肾病综合征中医治疗概况

周 婵

肾病综合征是多种原因导致的肾脏疾病，临床常见且病情复杂。其作为临床常见病，病情复杂难治，西药对其治疗目前仍仅限于激素和免疫抑制剂，但激素不良作用多、依赖性较强，不宜长期应用，而中医药不仅可缓解症状、减轻不良反应，而且能减少复发，在治疗肾病综合征中显现出一定的优势。

1 肾病综合征的病因病机

肾病综合征在中医中没有具体对应的病名，根据症状可以归属为“水肿”“尿浊”“腰痛”“虚劳”等范畴。水肿为肾病综合征典型症状，尿蛋白排出超过正常负荷及白蛋白的大量流失都是造成水肿的基本原因。

1.1 谈古《黄帝内经》对“水”病因的阐述有劳汗当风、邪侵玄府、饮食失节等。而《素问·水热穴论》云：“肾，胃之关也”。高度概括了脾胃肾与水肿之间关系。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气……揆度以为常也”。即人体水液源于胃的受纳水谷，经过脾的运化至肺，然后布达全身，最后由肾代谢。水液输布与代谢依赖肺脾肾三脏，说明肺脾肾功能失常就会形成水肿。张仲景在《伤寒杂病论》中将水气分为四水与黄汗，风水于风邪袭表，肺失通调，致水溢肌表；皮水因肺脾失司，水停肌肤；正水则肾阳虚衰，阳虚而水聚于内，上犯肺；石水亦为阳虚而水停于内，且水寒凝结于下。张仲景还提及了感受外邪，水为风激的风水；脾肾阳虚所致水肿；肺肾两脏失调导致的水肿，肺气失宣，水液不能下输膀胱，肾为水脏，肾阳不足，寒凝水滞，则发为水肿。在此篇仲景还论述了血病及水，水病及血。血病因血瘀，营血闭阻不通，水液运行受影响而导致水肿；水病即水肿，水液停聚，血液流行不畅故见血瘀。隋代巢元方把各种水系病统称为“水肿”。他在《诸病源候论》提出水病是因脾肾两虚和血行不畅所致。脾肾两虚，脾胃气虚，气虚无以行血，血行不畅，血脉壅塞，水液停聚，水气流溢为水肿。严用和在《济生方》中将水肿论阴阳。他认为阴水发病来势缓慢，面色白，小便量少色青，大便稀溏，一派阳虚的表现；阳水则发病迅疾，面色红赤，烦躁，口渴，小便色红，大便结，以实证为主。一虚一实，奠定了水肿临床辨证的基础。严用和倡导水肿多为虚证，且与脾肾两虚有关，提出温脾暖肾的治法，与前人不同，开创了补法，设立实脾饮。朱丹溪继承了严用和阴水和阳水的理论，《丹溪心法》提到阳水以遍身浮肿、口渴、烦躁、小便红、大便闭为主要临床表现，阴水以遍身浮肿，不烦渴，小便量少色青，大便稀溏为主要临床表现。一热一寒，一虚一实。张景岳在《景岳全书》提出水肿为肺虚不化水，脾虚不制水，肾虚不主水。脾失健运，水液不能上输于肺，输布功能障碍，致水肿。肺主行水，肺失宣降，水道失于通调，致水液代谢障碍，故见水肿。肾阳不足，激发和推动作用减弱，致水液不化，则见水肿。唐容川在《血证论》指出水病及血病的关系，两者相互影响。水病不运，阻滞气机，妨碍血行，致血病；血液停积，脾胃虚弱，无以温煦，寒凝则血涩，形成瘀血，进而影响脏腑功能，阻滞气机，水湿不行，导致瘀水互结。

1.2 论今国医大师郑新提出“肾病三因论”(肾主水、藏精,其本在肾； 脾主运化,其制在脾；肺主通调水道,其标在肺)[1]。郑老认为“因肾、因肺、因脾”充分阐述了人体的水谷精微的来源、化生、封藏以及疏布。王茂泓主任认为肾病综合征的病机为水寒土湿，风木盗泄，治疗应多从伏邪入手[2]。伏邪成因：①感冒发作反复，风寒邪气由表入里，伏于体内。这是导致肾病综合征缠绵难愈，易于复发的原因之一。②表证未解，误用攻下导致邪气内陷于里。③表证未解误用寒凉致使邪气进一步内陷。张娟等[3]依据《张氏医通》有云：“气不耗……归精于肝而化清血”。提出水液的运行不只和肺脾肾相关，与心、肝均有关系。肝肾同源，一荣俱荣，一损俱损，肾主封藏，肝主疏泄，肝气疏泄可促使肾气开合有度。即肝肾藏泄失调乃蛋白尿形成重要原因。

2 肾病综合征的辨证分型及治疗

2.1 脾肾阳虚证黄百洋[4]通过观察芪附温阳补肾汤治疗脾肾阳虚证肾病综合征患者110例，得出结论健脾益肾、温阳利水法可改善肾病综合征患者的临床症状和肾功能指标、尿白蛋白排泄率、24 h尿蛋白、血肌酐、免疫功能等相关指标。章磊等[5]探讨参芪益肾汤治疗肾病综合征脾肾阳虚型患者116例，发现观察组加用参芪益肾汤的有效率显著高于对照组，得出结论参芪益肾汤能有效改善患者高凝状态，调节免疫。何雨桦等[6]在观察参芪温阳强肾治疗NS脾肾阳虚患者104例中，观察组总有效率和肾功能指标、血清微球蛋白水平改善较对照组有明显优势，值得临床推广应用。张峰[7]为探讨82例脾肾阳虚型肾病综合征患者运用健脾温肾汤的疗效，进行了相关试验，试验结果中研究组24 h尿蛋白、尿红细胞可见显著降低，证实应用健脾温肾汤可有效减轻水肿及改善临床症状。

2.2 肝肾阴虚田辉[8]观察肾病综合征患者78例，采用六味地黄汤治疗和激素治疗对照的方法，随机分为试验组和对照组各39例。发现试验组采用六味地黄汤内服能优化BUN、Scr、24-UTP、TG、TC等相关指标水平，提高疗效。翁秀平[9]发现二至丸合知柏地黄丸加减联合常规疗法治疗肝肾阴虚型肾病综合征，患者炎症反应和肾脏损伤的缓解程度优于单纯使用醋酸泼尼松片治疗。杜晓雪[10]使用自拟滋阴益肾汤治疗肾病综合征，试验组24 h尿蛋白定量、尿蛋白、血脂、白蛋白和临床中医症状改善显著优于对照组。

2.3 肾络瘀阻戴娜等[11]通过观察肾病综合征患者96例采用益气活血汤加味治疗,得出结论益气活血汤可提高疗效，改善肾功能，加强免疫。谢恂等[12]探究滋肾化瘀方治疗20例肾病综合征患者的疗效，由试验数据结果得出结论滋肾化瘀方在治疗肾病综合征中疗效确切，值得推广。郭杰等[13]认为水肿日久，水湿难以消除形成瘀血，阻止体内，气机不畅，易加重此病，故去除瘀血是缓解病情的重要方法。他在巧用卫矛和益母草，去菀陈莝。通常给予自拟活血方利水消肿，活血化瘀，常用药物有鬼箭羽、益母草、丹参等。

2.4 湿热内蕴文辉[14]观察94例肾病综合征患者运用草果知母汤辨证加减，发现草果知母汤加减可有效减轻临床症状，增强疗效，控制慢性纤维化。单良园[15]探讨三仁汤加减治疗肾病综合征患者的效果，得出结论三仁汤加减可明显降尿蛋白、升白蛋白、减轻炎症反应且缓解临床症状。国医大师张琪教授运用疏凿饮子、中满分消丸等治疗湿热内蕴NS[16]。余承惠认为除了临床症状表现为湿热证外，肾脏局部免疫复合物的沉积、炎细胞的浸润，都可以看作是湿热之邪蕴积肾脏[17]。故提出治疗上应清热利湿解毒。余老喜用白花蛇舌草、半枝莲、蜀羊泉、黄蜀葵花、藤梨根等清热利湿解毒和陈皮、法半夏、茯苓等清热利湿祛痰化瘀。

2.5 脾肾气虚王瑞[18]将黄芪六味地黄汤合五苓散加味运用于脾肾气虚型的肾病综合征患者，总有效率明显高于对照组。杨楠等[19]观察肾病综合征脾肾气虚证患者72例,研究发现观察组加用补肾健脾方有确切治疗效果，临床可加以运用。林开亮[20]探究激素联合补肾健脾方治疗72例脾肾气虚型肾病综合征患者的治疗效果，根据相关实验数据结果，得出结论补肾健脾方联合甲泼尼龙治疗可有助于改善NS肾功能，提高生活质量。刘姝[21]为了探究自拟方健脾益肾汤对NS脾肾气虚型的疗效，对80例肾病综合征患者进行了相关试验，试验组试验结果优于对照组，证实了健脾益肾汤能提高临床有效率，可临床推广应用。

2.6 气阴两虚杨聪[22]以健脾滋肾化瘀为治则，通过研究健脾滋肾化瘀汤联合醋酸泼尼松治疗气阴两虚型肾病综合征,发现治疗组中医临床症状(面色少华、神疲乏力,或手心足心发热、腰酸腰痛或浮肿)改善较对照组明显,24 h尿蛋白、白蛋白、胆固醇低于对照组，提示健脾滋肾化瘀汤可纠正低蛋白血症、降低胆固醇，从而延缓肾功能进展。欧恺怡[23]通过肾炎康复片对肾病综合征气阴两虚患者的研究发现观察组血小板和24 h尿蛋白下降且低于对照组，提示观察组疗效高于对照组。薛松等[24]观察肾病综合征气阴两虚型患者38例,发现中西医结合组(中医药联合糖皮质激素)可有效地缓解患者低蛋白血症及蛋白尿，并减少激素不良作用。

3 中医药联合外治辅助治疗

王永刚[25]研究发现健脾固肾方和温针灸能促进肾功能改善,缓解临床症状，抑制纤维化进展。车志翎[26]研究发现常规护理联合中药贴敷能使水肿消退进程缩短。曹树琦等[27]研究发现艾灸组在对照组基础上行关元穴温和灸,可改善中医临床症状积分、24 h尿蛋白、BUN、Scr、GFR、hs-CRP等指标，提示了关元穴温和灸能抑制微炎症状态，降蛋白和保护肾功能。张子鑫等[28]通过对108例NS患者进行随机分组对比治疗，探寻冰硝散塌渍联合空气波压力治疗仪对NS伴双下肢水肿的效果，得出结论空气波压力治疗仪联合冰硝散塌渍可减轻患者体质量，有效改善水肿，使病情得到好转。张媛媛[29]对40例脾肾阳虚型肾病综合征患者进行随机分组对比治疗，探究温阳利水方联合中频脉冲电治疗肾病综合征的临床效果,数据结果见治疗后肝肾功能等实验室指标明显改善，疗效明确，由此可得出结论温阳利水方联合中频脉冲电治疗值得在临床上推广。陈四英等[30]研究发现治疗组使用芒硝贴敷治疗后数据结果改善优于对照组，得出结论芒硝贴敷可有效改善肾病综合征水肿。王耀琪等[31]研究发现加用通体活络法组可改善脾肾阳虚证的临床症状，改善生化指标(BUN、Cr、TG、TC、Alb水平)及24 h-UTP，保护肾功能，延缓病程。

4 结语

综上所述，肾病综合征是常见且难治的肾小球疾病，不仅病理生理复杂，并发症多而难以控制。目前常规以糖皮质激素为首选治疗，但因为肾病综合征病理类型多样，激素治疗疗效不理想。而今中医药辨证施治，与激素及细胞毒性药物的联合应用可明显改善肾功能和减轻激素及细胞毒性药物的不良作用，弥补了单纯西医治疗肾病综合征的缺陷。但是，目前肾病综合征中医药研究方面仍存在以下不足：中医缺少一套标准化治疗模式与治疗程序；临床试验研究比较缺少；治疗仍是以西医治疗为主，中医为辅；中药汤剂不便捷；伴随症状无具体中药解决。总而言之，中医在治疗肾病综合征方面有着明显良好的改善作用。中医药应用于治疗肾病综合征前景广阔，中医源远流长，博大精深，临床工作者应该积极探索，继承且不断创新中医治疗措施。