度地发挥中医整体治疗优势，取得更佳治疗效果。