从肝脾肾论治小儿睾丸鞘膜积液

高倩倩，陈 竹，徐嘉励，陈紫林，肖 苹，彭 雪

（1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550002；2.贵州中医药大学第二附属医院儿科，贵州 贵阳 550001）

小儿睾丸鞘膜积液是一种以患侧睾丸鞘膜囊内液体增加而形成囊肿为特征的囊性病变，临床表现为患侧阴囊肿大，且透光试验结果为阳性，严重者阴囊重坠不适，甚至伴有排尿功能障碍等[1]。本病早期症状不甚明显，因而家长不易察觉，从而易延误患儿的病情，后期患儿鞘膜囊内液体增加过多会导致症状加重，此时可通过西医外科手术、局部注射、穿刺抽液等方法进行治疗。然而因手术存在一定风险，术后并发症及感染风险增加，故家长常难以接受。中医药治疗小儿睾丸鞘膜积液具有一定优势。睾丸鞘膜积液属中医学“水疝”范畴，该病的发生不外乎肝、脾、肾三脏功能失职。汪受传[2]常基于足三阴经辨治小儿睾丸鞘膜积液，汪老认为小儿睾丸鞘膜积液责之于寒湿水气,故其辨证论治立足于足三阴经,尤以足厥阴肝经为重,治疗以疏肝、健脾、温肾为主。林季文[3]认为小儿睾丸鞘膜积液病位在肝, 与脾、肾有关，其根本在于肾阳虚寒, 不能温煦脏腑，其基础在于脾阳虚寒, 水液运化失常，其直接原因在于肝木不升, 湿邪停聚下陷厥阴，故提出“温阳化气, 逐水利湿”的治疗大法。导师陈竹教授基于小儿生理病理特点，认为小儿睾丸鞘膜积液责之于肝、脾、肾三脏功能失调，在其共同影响下致使水液内停，下注睾丸而发为本病。陈竹教授灵活应用中医药疗法治疗小儿睾丸鞘膜积液，疗效可观。现总结陈竹教授治疗小儿睾丸鞘膜积液的临床经验。

1 小儿睾丸鞘膜积液的病因病机

1.1 肝失疏泄，寒湿停滞

肝主疏泄，主调畅全身气机，若肝气郁结不疏，水道不通，则气滞水液不运而停，水湿循经流注于睾丸，发为本病。正如《儒门事亲·卷二·疝本肝经宜通勿塞状十九》云:“岂知诸疝, 皆归肝经。……盖环阴器而上入小腹者, 足厥阴肝经也。”俞景茂[4]认为本病与肝脾肾三脏功能失调有关，肝郁水停为小儿睾丸鞘膜积液病机之要。

1.2 脾失健运，水液内停

《素问·至真要大论》中说:“诸湿肿满，皆属于脾”。小儿脾常不足，脾虚则失健，水湿运化失职，阳不化气而气不布津，则水液停聚，然湿为阴邪，其性下趋，下注聚于阴囊，发为本病。同时随着社会经济的发展，家长逐渐开始溺爱孩子，导致小儿饮食不节，喂养不当，同时过食肥甘厚味，致脾胃功能失调，运化不行而水停，亦可发为本病。如《灵枢·刺节真邪论》所言:“饮食不节，喜怒不时，津液内溢，乃下留于睾，水道不通，日大不休，仰俯不便，趋翔不能，此病荥然有水，不上不下”。

1.3 肾气不足，气化失司

肾主水，是水液代谢的重要脏器之一。小儿肾常虚，肾气虚则气化失司，水液停聚，如《诸病源候论·小儿杂病三》[5]所言：“足少阴为肾之经，其气下通于阴。小儿有少阴之经虚而受风邪者，邪气冲于阴，与血气相搏结，则阴肿也。”肾气不充则失于开阖，气不摄精失于温煦，水液蒸腾之职失司，水道不通，运化不行，故而水湿内停下注阴囊，发为水疝；如《医方考·七疝门第五十九》[6]所言：“水疝者，……肾气虚，则湿胜而流坎者势也，故令肾囊肿大如水晶，阴汗不绝如罅漏也。”

2 小儿睾丸鞘膜积液的辨证施治

2.1 疏肝行气，活血化瘀

肝主疏泄，调畅全身气机，气行则津布。肝失疏泄，则气机紊乱，升降失常，水津不布，下注阴器发为水疝。故而治水必先治气，正如张景岳所言:“治疝必先治气……气在阳分则有气中之气，气在阴分则有血中之气，凡气实者必须破气，气虚者必须补气，故治疝气者，必于诸证之中，俱当兼用气药。”对于小儿睾丸鞘膜积液，导师临床常治以疏肝行气，常用药物有荔枝核、橘核、柴胡、川楝子等。荔枝核归肝肾二经，祛寒行滞，为治疝之要药；橘核归肝经，行气导滞；柴胡疏肝理气、升举阳气；川楝子疏肝理气止痛；此外，导师常在方中加入赤芍、川芎等活血行气、散瘀止痛之药，意在使气血通畅，则水津得布。

2.2 健脾助运，利水化气

小儿脾常不足，加之家长对孩子的溺爱，饮食不节，致使脾胃运化功能受阻，脾失健运，水湿停滞，外感寒邪后寒湿停滞聚于下焦，同时小儿多食肥甘厚味，酿生痰饮，郁而不化则生热，见湿热内阻之证。总之其治疗大法不外乎健脾利水化气。临床常用药物有猪苓、茯苓、泽泻、车前子、夏枯草等药，猪苓、茯苓、泽泻为五苓散基础药，三者合用共奏健脾利水渗湿之效；车前子归肝肾经，可通络利水泄浊；夏枯草苦寒，既可清热利湿，又可散结消肿。然而，在利水渗湿的同时又不可渗利太过，以防损伤津液。鉴于小儿的生理病理特征，补脾益气理应贯穿整个诊疗过程。

2.3 补肾温阳，蒸化水液

肾为水脏，与水液代谢密切相关。正如《素问·逆调论》所言：“肾者水藏，主津液”。由于小儿独特的生理病理特点，肾常虚，津液代谢异常，肾气不足则津液固摄失司，肾失温煦，水液停聚不行，故应治以补肾温阳，在温补肾阳的同时注重补脾。如《景岳全书·肿胀》中所说:“盖水为至阴，故其本在肾……水唯畏土，故其制在脾。”临床常用药物有吴茱萸、乌药、肉桂、小茴香等。吴茱萸温中散寒止痛；乌药归脾肾二经，可温肾行气散寒；肉桂归肝脾肾三脏，既温经散寒止痛，又补火消阴、引火归元；小茴香散寒止痛，可用于治疗小儿睾丸偏坠胀痛。另可继加陈皮、焦山楂、炒麦芽、黄芪、党参等健脾之品。

2.4 外治法

2.4.1 针灸推拿治疗 有学者[7]认为，鞘膜积液责之于肝气郁结而水液运行受阻，其治疗可取足厥阴肝经穴位。“广疝”一穴在临床上可用以治疗小儿睾丸鞘膜积液。有研究指出，该穴位于行间穴往下一分处，大敦穴和行间穴之间，可归属肝经；针刺该穴可畅达肝气，从而使水道通调，以奏消积散液之效。有学者报道，治疗小儿睾丸鞘膜积液可采用以下方法：推拿补脾经、补肾经各300 次，清肝经100 次，推三关50 次，揉外劳100 次，摩腹3 min，揉丹田100 次，按揉气海、关元、中极各100 次，振小腹3 min，捏脊3 遍，按揉脾俞、肾俞约2 min，揉龟尾300 次，推上七节骨100 次，隔日1 次，每周3 次。

2.4.2 艾灸治疗 关元、气海乃任脉之穴，主治“少腹疼痛，疝气”[8]，二者不仅可升阳补虚，同时具有利水通淋之效，选取二者进行艾灸，在补虚的同时兼顾利水，补泻兼施；水道乃足阳明胃经之穴，亦主治“疝气”，艾灸该穴具有温肾消积之效，以热效应加快水液吸收，从而达到消除鞘膜积液的目的。有学者通过艾灸该穴治疗小儿睾丸鞘膜积液，艾灸5 ～7 壮，两周后治愈无复发。吴爽等[9]以雷火灸法治疗小儿睾丸鞘膜积液，其悬灸关元及双侧水道约15 ～20 min，每日1 次，二十天后治愈且无复发。

2.4.3 埋线治疗 埋线治疗即将可吸收的线植入穴位内，并对穴位进行一定的刺激，以此发挥调整阴阳、调理脏腑气血的功效。王乾国等[10]采取患处穴位埋线及愈疝膏外敷相联合的方法治疗鞘膜积液，其埋线的位置位于患者站立时睾丸囊肿的横径最大处至囊肿上缘0.5 cm 处，呈十字样交叉埋入可吸收线，丝线过囊腔后用无菌纱布包扎，15 到30 天后拆线。愈疝膏贴于肾俞二穴，每周1 次，治疗4 周，其疗效可观。我院儿科自制的温脾膏由吴茱萸、芍药、干姜、苍术等中药调配而成，可用于贴敷神阙、中脘、足三里、脾俞等穴位，以发挥温中散寒、健脾益气之功；散结膏由夏枯草、盐橘核、川楝子等中药组成，可用于贴敷关元穴，以发挥其散结消积的作用。

3 病案举隅

王某某，男，2 岁，2022 年8 月9 日就诊。主诉：发现左侧阴囊肿大2 周余。现病史：患儿2 周前无明显诱因出现左侧阴囊肿大，大小如核桃，无热痛，无尿频、尿急、尿痛等症状。于外院建议手术治疗，家长拒绝接受，遂就诊于我院儿科门诊。患儿精神欠佳，纳差，睡眠一般，大便稍稀，小便如常，舌苔薄白，指纹紫，心、肺（-），腹平软，透光试验阳性。西医诊断：睾丸鞘膜积液；中医诊断：水疝之脾虚水湿不化证。治法：健脾利湿，活血行气。方药：炙黄芪10 g、太子参10 g、茯苓6 g、吴茱萸6 g、夏枯草6 g、柴胡6 g、白术6 g、盐橘核6 g、补骨脂6 g、大腹皮6 g、荔枝核9 g、金樱子6 g、车前子6 g、乌药6 g、川芎4 g、甘草6 g。共7 剂，冲服，每日一剂，分3 次服用。8月16 日二诊。患儿用药后，左侧阴囊肿大缩减，精神可，纳食仍差，眠如常，二便调，舌苔薄白，指纹淡紫。方药：前方去太子参、夏枯草、白术、金樱子、乌药，加党参9 g、枳壳4 g、陈皮6 g、益智仁4 g、枸杞子6 g。共7 剂，每日一剂，分三次服用。8 月23 日三诊。患儿用药后左侧阴囊积液基本吸收，精神可，纳眠可，二便调，舌苔薄白，指纹淡紫。予前方加减巩固治疗，方药：前方去车前子，加山药10 g。共7 剂，每日一剂，分3 次服用。8 月30 日四诊。患儿囊肿已消，纳眠可，二便调，舌淡苔白。嘱避免外感风寒，忌食生冷，节饮食。

按语：小儿脏腑娇嫩，形气未充，肝常有余，脾肾常不足，正如《小儿药证直觉》指出：“小儿五脏六腑，成而未全，全而未壮。”肝失疏泄，气机郁滞，脾虚失健，运化失职，肾虚温煦蒸化作用失常，致水湿内停，肾失温煦，向下流注聚于阴囊而发病。此患儿精神欠佳，纳差，大便稍稀，是为脾胃运化功能失司，水湿不化，辨为脾虚水湿不化之证。治疗方中荔枝核归肝肾二经，祛寒行滞，为治疗颓疝囊肿之要药；橘核归肝经，行肝气而导滞；柴胡疏肝而升举阳气；夏枯草散结消肿；吴茱萸温中散寒、疏肝理气；乌药归脾肾二经，有温肾行气散寒之效；川芎归肝经，为血中气药，活血行气；车前子归肝肾二经，功用为通络利水；补骨脂归脾肾二经，既可补肾阳，又可补脾阳；白术配茯苓意为健脾益气，利水渗湿；黄芪、太子参均入脾经，二者合用补脾益气；予以甘草调和诸药；全方立足于肝脾肾三脏，共奏疏肝理气、健脾利水、温肾助阳之效。二诊时患儿睾丸囊肿症状已减轻，但仍纳差，故去苦寒之夏枯草，加枳壳、陈皮补脾理气，加益智仁、枸杞子温补肝肾。三诊时患儿囊肿已基本消除，此时去车前子，以防渗利太过，同时加山药平补脾肾，以巩固疗效。四诊时患儿阴囊大小已如常。

4 结语

小儿睾丸鞘膜积液是儿科常见的泌尿系疾病之一，西医常予手术治疗。手术及术后存在一定风险，中医药治疗小儿睾丸鞘膜积液具有明显优势，且包含丰富多样的治疗方法，如中药内服、中医外治法（包括针刺、艾灸、穴位埋线、穴位贴敷等）。当前，中西医结合治疗小儿睾丸鞘膜积液大大提高了其治愈率，同时降低了其复发率。陈竹教授诊治小儿睾丸鞘膜积液主要立足于小儿的生理病理特点，其拟定的相关方药可在疏肝的同时温肾。小儿脾常不足，同时家长喂养不当易致使小儿脾虚失健。治疗小儿睾丸鞘膜积液时，应防渗利太过而伤津液，重视辨证论治，方药可灵活加减，故而疗效可观。