基于治中焦如衡理论谈泄泻治疗

田晓鹏 陈珍珍 赵 丹 刘竺华

泄泻是指以排便次数增多, 粪质溏薄或完谷不化, 甚至泻出如水样为主症的病证[1]，相当于现代医学中急性肠炎、炎症性肠病、肠易激综合征、功能性消化不良等以泄泻为主症的疾病，均可按泄泻进行辨证论治。近年来，随着人们生活水平的不断提高，饮食结构和生活环境发生改变，该病患者人数逐年增加。其临床症状复杂多变，或可伴有精神症状，迁延反复，给患者身心和经济带来了巨大的压力。本文基于“治中焦如衡”理论探讨泄泻的治疗，旨在为临床中诊疗泄泻提供更多的思路和方法。

1 病名

泄泻最初多以泄或泻代称，且以粪质的性状或泄泻缓急而与其他词汇并称。如《素问·至真要大论》云:“太阴之复，湿变乃举……甚则入肾，窍泻无度”，《素问·阴阳应象大论》有:“湿胜则濡泻”，《素问·生气通天论》谓:“春伤于风，邪气留连，乃为洞泄”等。《伤寒杂病论》将泻下的症状称为“利”“下利”或“下痢”。隋唐时期，“泄泻”与“痢疾”以“痢”统称之；“泄”与“泻”合用首见于《太平圣惠方·卷第二十六·治脾劳诸方》：“治脾劳，胃气不和，时有洩泻(“洩”作“泄”)”。后陈言在《三因极一病证方论》下设以“泄泻”为名的《泄泻叙论》进行论述，“泄泻”之名正式确立。将大便溏薄而势缓者称为泄，大便清稀如水而势急者称为泻。

2 病因病机

《素问·脉要精微论》曰: “胃脉实则胀，虚则泄”。《素问·宣明五气》曰:“大肠小肠为泄”，指出泄泻病位在脾胃、大小肠，与肝肾相关。《素问·气交变大论》中有“骛溏”“飧港”“注下”等病名，指出风、寒、湿、热皆可致泻，如《素问·举痛论》曰:“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣”。认为外感寒湿暑热之伤及脾胃，使脾胃升降失司，脾不升清;或直接损伤脾胃，导致脾失健运，水湿不化，引起泄泻。因湿邪易困脾土，以湿邪最为多见，故有 “无湿不成泻”之说。《素问·太阴阳明论》:“饮食不节，起居不时者，阴受之……阴受之则入五脏……入五脏则月真满闭塞，下为飧泄”。 认为饮食不洁，使脾胃受伤，或饮食不节，暴饮暴食或态食生冷辛辣肥甘，使脾失健运，脾不升清，小肠清浊不分，大肠传导失司，发生泄泻。《素问·举痛论》曰:“怒则气逆，甚则呕血及飧泄”。明代张介宾《景岳全书·泄泻》[2]曰:“凡遇怒气便作泄泻者必先以怒时夹食，致伤脾胃”。长期忧思伤脾，脾失健运，清阳不升，水谷不化，或情志不畅导致中焦气机逆乱，均可引起泄泻。《景岳全书·泄泻》曰:“泄泻之本，无不由于脾胃”。指出年老体弱，脏腑虚弱，脾肾亏虚;或大病久病之后，脾胃受损，肾气亏虚;或先天禀赋不足，脾胃虚弱，肾阳不足，均可导致脾胃虚弱或命门火衰。脾胃虚弱，不能腐熟水谷，运化水湿，积谷为滞，湿滞内生，清浊不分，混杂而下，遂成泄泻。

泄泻常由感受外邪，饮食不节，情志失调，脾胃虚弱等导致脾失健运，水湿不化，肠道清浊不分，传化失司而成。泄泻中医诊疗专家共识意见(2017)》[1]将泄泻分为寒湿困脾证、肠道湿热证、食滞胃肠证、肾阳亏虚证、脾气亏虚证、肝气乘脾证等。而在临床上病证复杂，单一证型者少见，多两证或多证兼夹出现。其中脾虚湿热及肝郁在发病中占主导地位，《黄帝内经》云：“凡病在脾者，以脾性土，其病从长夏始也，长夏亦属土，湿热为主，脾为太阴湿土，最苦在湿，湿则脾病”。且疾病后期，脾虚甚，喜燥恶湿，湿邪滞留，最易热化。此外机体并非处于绝对的平衡状态，而是动态自我调节，此消彼长。素体脾虚，肝气相对旺盛，则肝气趁机乘脾，人体处于相对平衡。正如《医方考》云：“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻”。

随着生活水平提高, 人们嗜食肥甘厚腻之品,极易生湿生热，脾喜燥恶湿，水湿内停，脾失健运，脾虚无力运化水液则湿盛，二者相互影响，发为泄泻，加之现在人们生活工作压力大，情志不畅，肝失疏泄，横克脾胃，脾气不升，则胃气不降，中焦气机失衡，升降失宜，故脾虚湿热肝郁证常多见，三者常相兼为病。临床多表现为泄泻腹痛、泻下急迫、粪色黄褐臭秽、身倦乏力、食少纳呆、胸胁胀满、焦虑抑郁、烦躁等。

3 理论认识

“治中焦如衡”理论出自《温病条辨》，是由清代吴鞠通汲取叶天士大量治疗理论经验，参考《黄帝内经》编著而成。《黄帝内经》有云：“阳道实, 阴道虚”[3], 其中“阳”指阳明胃腑, 六腑以通为顺, 胃主降浊, 病则腑气不通, 浊气不降, 糟粕不行, 易从燥化、热化, 易与邪结而见痞满燥实等阳明腑实证;“阴”指太阴脾脏, 五脏以升为顺, 脾主升清, 病则清阳不升, 精微不化, 脾虚则湿盛, 湿盛则伤阳, 故脾病多虚。而在《临证指南医案》中，叶天士也对脾胃两个脏腑的虚实、寒热、升降、润燥等生理异同特点做了概述：“盖胃属戊土, 脾属己土;戊阳己阴, 阴阳之性有别也。脏宜藏, 腑宜通, 脏腑之体用各殊也……观其立论, 云纳食主胃, 运化主脾;脾宜升则健, 胃宜降则和。太阴湿土, 得阳始运, 阳明阳土, 得阴始安。以脾喜刚燥, 胃喜柔润也”。吴鞠通在此基础上对其进行总结概括，提出了“治中焦如衡，非平不安”理论，“中焦”者,《温病条辨》[4]中论述十分明确：“上焦病不治, 则传中焦,胃与脾也”。其“衡”者，平也，意为平衡。他认为“补中焦以脾胃之体用, 各适其性, 使阴阳两不相害为要”。后世医家通过不断发展，将其推广至内伤脾胃病的治疗,成为治疗脾胃病的总则，意指在治疗脾胃病时应全面考虑其体用属性不同, 做到用药兼顾:虚实兼顾、寒温得宜、升降并调，从而恢复脾胃脏腑。笔者认为中焦乃气机升降之枢纽,脾升胃降,平衡的脾胃功能状态共同完成水谷消化吸收,“平”不是简单地补虚泻实、温寒清热等,而是要使脾胃的功能恢复平和,和其阴阳,畅其气机,从而达到良好的疗效。泄泻一病，病情复杂，其病机多见虚实夹杂，气机失调，寒热错杂等，治疗无论何种治法,最终都达到中焦脾胃“平”“衡”的状态。

4 临床辨证用药经验

在对脾虚湿热及肝郁型泄泻的治疗上，笔者临证依据“治中焦如衡”之经典理论，自拟复衡止泻汤，组方源《自太平惠民和剂局方》之四君子汤与《增补内经拾遗方论》之柴平汤加减而成。组方为党参9 g,茯苓9 g,白术9 g,防风6 g,姜半夏9 g,厚朴9 g,陈皮9 g,炒苍术30 g,柴胡9 g,白芍9 g,紫苏梗10 g,甘草6 g。整方益气健脾，祛湿清热，疏肝理气，做到了虚实兼顾、寒温得宜、升降并调。首先，笔者认为脾虚和湿盛是本病的2个主要方面，虚实夹杂者多见，《景岳全书》中也提到:“泄泻之本, 无不由于脾胃”。故在治疗时首先要做到虚实兼顾，强调脾胃为后天之本，以健脾为本，常选四君子汤加减，此方中人参、白术、甘草都是补药，有益气健脾之功，茯苓有利水渗湿、健脾和胃的功效，在健脾的基础上佐以淡渗下行的药物，虚实兼顾，共奏健脾祛湿之功。方子虽小，但温而不燥。有研究表明，四君子汤可从保护胃肠黏膜、调节消化系统的信号通路和维护胃肠道微生态等多方面对脾气虚证进行改善治疗[5]。此外，笔者认为“补气防壅”，故在四君子汤基础上加入紫苏梗，既可和胃止痛，又可理气宽中，引药入脾经。

针对湿热致病缠绵，复杂多变的特性，需辨别是湿重于热，还是热重于湿，湿为阴邪，属寒，耗伤阳气，热为阳邪，耗伤阴液[6]。故当湿重于热时，症见泻而不爽，黏腻，伴周身困重, 头重头痛, 胸脘痞闷, 纳呆,呕吐,苔腻不黄，脉濡缓不数，治疗以苦温燥湿、健脾运气为主，用陈皮、苍术、厚朴、姜半夏等。热重于湿时，症见泻下急迫粪色黄褐臭秽，伴口干，口臭，肛门灼热，小便溲赤，苔黄腻，脉洪大或滑数等，治疗以清热为主，辨证加减葛根、黄芩、黄连等药，葛根善从里以达于表，从下以腾于上，正如《本草新编》云：“葛根轻清，少用则遂其性而上行”，故可通过升发清阳，鼓舞脾胃清阳之气上行而奏止泻之功。黄连能清热坚肠，李时珍称“黄连治目及痢为要药”，并举例曰：“古方治痢：香连丸，用黄连、木香；姜连散，用干姜、黄连；治肝火，用黄连、吴茱萸……治下血，用黄连、大蒜”。黄芩降火清金，黄芩、黄连配伍，坚毛窍而止汗，坚肠胃以止泻。佐以苦温药如木香、苍术等，木香辛苦温，能温中行气止痛，与黄连相伍，寒温协调，黄连得木香寒而不滞，木香得黄连温而不燥；伴有反酸、烧心者，加海螵蛸、白芷、煅瓦楞子等。笔者认为疾病发展，湿热两邪交争，热由湿邪所蕴, 湿去则热清, 用苦温燥湿法, 不可太过温热, 太过则助热, 适得其反, 所以在用药上时时掌握“中焦如衡”之原则要根据邪气之偏性，辨证下药，从而使脾胃安和协调。

针对肝郁导致的情绪紧张、抑郁伴胸胁脘腹胀满等症状，笔者认为木之所以克土，并不是木太过，而是脾土太虚，故治疗多在健脾的基础上佐以疏肝的药物，如柴胡等，对于腹痛较明显, 肝郁较重者常配伍白芍、柴胡性辛散，疏泄肝气；白芍性酸柔，濡养肝血，柴胡得白芍之柔，不至疏散太过，白芍得柴胡之散，不至阻滞气机。其次泄泻应注重风药的使用，正如《医宗必读·泄泻》提到治泄九法之升提法即用“升麻、柴胡、防风、葛根”之类风药以鼓舞清气上升，则泄泻自止[7]。即取风药轻扬升散，同气相召，脾气上升，运化乃健，泄泻则止；其次脾气上升，阳气得升，浊阴自降，达到了祛湿的效果；再者肝为风木之脏，性宣发冲和，风药属木，善条达木气，入厥阴肝经而助疏泄，畅达肝气乃顺其性[8]。如此，风药可达到健脾祛湿疏肝的功效。最后脾虚所致的泄泻患者，运化水谷能力下降，可有食滞肠胃之兼症，故疾病恢复期可用炒鸡内金，取其消食导滞及收涩之功。

5 医案举隅

靳某，男，37岁。2021年11月3日初诊。患者反复腹泻腹痛1年余，日行2～3次，昨日与人发生争吵后腹泻腹痛加重，日行6次。患者自诉大便时溏时泻，稍进食油腻食物则大便溏稀，次数增加，有排不净感，黏腻，周身困重,胸脘痞闷,纳差眠可，苔腻不黄，脉濡缓不数，喜甜食，肠镜示：结直肠黏膜无明显异常。既往史：既往体健。舌脉：舌淡，苔白腻；脉弦细。中医诊断：泄泻。证型：脾虚肝郁，湿重于热。治法：疏肝健脾，燥湿止泻。处方：党参9 g,茯苓9 g,白术9 g,防风6 g,姜半夏9 g,厚朴9，陈皮9 g,炒苍术30 g,柴胡9 g,白芍9 g,紫苏梗10 g,甘草6 g。7剂，水煎至400 ml，日2次，早晚分服。

2021年11月13日二诊：大便日2次，成形，粘马桶，腹部不适基本消失，晨起口干，无恶心，偶有心烦，舌红，苔淡黄，脉滑。处方：党参9 g,茯苓9 g,白术9 g,防风 6 g,厚朴9 g，陈皮9 g,炒苍术30 g,白芍9 g,黄连2 g，竹茹15 g，葛根10 g,甘草6 g。7剂，水煎至400 ml，日2次，早晚分服。

11月29日三诊：大便日1次，成形，偶尔粘马桶，晨起口干，恶心，自觉腹胀，舌红苔淡白，脉滑。处方：党参9 g,茯苓9 g,白术9 g,防风6 g,厚朴9 g，陈皮 9 g,炒苍术30 g,白芍9 g,黄连3 g，竹茹15 g，葛根 10 g,甘草6 g,炒鸡内金15 g。7剂，水煎至400 ml，日2次，早晚分服。

随访:上方加减治疗2个月, 患者腹泻腹痛症状显著缓解, 嘱其注意合理饮食, 调畅情志，防止复发。

按语：泄泻一症，与体质、饮食、情志密切相关。该患者素体脾虚，脾失健运，无力运化水液生湿，喜食甜食，又易生湿生热，加重脾虚，二者互为因果，故患者反复腹泻；与人争吵后，肝失疏泄，横克脾胃，加重脾虚，且中焦气机失衡，升降失宜，泄泻加重，气机失常，不通则痛，故见腹痛；脾虚无力运化水液生湿，故见周身困重,胸脘痞闷,纳差。用四君子汤合柴平汤加减，以健脾益气、化湿清热，加白芍以缓急止痛、疏肝理气，配伍防风，取其轻扬升散，同气相召以及促进肝之阳气升发的作用，既可助脾气上升，运化乃健，同时疏散肝气，可达到调畅肝脾，恢复中焦之气机，从而止泻。二诊患者腹泻症状缓解，腹部不适基本消失，大便粘马桶，晨起口干，无恶心，舌红，苔淡黄，考虑化热，前方去柴胡加黄连清热坚肠止泻，竹茹清热除烦，葛根生津止渴以缓口干。三诊患者诸症状皆有缓解，考虑患者脾虚日久，食滞肠胃，故加炒鸡内金以消食及收涩止泻。

6 结语

综上，基于“治中焦如衡”理论治疗泄泻，做到用药兼顾:虚实兼顾、寒温得宜、升降并调，衡法贯穿始终，效益非常。笔者认为不仅是泄泻，在脾胃病乃至整个中医疾病的治疗当中，“治中焦如衡”理论所体现的“衡法”思想都可以应用，正所谓“阴平阳秘，精神乃治”，只有从整体观出发，进行辨证论治，审证求因，灵活施治，随症加减，通过药物以及饮食与精神方面的调摄使机体达到一个安和协调的状态,才能邪去病除，身体安康。