益气温阳利水法治疗2型糖尿病合并慢性心力衰竭阳虚水泛证医案两则

崔文硕，张 军，刘学文，张 毅

（1.华北理工大学，河北 唐山 063000 ；2.唐山市中医医院，河北 唐山 063000）

《基层心血管病综合管理实践指南2020》[1]指出，糖尿病与心血管病关系密切。排除其他危险因素，糖尿病患者心血管病不良结局的发生风险可增加2 倍。心力衰竭作为心血管病的终末期，在糖尿病心血管并发症中排在第二。糖尿病合并慢性心力衰竭患者的住院率和死亡率较高，且治疗费用昂贵，因此成为人们普遍关心的健康问题之一。研究发现，全球超过20%的心血管疾病患者最终都将发展为心力衰竭。糖尿病患者并发心力衰竭的概率为9% ～22%，是非糖尿病患者的3 ～5 倍[2]。近年来，糖尿病合并慢性心力衰竭的发病率逐渐增高，成为日益严重的公共健康问题之一。现代医学对2 型糖尿病合并慢性心力衰竭的认识，在病因、病机、预防及治疗等方面均日渐成熟，但在治疗上仍有一定的不足。西药虽能快速并且直接作用于病灶，短期内达到良好的治疗效果，但禁忌证、不良反应多，长期服用对身体各器官造成的损伤较严重，且停药后病情易复发。中医治疗则是从根本出发，依据中医整体观念、辨证论治等理论，将辨病与辨证相结合，组方配伍精准，可对全身进行调养；同时中药治疗安全性高、副作用小，可多靶点调整，治疗效果显著，在减轻患者临床症状、减缓病情发展速度、提升生活质量、降低病死率等方面有明显的优势。张军教授认为针对2 型糖尿病合并慢性心力衰竭阳虚水泛证，应以益气温阳利水为法，以《伤寒论》经方真武汤为基础，创立三色真武方，临床效果显著，现将其临证经验总结如下。

1 2 型糖尿病合并慢性心力衰竭的中医病因病机

2 型糖尿病合并慢性心力衰竭是复合病症，其病机复杂交错，与中医学中消渴病合并痰饮、水肿、喘证、心悸等病症相似。《黄帝内经·灵枢·本脏》中说：“心脆，则善病消瘅热中。”张仲景在《伤寒论》中说：“消渴，气上撞心，心中痛热。”《诸病源候论》曰：“消渴重，心中痛。”认为“心中痛”是消渴病重症的表现，不是所有消渴病均有的症状。《医宗己任编·消症》中说：“消之为病，源于心火炎炽，然其病之路，皆由不节嗜欲，不慎喜怒。”阐述了心病与消渴病的内在联系。吕仁和教授在《糖尿病及其并发症中西医诊治学》中最早提出了“消渴病心病”的病名。王艺琳等[3]认为营卫失调，则气血失常，易变生痰、瘀、水饮等浊邪，病及心脉发展为糖尿病心肌病。营卫化生于脾胃运化的水谷精微，并通过肺布散于周身，若脾肺功能失调，致使营卫气血失常，变生浊邪，浊邪累及于心就会发为本病。营卫气血调和，阴阳平衡，则脏腑安。故调和营卫，可滋养心脉，从而减缓本病的发生。李俊贤等[4]认为，“糖毒”“脂毒”“痰毒”为本病的病理因素，邪毒伏于脉络，脉络不通，血行不畅，血滞为瘀，瘀阻血行。梁清芝等[5]认为瘀久难消，瘀郁毒生，瘀著毒显，“瘀毒”渐成。“糖脂痰瘀”交织为病，互为因果，损伤脉络，致脉络狭窄，甚则闭塞，致脉搏坚病，再致糖尿病大血管病变，其中包括胸痹。

2 基础治疗

根据中国2 型糖尿病防治指南（2020 版）和中国心力衰竭诊断和治疗指南（2018 版），予以2 型糖尿病合并慢性心力衰竭患者基础治疗：1）一般治疗：低盐低脂糖尿病饮食，钠的摄入量＜2 g/d，每天摄入热量控制在1500 ～2100 kcal 之间，适当活动，保持心情舒畅。2）基础西药治疗：胰岛素：诺和锐30，起始量0.2 μ·kg-1·d-1；醛固酮受体拮抗剂：螺内酯，10 ～20 mg/ 次，1 次/d ；β 受体阻滞剂：琥珀酸美托洛尔缓释片，23.75 mg/ 次，1 次/d ；血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：卡托普利，6.25 mg/次，3 次/d；血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：沙库巴曲缬沙坦，25 ～100 mg/ 次，2 次/d。经上述药物治疗，将患者的血糖控制在合理范围（空腹血糖7 ～9 mmol/L、餐后2 h 血糖9 ～11 mmol/L、糖化血红蛋白≤7.5 mmol/L）。以上药物与其他药物如抗血小板药、降压药、调脂药、抗凝药等联用时，需依据相关指南和患者的自身情况合理使用。

3 医案举隅

3.1 医案一

患者杨某，男，65 岁，2022 年3 月8 日初诊。主诉“胸闷喘息时作10 年余，加重1 周”。现病史：患者于10 年前因劳累偶发胸闷，无明显胸痛，伴心悸气短，无头痛头晕，就诊于当地医院，诊断为“扩心病”，予对症药物治疗后症状好转（具体诊疗不详）。后多次因上述症状住院治疗，每次予对症治疗后好转，坚持口服诺欣妥、康欣、螺内酯等药物治疗，体力及耐力较前逐渐下降。入院前1 周患者无明显诱因再次出现胸闷喘息症状，无明显胸痛，伴尿少，周身水肿，平卧困难，时有夜间睡眠中憋醒，强迫坐位，无明显咳嗽咳痰，周身乏力，于家中自服药物治疗效果欠佳（具体诊疗不详），今为求进一步中西医结合诊治来我院就诊。既往史：糖尿病病史1 年，未规律服用降糖药物，未监测血糖水平。现症见：胸闷喘息时作，平卧困难，周身水肿，乏力，精神可，纳差，夜寐欠安，大便如常，小便减少，生活不能自理，体重增加；舌淡红，苔薄白，脉弦滑。中医诊断：1）消渴；2）心水病。中医辨证属阳虚水泛证。西药予降糖、利尿、减轻心脏负荷等常规治疗；中药以三色真武方，组方如下：制附子10 g、茯苓15 g、白术15 g、干姜10 g、赤芍10 g、黄芪30 g、红景天15 g、白茅根30 g、桑白皮30 g、太子参15 g、丹参15 g、葶苈子10 g、玉米须30 g、炙甘草6 g。7 剂，水煎服，浓煎，每次60 mL，早晚两次于饭后0.5 h 温服。2022 年3 月15日二诊：患者诉服药后胸闷喘息较前好转，夜间可半卧位休息，周身水肿稍有减退，尿量增多，周身乏力有所减轻，但仍有食少、纳呆，夜间入睡困难，舌淡红，苔薄白，脉弦滑。上方加焦山楂15 g、焦麦芽15 g、酸枣仁30 g、远志30 g、茯神30 g，14 剂，煎服法同前。2022 年3 月29 日三诊：患者诉胸闷喘息症状明显好转，夜间可平卧休息，夜寐安，水肿消退，周身乏力明显改善，纳可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉微弦。上方减焦山楂、焦麦芽，继服14 剂，以巩固疗效，药尽停服。电话回访三个月，每月一次，患者诉停服中药后症状未见反复。

3.2 医案二

患者陈某，女，77 岁，2022 年3 月16 日初诊。主诉“胸闷喘息时作8 年余，加重1 周”。现病史：患者于8 年前因劳累出现胸闷症状，无明显胸痛，伴心悸气短，无头痛头晕，不伴视物旋转，就诊于当地医院，诊断为“心力衰竭”，予对症药物治疗后症状好转（具体诊疗不详）。后多次因上述症状住院治疗，每次予对症治疗后好转，平日未规律服药，上述症状时有发作，体力及耐力较前逐渐下降。入院前1 周患者无明显诱因再次出现胸闷喘息症状，无明显胸痛，伴尿少，双下肢水肿，食少纳呆，无平卧困难，无夜间睡眠中憋醒，强迫坐位，无明显咳嗽咳痰，周身乏力，于家中自服药物治疗效果欠佳（具体诊疗不详），今为求进一步中西医结合诊治来我院就诊。患者既往有糖尿病病史10 年余，有糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变病史，现皮下注射“诺和锐30”治疗，未监测血糖水平。现症见：胸闷喘息时作，精神可，食少纳呆，脘腹胀满，睡眠欠安，大便干，小便量少，双下肢水肿，舌淡嫩有瘀斑，苔薄白，脉弦细。中医诊断：1）胸痹心痛；2）消渴。中医辨证属阳虚水泛兼瘀证。西药予降糖、抗血小板、利尿、减轻心脏负荷等常规治疗。中药予三色真武方（组方同上）加茯神20 g、远志30 g、酸枣仁30 g、陈皮10 g、砂仁6 g，煎煮法同上，7 剂。2022 年3 月23 日二诊：患者诉胸闷较前好转，偶有喘息不适，精神可，夜寐欠安有所好转，腹部胀满减轻，食欲尚可，大便稍干结，双下肢水肿较前减轻，舌淡嫩有瘀斑，苔薄白，脉弦细。上方减白茅根、玉米须，白术改为24 g，加车前子（包煎）15 g、麻子仁15 g、柏子仁15 g。14 剂，煎服法同前。2022 年4 月6 日三诊：患者诉胸闷较前好转，无喘息气短，精神可，夜寐渐安，偶有腹部胀满，双下肢水肿减轻，纳食可，二便调，舌淡红有瘀斑，苔薄白，脉细，上方丹参改为24 g，易白术为麸炒白术，继服14 剂，煎服法同前。2022 年4 月20日四诊：患者诉胸闷明显好转，无喘息气短，精神可，夜寐安，腹部胀满好转，双下肢水肿明显减轻，纳食可，二便调，舌淡红有瘀点，苔薄白，脉微细。上方减麻子仁、柏子仁，白茅根、桑白皮各改为15 g，继服14 剂，以巩固疗效，药尽停服。电话回访三个月，每月一次，患者诉停服中药后症状未见反复。

4 讨论

上述两例患者年老，体质虚弱，加之劳累，暗耗气阴，致心脾肾阴阳两虚，脾失健运，水谷精微不达四末，津液不能上承，胸中阳气不足，胸阳不展气机不畅，气化不足则胸闷喘息气短，肺气上逆则喘憋气短，脾胃不和则纳差，气化不足、水湿下注则下肢水肿。且两者均有消渴病病史，消渴病机多为阴津受损，燥热内结，阴虚及阳，日久以致阴阳两虚，肾阳虚衰，蒸化无权，水寒内聚，泛溢肌肤，故遍身水肿，或腰以下肿甚；阳虚则膀胱开阖不利，不能化气行水，则尿少肢肿；水气凌心射肺，故见心悸、气短喘促，动则尤甚，端坐而不得卧。可见舌淡，苔薄白，脉弦。三色真武方是张军教授以真武汤[6]为基础加减而成。《伤寒论》中有两条论述真武汤证，太阳病篇第82 条云：“太阳病……心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”；少阴病篇第316 条云：“少阴病二三日不已……自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利……真武汤主之”。真武汤由附子、白术、茯苓、生姜、芍药五味中药组成。本方以大辛大热之附子为君药，上助心阳，中温脾阳，下壮肾阳，补命门之火，使水有所主；白术甘苦而温，健脾燥湿；茯苓甘淡而平，利水渗湿，二者合附子以温脾阳助脾运，共为臣药；佐以辛温之生姜，宣利肺气，令水从表而解，可助附子温阳祛寒，与术、苓相伍以温散水湿，兼能和胃降逆止呕。芍药，其意有四，一为复肝疏泄以利小便，二为敛阴舒筋以解肉瞤，三为柔肝缓急以止疼痛，四为制约附子温燥之性，利水而不伤阴。黄芪味甘、性微温，入肺经、脾经，善补肺脾之气。《神农本草经》将黄芪写为“黄耆”，耆者，长者也，是指年长的人。黄芪色黄入脾，脾为气血生化之源，故黄芪有“补气之长”之称。肺为水之上源，通调水道，脾主运化水湿，若肺脾气虚，则输布失常，水湿内停，导致小便不利、皮肤水肿。黄芪上可补气，使气升水降，中可补脾气，使脾胃湿热运化有权，三焦水道通畅。临床上常用黄芪以维持体液代谢的动态平衡状态，达利水消肿之目的[7]。红景天味甘，性寒，《四部医典》言其“性平、味涩、善润肺、能补肾、理气养血。主治周身乏力、胸闷、恶心、体虚等症”。《晶珠本草》言：“红景天活血清肺……用于治疗身体虚弱、周身乏力、胸闷、难于透气、嘴唇和手心发紫。”中药制剂大株红景天注射液就是由从中药大株红景天中提取的有效成分制成的，具有活血化瘀、通脉止痛、补气等功效[8]，可改善心功能，治疗心力衰竭临床疗效佳。白茅根味甘，性寒，《神农本草经》言其“主治劳伤虚羸，补中益气，除瘀血，血闭，利小便”。《本草纲目》曰：“白茅根甘，能除伏热，利小便，故能止诸血哕逆、喘急消渴，治黄疸水肿乃良物也。”白茅根可清热利尿，治疗消渴病的烦躁口渴诸症，也可利尿通淋，消减水肿。黄芪、红景天均为补气之品，张介宾在《类经·藏象类》中注解：“元气足则运化有常，水道自利。”《血证论》曰：“水化于气”“气之所至，水亦无不至焉”。气能布津，通过脾气的运化、肺气的宣发肃降、膀胱的气化等，能使津液输布全身，不致滞留，所谓“气行则水行”。黄芪、红景天、白茅根三味药谓之“三色”，具有补气利水之功。《本草纲目》中记载：“桑白皮专于利小水，乃实则泻其子也，故肺中有水气及肺火有余者，宜之”。葶苈子味辛、苦，性寒，《神农本草经》谓之：“治癥瘕积聚……通利水道”。桑白皮与葶苈子作为中医常用药对，前者味甘性寒，后者味苦辛性大寒，二者均具有泻肺平喘、利水消肿之功。太子参味甘、微苦，性平、归脾经、肺经，具有益气健脾、生津润肺之功效。丹参味苦，性微寒，《本草纲目》曰：“丹参色赤味苦，气平而降，阴中之阳也”。《神农本草经》曰：“（丹参）治心腹邪气……止烦满，益气。”玉米须出自《四川中药志》，味甘、淡，性平，归膀胱经、肝经、胆经，可利尿消肿、平肝利胆、通淋。甘草味甘性平，《药性赋》谓其：“炙则健脾胃而和中”。

诸药合用，共奏温阳利水、益气补虚之效。气虚得补，则推动体内津液运行，水饮得阳则化，则胸闷喘息不得卧可缓解，膀胱得以温煦则小便通，水肿减轻，从而改善全身症状，远期治疗效果颇佳，值得临床推广。