王红诊治肠系膜上动脉压迫综合征的临床经验

2023-04-05王悦豪杨朝帅张雨田

中国民间疗法 2023年1期

王悦豪，杨朝帅，张雨田，王红

（1.天津中医药大学，天津 301617；2.天津中医药大学第二附属医院，天津 300250）

王红，天津中医药大学教授，主任医师，博士研究生导师，国家中医药管理局第3批优秀中医临床人才，从事外科临床及教研工作30余年，对中医经典理论有独到的理解，在长期诊疗工作中将中医经典理论与现代医学有机结合，在外科疾病的中西医结合治疗方面积累了丰富的临床经验。其弟子在侍诊过程中整理王红教授临床病历，发现其治疗10余例肠系膜上动脉压迫综合征患者，均取得良好疗效。本文从王红教授临床经验出发，对肠系膜上动脉压迫综合征的病因病机、诊断、辨证施治浅析如下。

1 病因病机

肠系膜上动脉压迫综合征（superior mesenteric artery syndrome，SMAS）是指因肠系膜上动脉或其分支压迫十二指肠水平段导致十二指肠部分或完全梗阻而引起的一系列症状的疾病[1]。餐后恶心、呕吐、腹痛腹胀是SMAS的主要临床表现。现代医学研究认为，其发病基础是先天或后天因素导致的腹主动脉、肠系膜上动脉及十二指肠三者之间解剖关系的异常，而情绪变化、营养不良、饮食不节及长期卧床等为其发病诱因[2]。SMAS在中医典籍中并无明确记载，根据其症状表现可归于“胃脘痛”“胃痞”“痞满”等范畴。《素问 · 评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚。”亦如《杂病源流犀烛 · 胃病》云：“胃痛，邪干胃脘病也。胃禀冲和之气，多气多血，壮者邪不能干，虚则着而为病。”王红教授认为，脾胃虚弱是导致SMAS发生的病机关键。SMAS病变部位虽在小肠十二指肠水平段，但此为现代医学概念，不可与中医理论中的“小肠”相混淆[3]。就其功能而言，SMAS病位应归于“脾胃”范畴，且与肝、胆、肾三脏密切相关[4]。现代医学对于腹主动脉与肠系膜上动脉之间夹角变小或间隙过窄而致十二指肠压迫发作导致SMAS的认识[2]，与中医学经典理论不谋而合。

中焦脾胃是人体气机升降之枢纽，脾升胃降，水谷运化正常，五脏六腑、四肢百骸得以滋养。中医认为，小肠主受盛、化物，泌别清浊，隶属脾的运化升清和胃的降浊。SMAS常因外邪犯胃、饮食伤胃、情志不畅等致胃气郁滞，脾胃升降失常而发病。SMAS患者多形体瘦长，平素脾胃虚弱，若外邪侵犯，或情志不畅，或饮食不节等，致气机不畅，中焦阻滞，胃不能降浊，而出现痞满；不通则痛，则表现为胃脘部疼痛；胃气上逆则出现恶心、呕吐等。SMAS基本病机是脾胃虚弱，胃失和降，疾病表现为本虚标实之象。脾主太阴湿土，喜温燥而恶寒湿，脾胃虚弱，健运失司，津液输布障碍，则出现湿象。脾胃为后天之本，脾胃运化无力，可出现完谷不化、食积之候。肝喜条达，脾土不足以濡养肝木，则肝之疏泄无力，肝气郁结，可兼有胁肋胀痛、烦躁易怒等表现。病久则气血生化无源，鼓动无力，血行不畅，涩而成瘀，损伤血络，可见吐血、黑便。久病及肾或肾气不足，肾失摄纳，而出现形寒畏冷，面浮足肿，腹胀飧泄，甚或二便不行，神疲欲寐。

脾胃功能与神志活动密切相关。《素问 · 八正神明论》云：“血气者，人之神。”脾胃为气血生化之源，脾胃虚弱，则气血亏，不能奉养神旺，功能活动失常，而见头晕神疲、神志恍惚、痫、癫、狂等症状。脾胃运化失司，聚湿成痰，郁而化火，痰火上扰心神；痰与气结，上蒙神明，亦可致神志异常。SMAS患者多为脾胃虚弱，发病后因生化无源，气血不足，而致气机郁滞，临床多表现为焦虑、抑郁等症状。神志的异常也可导致脾胃功能的紊乱。《素问 · 阴阳应象大论》云：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。”不同的神志活动，对脏腑影响各不相同，怒伤肝，喜伤心，思伤脾，忧伤肺，恐伤肾，但其虽先伤所藏之脏，最终必累及脾胃，影响脾之运化、胃之受纳，导致气血化生障碍，津液输布失常，精血耗伤，进而发生或加重疾病。王红教授诊治的10余例SMAS患者中即有数例患者表现出不同程度的焦虑症状，且患者诉情绪改变后腹胀痛、餐后恶心、呕吐的症状愈加严重。

2 临床诊断

SMAS临床表现主要是餐后呕吐、呕吐物为胃内容物，常伴有上腹部胀满感、腹痛等，且症状多呈间歇性反复发作。该病特异性表现少，且临床相对少见，因此难以引起临床医生的重视，易被误诊、漏诊[5]。有国内文献报道，其误诊率57.1%～67.3%不等[6-7]。王红教授认为，对于SMAS的诊断，详细询问病史及临床表现是关键，对于体型瘦长且有餐后腹胀、呃逆等症状的患者尤应重点考虑，但应注意排除其他可能引起十二指肠梗阻的疾病，如肠道肿瘤、十二指肠套叠、炎性肠病等。部分患者的临床表现不典型，与慢性胃炎、慢性胆囊炎等常见疾病不易鉴别，上述疾病患者反复对症治疗无效后则应考虑本病。

对于本病的诊断，除病史、临床表现外，还需结合影像学检查进一步明确。目前，诊断SMAS的有效检查手段有消化道钡餐造影、彩色多普勒超声、选择性肠系膜上动脉造影、多排螺旋CT血管成像、磁共振血管成像等，其中选择性肠系膜上动脉造影为其诊断的金标准[8]。各种检查手段各有利弊，临床中应根据医院诊疗条件、患者症状、经济条件等选择适当的检查。王红教授在临床中多选用上消化道钡餐造影。其优势在于：①不需要进行有创操作，且操作较为方便；②检查费用相对较低，易被患者接受；③一般医院均具备检查的条件；④检查结果较客观，不易受检查医师主观影响。SMAS较为典型的上消化道造影表现为：①胃及近端十二指肠扩张，有明显的十二指肠逆蠕动；②钡剂通过受阻，在十二指肠水平段脊柱中线处中断（“截断征”），有类似笔杆压迫的整齐斜行切迹（“笔杆征”）；③造影剂排空延迟，2～4 h内不能从十二指肠排空；④体位改变为俯卧位、膝胸位时，钡剂可迅速从十二指肠通过并进入空肠。

3 辨证施治

目前，SMAS的治疗方法可分为手术治疗及保守治疗两大类，但提倡严格把握手术指征，尽量减少创伤[9]。保守治疗包括禁食、胃肠减压、维持水电解质酸碱平衡及营养支持等，较为常用。诸多治疗方法均在一定程度上影响患者正常生活工作，易对其造成巨大的心理负担及精神压力。王红教授治疗SMAS主张采用综合保守治疗，以中医药辨证论治为主，辅以心理疏导及功能锻炼。

《黄帝内经》曰：“治病必求于本。”王红教授恪守经典，治疗SMAS重在调补脾胃，健脾除湿，遣方多用参苓白术散；谨遵《伤寒论》 “观其脉证，知犯何逆，随证治之”之法，根据患者临床表现及舌脉辨证，进行合方或加减用药。兼有嗳腐吞酸、脘腹胀满进食尤甚，或大便不调，矢气频作，味如败卵，苔厚腻，脉滑者，为胃失和降，食滞胃脘作腐，气机不畅，合用保和丸或枳实导滞丸等以消食和胃，行气消痞；兼有胁肋胀满，口苦，急躁易怒，舌质淡红，苔薄白，脉弦者，为土壅木郁，肝气郁结，疏泄失司，气机郁滞不通，合用小柴胡汤或柴胡疏肝散等进行加减以疏肝解郁、行气消滞；兼有形寒畏冷，神疲乏力，大便秘结，舌质淡，苔白或薄腻，脉沉迟者，多为久病及肾，阳气虚衰，阳虚寒凝，大肠传导失常，合用济川煎等以温肾益精，润肠通便。《难经 · 二十二难》云：“气主煦之，血主濡之。”SMAS患者脾胃虚弱，气血化生不足，升降失司，气血运行凝涩，而致瘀血阻滞，血不循经，可出现便血、呕血等症状。有时患者并无便血、呕血等症状，但舌暗、脉有涩感，王红教授在用药时会在方中加入麸炒枳壳、姜厚朴、川芎、红花等以行气活血化瘀，理气药用量大于活血药，概因“气为血之帅，气行则血行”。

因为脾胃功能与神志活动之间的联系密切，多数SMAS患者常病情反复，影响正常生活工作，身心承受巨大压力，故SMAS患者多存在焦虑、抑郁等精神方面问题。王红教授认为，脾胃虚弱及罹患SMAS是患者产生情志问题的基本原因，正如《杂病源流犀烛 · 诸郁源流》所言：“诸郁，脏气病也，其源本于思虑过深，更兼脏气弱，故六郁之病生焉。”在用药方面，强调治病求本，从调补脾胃入手。对于此类患者，心理疏导也是治疗的重要方面，在诊疗过程中应积极与患者沟通交流，使患者正确认识和对待自己的疾病，增强治愈疾病的信心，引导患者调节情绪，保持心情舒畅，避免不良的精神刺激。

与此同时，嘱患者餐后保持膝胸位20～30 min。因为十二指肠、腹主动脉与肠系膜上动脉三者之间的解剖位置关系，通过改变体位，在重力作用下，可使腹主动脉与肠系膜上动脉之间的夹角打开，从而减轻肠系膜上动脉对十二指肠水平段的压迫，使食糜得以顺利从胃中排空进入空肠，缓解恶心、呕吐、胃脘部胀满等症状。此外，叮嘱患者在日常生活中要注重预防，要养成良好的生活习惯，少食多餐，避免饱食，以免疾病反复发作。

王红教授认为，本病为本虚标实，重在“治本”，使用中药汤剂以调补脾胃。对于患者兼有食积、肝郁、血瘀等证者，遣方用药时亦要顾及调治兼证。一者，这些兼证由脾胃升降失司所致，食积、瘀血等为其病理产物，治疗时理当兼顾；二者，“不通则痛”，食积、肝郁、血瘀等阻滞气血运行，从而加重患者症状。另外，中医讲求“以人为本”，治疗疾病不能仅局限于对病的治疗，亦要关注人的本身。SMAS患者易出现情绪问题，在治疗过程中，必要的心理疏导会增强疗效，亦能减轻患者心理负担。在本病发作时，症状明显，患者进食后即出现恶心、呕吐、腹胀痛加重等，使患者不敢或不愿进食而进一步损伤脾胃，拖延病情。王红教授提倡在患者餐后保持膝胸位20～30 m in，能有效地解决患者进食后症状加重问题，相较于传统保守治疗的禁食水、胃肠减压、营养支持等方式，该法更为便廉。

4 验案举隅

（1）病案1 患者，女，37岁，2018年9月13日初诊。因进食即吐伴上腹胀满不适3年，加重1周前来就诊。曾多次行西医对症保守治疗，虽治疗后症状缓解，仍时有发作加重。症见：神清，精神萎靡，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，时有反酸，无胃灼热，上腹部胀满，无腹痛，口苦，纳食尚可，寐安，排气排便不畅，大便每日1次，小便尚可，舌淡，苔薄白，脉弦细。上消化道造影可见明显“笔杆征”。西医诊断：肠系膜上动脉压迫综合征；中医诊断：痞满（脾虚肝郁证）。治则：健运脾胃，疏肝解郁。方拟参苓白术散合小柴胡汤加减。方药组成：北柴胡15 g，太子参15 g，麸炒白术10 g，茯苓15 g，清半夏6 g，黄芩片10 g，炒白扁豆15 g，山药15 g，薏苡仁15 g，净砂仁6 g（后下），当归15 g，赤芍15 g，白芍15 g，薄荷10 g（后下），升麻10 g，桔梗10 g，炙甘草10 g。7剂，水煎，每日1剂。嘱患者餐后保持膝胸位20～30 m in。1周后（即2018年9月20日）患者复诊，诉恶心、呕吐症状缓解，上腹部胀满感明显减轻，口不苦。遂原方去北柴胡、清半夏、薄荷、升麻、桔梗，加黄芪30 g，姜厚朴30 g，麸炒枳壳10 g，桃仁10 g。14剂，煎服法如前。嘱患者继续餐后保持膝胸位20～30 min。3个月后回访，患者无上腹部胀满不适，纳食可，无恶心、呕吐等不适，精神状态较初诊时明显改善。

按语：本病案患者为中年女性，处于《黄帝内经》之“四八，筋骨隆盛，肌肉满壮”状态，病程虽久，但脏腑功能尚强健，不易累及他脏，其病位仍在脾胃，未累及他脏，治疗当以参苓白术散健运脾胃。患者兼有口苦，合用小柴胡汤加减以疏利三焦经气。复诊时，患者症状好转，口不苦，故去柴胡、半夏等药，加用黄芪、枳壳、厚朴等以健运脾胃，理气宽肠。

（2）病案2 患者，女，52岁，2020年8月13日初诊。因上腹胀痛1个月就诊。症见：神疲乏力，精神焦虑（诉服用抗焦虑药物无明显改善），上腹胀痛，遇寒加重，时有呃逆，无反酸、胃灼热，未呕吐，纳差，寐欠安，排便困难，大便数日一行，小便可，舌淡，苔白，脉迟缓无力。上消化道造影显示十二指肠水平段截断征。西医诊断：肠系膜上动脉压迫综合征；中医诊断：脘腹痛（脾肾阳虚证）。治则：健脾益肾，润肠通便。方拟参苓白术散合济川煎加减。方药组成：太子参15 g，茯苓10 g，炒白扁豆10 g，陈皮10 g，山药15 g，砂仁10 g（后下），桔梗10 g，当归10 g，酒苁蓉20 g，泽泻10 g，升麻10 g，麸炒枳壳10 g，白术30 g，焦槟榔20 g，姜厚朴10 g，栀子10 g，淡豆豉10 g，牛膝10 g，肉桂6 g，黄连片6 g。7剂，水煎，每日1剂。通过简笔画方式向患者详细解释发病原因，说明本病可以导致的症状，引导患者正确认识疾病，并强化其治愈的信心。叮嘱家属多理解患者，努力成为患者的精神依托，亦嘱患者餐后保持膝胸位20～30 m in。1周后（即2020年8月20日）患者复诊，诉腹胀较前减轻，焦虑状态改善，寐尚可，排便较前通畅。原方去肉桂、黄连，再服14剂。3个月后回访，患者心态较平和，无明显焦虑表现，无上腹部胀痛，无呃逆，纳寐可，二便调。

按语：患者中老年，平素过劳，脏腑功能减退、天癸已衰，故见脾肾阳虚。以参苓白术散健运脾胃，合济川煎温肾益精，润肠通便；患者夜寐不安，加用黄连、肉桂以安神助眠。复诊时患者焦虑状态改善，诉已自行停服抗焦虑药物，腹胀等症状较前减轻，寐可，故原方去肉桂、黄连，再服14剂以巩固疗效。