中西医结合治疗多囊肾1例并文献复习

宋佳殷， 柳红芳， 郭 燕

北京中医药大学东直门医院 肾病内分泌一区，北京 100700

多囊肾是遗传性疾病，早期发病隐匿，影像学提示双肾多发肾囊肿。囊肿不断增大会影响正常肾功能，进而出现腰痛、腹痛、血尿、高血压等，损害肝、心脏等器官，发展到终末期肾病阶段需行肾替代治疗。目前，多囊肾治疗较为局限，临床尚缺乏根治方法。北京中医药大学东直门医院肾病内分泌一区应用中西医结合方法治疗多囊肾患者1例，针对多囊肾进行辨证论治，遣方用药，取得良好的临床效果。现报道如下。

1 典型病例

患者女性，44岁，因“发现肾多发囊肿10年，伴腰痛2个月”于2022年9月22日就诊。2012年，患者于外院确诊多囊肾，未治疗。1年前，患者血肌酐为300 μmol/L，未治疗。2个月前，患者出现腰部疼痛及压迫感。2022年7月5日于外院行全身麻醉下超声引导多囊肾囊肿抽液术+超声引导射频消融术，术前血肌酐507 μmol/L，术后血肌酐477 μmol/L。出院后规律服用碳酸钙D3 0.6 g，每天1次；复方α酮酸片2.52 g，每天3次；海昆肾喜胶囊2粒，每天3次；拜新同30 mg，每天1次；倍他乐克23.75 mg，每天1次。术后1个月复查血肌酐510 μmol/L，查腹部CT：肝实质内散在小类圆形低密度区，较大者长径约1.1 cm；双肾明显增大，占据大部分腹腔，右肾上下径21.5 cm，左肾上下径约28.7 cm，左肾下缘到达腹腔，双肾实质内可见弥漫多发囊样低密度区及散在斑点状高密度影，囊内CT值约5 HU，偶可见囊壁钙化，双肾实质明显变薄，肾盂输尿管未见明显扩张，膀胱充盈度可。影像诊断：双肾明显增大，多发低密度区，考虑多囊肾，伴部分复杂囊肿可能，偶见囊壁钙化，请结合临床。肝多发小囊肿可能。

患者于我院就诊时症见：乏力，畏寒，腰酸，下肢水肿，纳可，眠一般，梦多，小便泡沫多，夜尿1次，大便干稀不调，日1次。舌暗少苔有瘀斑，脉沉。家族病史：父亲及姐姐多囊肾病史。西医诊断：多囊肾；慢性肾功能不全5期；肾性贫血；高血压；多囊肝。中医诊断：慢肾衰(脾肾两虚，痰瘀互结)。中医治疗以补肾填精，化痰祛瘀立法。处方：黄芪60 g，当归30 g，赤芍10 g，川芎10 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，醋三棱6 g，醋莪术6 g，熟地黄60 g，山茱萸20 g，山药30 g，炒白术10 g，炒芥子15 g。共28付，早晚温服。

2022年11月7日患者复诊。患者服药后乏力、睡眠、大便均有好转，仍有腰酸胀，夜间易感心慌，头晕，纳可，眠佳，小便泡沫多，夜尿1次，大便日1次。舌暗少苔有瘀斑，脉沉细。复诊查血肌酐493 μmol/L。西药治疗：醋酸钙胶囊1粒，每天1次；罗沙司他胶囊50 mg，每周3次；复方α酮酸片1.89 g，每天3次；拜新同30 mg，每天1次；倍他乐克23.75 mg，每天1次。中药处方：黄芪60 g，当归30 g，赤芍10 g，川芎10 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，醋三棱6 g，醋莪术6 g，熟地黄60 g，山茱萸20 g，山药30 g，炒白术10 g，炒芥子15 g，炒莱菔子30 g，炒紫苏子15 g，茯苓30 g。共28付，早晚温服。患者现于我院门诊规律诊治，症状缓解，血肌酐控制较为平稳。

2 讨论

多囊肾是因双肾多发囊肿导致肾肿大、间质纤维化及肾功能异常的遗传性疾病，是导致终末期肾病的因素之一，预后较差[1]。按遗传方式不同可将多囊肾分为成人型与婴儿型两种类型。婴儿型多囊肾较罕见，患儿常在出生后不久死亡，属常染色体隐性遗传。成人型多囊肾属常染色体显性遗传，又称常染色体显性遗传性多囊肾(autosomal dominant polycystic kidney disease，ADPKD)。ADPKD发病率约为1/2 500～1/10 000，最常见的异常基因位点ADPKD1位于16号染色体短臂1区3带3亚带，其突变引起的ADPKD约占85%。4号染色体长臂2区2带至2区三带的突变命名为ADPKD2，其突变引起的ADPKD约占10%～15%[2]。此外，GANAB和DNAJB11[3]等未知突变位点尚在研究中。

2.1 多囊肾发病机制 多囊肾的发病机制尚未完全明确。目前，有多种假说解释囊肿的产生过程。有研究认为，基因缺陷导致肾细胞和间质变化，此为多数学者支持的“二次打击”学说[4]，即肾基因的第一次突变发生在生殖细胞中，虽然发生了遗传的胚系突变，却不足以导致囊肿的形成，只有受到二次打击才会导致肾小管异常增殖和囊肿形成。此外，还有终止信号学说[5]、钙信号通路假说[6]、纤毛致病学说[7]、螺旋区-螺旋区相互作用假说[8]等，这些假说仅从部分角度解释了多囊肾的发生机制。

2.2 多囊肾临床表现 多囊肾初期无明显症状，随着囊肿数量增多，体积变大压迫肾，患者逐渐出现腰部酸胀疼痛，若囊肿破裂，还会出现腹痛、血尿、蛋白尿等。多囊肾常见的泌尿系并发症有肾结石、尿路感染，超过50%的患者会出现高血压，部分患者心脏瓣膜发育异常、心室肥大[9]，部分患者伴消化系统的囊肿，如肝囊肿、胰腺囊肿，而脾囊肿相对少见[10-11]。多囊肾进展后会出现肌酐、尿素水平升高，恶心呕吐，水肿等终末期肾衰竭的症状。

2.3 西医治疗方法 建议患者戒烟限酒，根据患者肾功能和血压情况改善饮食结构，避免过度劳累。对于囊肿较大的患者，嘱患者避免剧烈运动。针对疼痛，可根据患者肾小球滤过率选择不同的药物缓解疼痛。此外，多囊肾患者常伴高血压。多囊肾患者高血压与肾素血管紧张素激活，交感神经、内皮素、血管加压素系统亢进有关，患者醛固酮活性也升高，而醛固酮系统异常激活会促进肾缺血，加速囊肿变大，形成恶性循环。临床建议选择ACEI/ARB类降压药物改善患者血压[12]。囊肿压迫症状较为严重且保守治疗无效者，可以选择手术治疗，包括囊内穿刺引流、去顶减压术[13]、手术切除[14]等。手术主要通过减轻早中期囊肿对肾组织的挤压保护正常肾单位，而对晚期患者不具有积极意义，可能会加重病情。

目前，多囊肾的靶向治疗药物为托伐普坦，是一种选择性血管加压素受体Ⅱ拮抗剂。托伐普坦通过抑制腺苷酸环化酶，降低环磷酸腺苷水平，进而减少肾多发性囊泡生长[15-16]。但托伐普坦具有肝损害特性，且价格昂贵，未在临床大范围普及使用[17-18]。根据发病环节的点位靶向治疗药物还在动物实验或临床前期阶段，有效性与安全性有待进一步研究。

肾替代治疗是终末期肾病患者的选择，包括血液透析、腹膜透析和肾移植。血液透析与腹膜透析各有利弊。腹膜透析容易操作，可较好地维持血压。但由于多囊肾的压迫，腹腔体积缩小，腹膜结构改变[19]，可能导致腹膜透析对毒素的清除不够彻底。目前，临床仍需要对患者开展个体化评估，选择合适的肾替代治疗方案。

2.4 中医治疗方法 根据临床表现和微观病理形态特点，多囊肾可归属于“癥瘕”“腰痛”“关格”等范畴[20]。中医学对多囊肾的病机多概括为脾肾两虚，水液代谢失司，痰饮瘀血阻络等。根据患者病情分期论治，择以脾肾双补，温肾利水，活血化瘀等法。两者相合形成脾肾亏虚为本的病机，又有水湿、痰饮、瘀血、浊毒互相胶结于肾络。临床上常应用六味地黄丸[21]、桂枝茯苓丸[22]、安肾汤[23]等治疗多囊肾，总以辨证论治，控制囊肿增长，改善病情，稳定肾功能。

多囊肾具有基因遗传特性，先天禀赋不足，加之后天脾肾气化失司，水湿痰饮留于体内，久居酿成痰液，藏于窠臼，阻碍气血，形成瘀滞，痰瘀互结形成囊肿。多囊肾早期，囊肿充盈扩大，但症状并不明显，考虑水饮停聚于肾窠臼，治疗以化饮利湿祛邪为主。多囊肾中期，囊肿增大，出现血压升高、乏力水肿、腰酸等症状，此期瘀血为主，治疗以消癥破血软坚为主[24]。多囊肾晚期，囊肿持续增大，出现压迫症状或囊肿破溃感染，肾功能加速恶化，中医辨证属于脾肾两亏，以济生肾气丸或参芪地黄丸加减。考虑本例患者已进展至慢性肾功能不全，肾形质功能双双受损，治疗当填补肾精，重用熟地，取填精固精积精之法，择山茱萸山药与熟地相配合，又伍黄芪取精气同补之意，选用生龙骨生牡蛎化痰散结安神。活血散结选用当归、鸡血藤、三棱莪术破血消癥，另佐利水祛痰之药，健脾补肾，填精扶正。

综上所述，中西医结合治疗多囊肾可以有效缓解患者不适症状，较好地稳定患者肾功能，延缓囊肿的增长速度。