动静脉内瘘首次穿刺后致骨筋膜室综合征1例的原因分析及护理对策

邹雪君， 郝巧蓉， 王 慧

（1. 三峡大学附属仁和医院 血液透析室， 湖北 宜昌， 443001；2. 三峡大学附属仁和医院 护理部， 湖北 宜昌， 443001；3. 三峡大学附属仁和医院 骨科， 湖北 宜昌， 443001）

慢性肾功能衰竭患者需要长期维持性血液透析治疗，理想的血管通路是血液透析患者进行血液净化治疗的基本条件，是维持性血液透析患者的“生命线”。动静脉内瘘是血液透析患者首选的血管通路。行动静脉内瘘术8～12周以后，医护人员评估内瘘达到成熟条件后，可进行首次内瘘穿刺。动静脉内瘘首次穿刺部位的选择、穿刺的方法、有无血肿形成等对于保证内瘘血流量、延长内瘘的使用寿命、提高透析充分性至关重要。本文报告1例血液透析患者，动静脉内瘘首次穿刺后，因按压止血无效，血液严重外渗致左上肢骨筋膜室综合征，分析可能的原因并总结正确处理方式，现报告如下。

1 临床资料

患者女，54岁，在科室行维持性血液透析治疗，于2021年5月22日行动静脉造瘘术。2021年7月10日，首次为患者穿刺左侧动静脉内瘘作为血管通路，治疗时间4 h，血流量180 mL/min。治疗过程顺利，回血前测血压147/102 mm Hg。拔针后，护士发现穿刺处有一处小血肿形成，直径约2 cm。立即给予重新压迫止血，嘱患者在候诊区休息、留观。稍后患者反映肿胀范围扩大，发现患者左前臂肿胀，漫延至整个前臂，肿胀处变硬，检查动静脉内瘘震颤存在，可闻及杂音，再次重新调整压迫部位压迫止血、局部冰敷。给予鱼精蛋白24 mg缓慢静脉推注。持续观察，患者肢体肿胀仍进一步扩大，漫延至手掌。前臂局部可见两处水泡，直径约1 mm，之后水泡逐渐增多、扩大，漫延成片。行床边血管彩超，彩超下见穿刺部位皮下仍有活动性出血，由彩超定位确定压迫部位并压迫止血。

立即请手外科医师会诊，手外科医师查看患者后，诊断为“左前臂骨筋膜室综合征”。随后立即将该患者送往手术室，在全麻下行“左前臂骨筋膜室综合症切开减压术”。术中探查见：左前臂肘关节严重肿胀，前臂多处张力性水泡。前臂远端桡侧见出血点，出血不止。于左前臂掌侧设计两处各约6 cm弧形切口，切开皮肤、浅筋膜及深筋膜，减压前臂掌侧骨筋膜室。给予创面止血，部分缝合左前臂伤口，无菌敷料包扎。

切开减压术后，给予补液抗炎对症支持治疗，患肢抬高。术后第4天，患者伤口敷料干燥，伤口无红肿，渗出较之前明显减少，转肾内科继续治疗，行伤口定时换药、消肿、止痛、维持性血液透析治疗、降压、营养神经及改善尿毒症并发症等治疗。

切开减压术后4周，查左前臂动静脉内瘘彩超。示左侧头静脉远心段内径约0.45 cm，最大血液流速约120 cm/s，桡动脉远心段内径约0.44 cm，最大流速约108 cm/s，2 d后该患者出院。

切开减压术后6周，再次为患者穿刺动静脉内瘘行血液透析治疗。穿刺过程顺利，透析中血流量200～220 mL/min，结束后按压止血顺利。后持续10次穿刺动静脉内瘘血管，均无异常，遂予拔除颈内静脉临时导管。

2 护理

2.1 原因分析

本案例中，患者动静脉内瘘穿刺处出现血肿，并逐渐漫延至整个左前臂的可能原因如下。

2.1.1 动静脉内瘘首次穿刺时机不成熟：操作指南建议最好在手术8～12周以后开始穿刺使用动静脉内瘘，特殊情况也应大于1个月，动静脉内瘘成熟后开始穿刺［1］。适当延缓初次穿刺时间将有助于延长动静脉内瘘的使用寿命［1］。本案例中，患者于术后第7周行首次穿刺，尚未达到指南要求的时间，动静脉内瘘血管可能未充分成熟。未充分成熟的内瘘血管，其血管壁较薄，血管直径不足，使用过程中更容易出现发生穿刺失败、血管破损、皮下血肿等。

2.1.2 动静脉内瘘使用前评估不到位：首次穿刺前，应对动静脉内瘘血管行充分评估，测定自然血流量＞500 mL/min，穿刺段静脉内径≥5 mm，距皮深度＜6 mm［1］。本案例中，首次穿刺前，视诊患者动静脉内瘘伤口愈合良好、皮肤完整，听诊患者动静脉内瘘处杂音清晰，触诊血管扩张均匀有弹性，随即为患者进行穿刺，并未按要求行血管彩超评估，未确认相关数据指标。之后该患者住院期间，内瘘术后11周查左前臂动静脉内瘘彩超示左侧头静脉远心端内径约0.45 cm，桡动脉远心端内径约0.44 cm，尚未满足“穿刺段静脉内径≥5 mm”。由此确认，该患者动静脉内瘘首次穿刺时，评估不到位、内瘘血管未充分成熟。

2.1.3 穿刺针拔除后后按压力量或位置不正确：本案例中，护士拔针后发现穿刺处有一处小血肿形成，判断血肿形成的原因为按压部位欠准确。给予重新压迫止血后，护士未充分观察按压止血效果，嘱患者离开病室到候诊区休息留观，而再次按压的效果并不理想，导致血肿进一步扩大。

2.1.4 封管肝素的使用导致患者凝血功能异常：在早期动静脉内瘘启用期，由于穿刺血管的不稳定性，通常仍需要使用肝素封管液进行导管的封管，以保证导管的通畅性、保证透析治疗。而导管封管不当导致的患者出血，往往被医护人员忽略。为防止肝素封管液推注过量，操作中护理人员必须严格按照导管标记的管腔容量推注封管溶液。通常采用 10 mg/mL的普通肝素钠溶液封管，高凝患者可以采用更高浓度的肝素钠溶液直至肝素钠原液［2-3］。本案例中的患者动静脉内瘘首次穿刺当日，治疗结束后，护士按管腔容量进行颈内静脉临时导管封管，其使用的封管液为浓度25 mg/mL的肝素钠盐水。即使按容量封管，封管液会不可避免地会从导管尖端溢出，从而影响全身凝血功能［4］。导管封管液存在早期的快速漏出和后期的持续缓慢漏出现象，封管后，1 min漏出率为26.6%～46.0%，2h漏出率39.2%～67.2%，24 h漏出率56.5%～71.5%，48 h漏出率63.7%～82.1%，96 h后封管液漏出率高达71.4%～87.9%，漏出的封管液进入人体后会导致出血的风险［5］。因此，该案例中，不排除透析结束后的肝素封管，导致患者凝血时间延长，不利于穿刺点压迫止血。

2.1.4 护士警惕性不足：近年来，血液透析患者数量急剧增长，对血透护理人员数量的需求增强，致使低年资的血透护士比例增加。低年资的血透护士，上岗前虽然经过了一定时间的专业培训，但临床经验积累尚需要一定的过程。案例中的严重血肿在本科室尚属首发，拔针护士缺乏相关经验，对事件发展结果缺乏一定的预见性，未引起充分的重视，盲目安排患者离开透析厅，导致不良事件升级。

2.1.5 人员分工欠妥当：本案例中事件发生时间为中午，血液透析室处于上下机的高峰期，工作量大且集中，人员精神紧张，容易疏忽细节；且科室缺乏备用留观床位，导致患者离开治疗厅，在候诊区留观，距离治疗厅工作人员有一定距离，导致观察不到位。另外，对早期动静脉内瘘的使用，科室更注重穿刺环节，安排高年资的护士进行了上机前穿刺。但是在下机拔针时，未指定高年资护士负责，导致低年资护士拔针后处理不当，不良事件发生。

2.1.6 患者知识缺乏、认识不足：针对动静脉内瘘的患者，医护人员已做好充足的宣教，尤其是首次穿刺的患者，护士反复强调动静脉内瘘保护和按压秩序的和重要性，但由于患者的接受能力各有不同，一旦患者知识掌握、重视不足，可能会引起严重后果.

2.2 护理对策

2.2.1 动静脉内瘘首次穿刺时机不成熟：在病情及多方因素允许的前提下，应给予患者动静脉内瘘血管充分的成熟时间，尽量在术后8周以后，且经过充分的评估，确认符合穿刺条件，再考虑进行动静脉内瘘的首次穿刺。

2.2.2 动静脉内瘘使用前评估不到位：动静脉内瘘首次穿此前应充分评估，除常规的视诊、触诊、听诊之外，还应借助超声影像等技术，提供准确的信息，严格把握动静脉内瘘穿刺指征，选择最优方案，以更好地保护内瘘血管和患者安全。建议最好在AVF成形术8～12周以后开始穿刺使用，特殊情况也要至少1个月的内瘘成熟期后开始穿刺。AVF成熟的判断主要包括：①物理检查：吻合口震颤良好，无异常增强、减 弱或消失；瘘体段静脉走行平直、表浅、易穿刺，粗细均匀，有足够可供穿刺的区域，瘘体血管壁弹性良好，可触及震颤，无搏动增强或减弱、消失。②测定自然血流量＞500 mL/min，穿刺段静脉内径≥5 mm，距皮深度＜6 mm［1］。

2.2.3 穿刺针拔除后后按压力量或位置不正确：透析治疗结束后，需要对穿刺部位进行有效的压迫止血。保证按压有效的前提是准确按压针眼、力度合适，方能达到压迫止血目的。动静脉内瘘穿刺拔针时，应将纱布垫放于针眼上面，拔针同时纱布垫及时按压住针眼位置；拔针后拇指迅速按压针眼处，按压时间10～30 s；拔针瞬间按压力度要大，持续5～15 s后逐渐减轻按压力度，以即不出血，又能触及震颤为宜［6］。血液透析治疗中，各种急性并发症和风险发生的可能性很高，除了规范操作之外，护士对相关护理操作的不良后果和并发症应有高度的预见性，遇特殊情况应保持警惕，采取规范正确的处理措施，必要时及时求助高年资护士帮助。

2.2.4 封管肝素的使用导致患者凝血功能异常：通路的通畅与否决定患者能否顺利地进行透析治疗、延续生命。出于对导管堵管的担忧，医护人员往往不敢轻易尝试降低肝素封管液的浓度。针对肝素封管液渗漏的相关数据和危害，应组织医护人员进行相关学习，并结合患者实际病情作出适当调整，并坚持个体化观察研究，在保证规范封管、导管通畅的基础上，尽量减少肝素的用量，以减少肝素渗漏给患者带来的伤害。针对新穿刺内瘘的观察期，由于患者多数尚未拔除中心静脉导管，需要定期封管。针对此类患者，除了在封管液剂量上的精准之外，也可以尝试避开透析当天封管，以减少内瘘穿刺部位出血的风险，但是该方案对于门诊透析的患者，需要患者更频繁地进入医院，因此实施起来可能有一定困难。

2.2.5 护士警惕性不足：血液透析室由于其治疗的特殊性，风险无处不在。因此，血液透析室护理人员除了具备过硬的专业技术之外，更要掌握相关的风险预案，具备预见、判断、处理风险的能力，拥有高度的责任心和警惕性，减少或杜绝不良事件发生。

2.2.6 人员分工欠妥当：血透室治疗高峰期，由于工作量大且集中，护理人员往往是在分工的基础上进行合作。出于对患者安全的考虑，尤其是早期动静脉内瘘和特殊情况时，更应小心谨慎。治疗结束，为患者进行拔针时，建议由穿刺者拔针，穿刺护士熟悉进针角度和方向，避免造成血管壁的二次损伤［6］，且按压部位更准确有效。精准的按压止血可最大限度减少患者发生皮下血肿的风险。另外，针对早期动静脉内瘘的患者以及自理能力差的患者，穿刺针拔除之后，不建议患者立即离开，应在责任区域内由专人负责观察，直至初步止血完成后尚可离开。

2.2.7 患者知识缺乏、认识不足：针对动静脉内瘘的患者，医护人员做好宣教之后，还应及时评估患者掌握的情况，并根据实际掌握情况作出个性化的处理方案，对于依从性差、知识缺乏的患者应重点关注。

3 讨论

骨筋膜室综合征又称急性筋膜间室综合征，其作为创伤骨科常见并发症，多发部位为前臂掌侧与小腿，如患者未经及时诊断与有效处理，则可能引起肌肉坏死，严重情况下甚至会出现肢体残废，威胁其生命安全［7］。动静脉内瘘穿刺后血肿是透析患者较常见的并发症之一。但骨筋膜室综合征是动静脉内瘘首次使用中较为罕见的并发症之一［8］，一旦发生，除上述后果外，动静脉内瘘患者更是有可能因此血管塌陷硬化，导致动静脉内瘘闭塞。本案例中，患者动静脉内瘘首次穿刺后致骨筋膜室综合征，虽及时行切开减压术，患者术后恢复效果较好、动静脉内瘘功能良好，未导致肌肉坏死和截肢的恶果，但手术创伤和长达1个月的住院治疗损害患者身心健康，且对于当事医护人员也产生一定的心理影响。因此，对于早期动静脉内瘘的启用，血液透析室管理人员应引起高度的重视，务必从穿刺时机、动静脉内瘘评估、导管封管、抗凝剂的使用、人员管理培训等各方面综合考虑，不断完善流程和制度，方能最大限度保护患者的生命线、保证患者安全。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。