从“津液失调”论治勃起功能障碍

2023-04-05王钦正冯恩敏邱俊峰符方智

湖南中医药大学学报 2023年2期

王彪，王钦正，冯恩敏，邱俊峰，符方智，邹博，龙衍，周青*

湖南中医药大学第一附属医院，湖南长沙 410007

勃起功能障碍(erectile dysfunction, ED)是男科常见病，流行病学显示ED 在我国男性群体发病率为26.1%[1]。西医治疗目前以5 型磷酸二酯酶抑制剂(phosphodiesterase type 5 inhibitor, PDE5i)作为一线用药，仅部分ED 患者从中获益。中医学把ED 称为“阳痿”“不举”等，历代医家多从肝、肾、心入手调治[2]，现代中医男科提出从“禾苗学说”[3]296“阴茎中风”[4]“辨体-辨病-辨证”结合[5]等新角度来诊治此病。津液作为人体内的精微物质有滋养阴茎、载气生血、化神等重要作用，男性勃起有赖津液调和，“津液失调”将致ED，本文旨在揭示“津液失调”与ED 间的内在联系，兼谈从燮调津液的角度来诊治ED 的临证思路。

1 勃起功能有赖津液运动的调和

津液为人体正常水液的总称，是维持生命活动的基本物质之一，其中，质地清者为津，质地稠者为液。津与液常并称，二者均来源于中焦水谷，经三焦而周流全身。在功用上，津液可滋润、濡养机体的脏腑、筋脉、官窍、骨节等，且津液不仅能化神养神、生气载气，又与血液相互渗透，具充养血脉之功。

男子阴茎，古代医家称为宗筋、玉茎、阴器等，为津液流经之所。《灵枢·刺节真邪篇》言：“茎垂者，身中之机，阴精之候，津液之道也。 ”正常的津液代谢，对维持正常勃起功能具有重大意义：一方面，津液对阴茎有滋养作用。《周礼注》云：“津，润也。”津液滋润筋脉，宗筋为诸筋之所会[6]，津液濡养孔窍，阴茎为溺窍、精窍之所在；另一方面，临房之时，玉茎之起，有赖神明之用、气血之充，津液能养神、载气、化血，神御气血充盈阴茎方可产生勃起。

2 “津液失调”机理探微

津液欲在人体发挥正常生理功能，需满足两大条件：一为充沛的津液总量，二为正常的津液运化过程[7]。津液量的维持依靠中焦脾胃对津液的生发，且需保养得当，不可消耗过多；津液运化正常有赖于多脏器的协同配合，包括脾的转输、肺的宣肃、肝的调达等。《素问·经脉别论》载：“脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。 ”合而言之，凡津液生成不足、耗损过度，或其在机体内输布、转化、排泄中的某一环节或多环节发生障碍，皆使其生理功能不得正常发挥，导致“津液失调”。

3 “津液失调”导致ED

3.1 津液亏虚导致ED

3.1.1 直接导致脾胃为后天之本，脾胃虚则水谷精微不生，人体内津液成无根之水，阴茎不得足量津液滋养则痿软纵弛。《素问·痿论》曰：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋……故阳明虚则宗筋纵。 ”汗出多则津液竭于上、泄利甚则津液涸于下，人体津液量不足，循行宗筋的津液亦亏少；思虑、熬夜过度均属烦劳。《素问·生气通天论》指出：“烦劳则张，精绝。”“精绝”即阴津暗耗。韩善徵[8]130在《阳痿论》中进一步阐释烦劳之人君火时动，相火随之而起，阴津受灼，将致烦劳阳痿；纵欲过度，不知持满，津液耗损亦可致宗筋痿废。《素问·痿论》云：“入房太甚，宗筋纵弛，发为筋痿。”素体津亏的ED 患者，若自服温燥之品，或医家误用热药，耗伤津液，病情愈深；此外，五志过极皆可化火，元气失养阴火内生，火热之邪煎灼津液，阴器失濡而作强不能。《灵枢·经筋》指出：“热则筋弛纵不收，阴痿不用。 ”综上，脾胃虚弱、汗下太过、烦劳、纵欲、火热邪气等均会导致津液亏虚，进而导致ED。

3.1.2 间接导致津液亏虚不能正常转化为气血，进而使得勃起困难。津能生气、载气，无形之气依附于有形津液而运行；津能生血，《灵枢·痈疽》曰：“津液和调，变化而赤为血。 ”气血的充沛为阴茎勃起的先决条件，如《证治概要》言：“阴茎以筋为体，宗筋亦赖气煦血濡，而后自强劲有力。”津液亏虚时，气血不得调和。《金匮要略心典》曰：“吐下之余，定无完气。”《灵枢·营卫生会》曰：“夺汗者无血。 ”《读医随笔》曰：“津液为火灼竭，则血行愈滞。”可见津液转化失职，将致气虚、血虚、血瘀等病理变化。津液不足则气血亏虚、血行瘀滞，宗筋不得气血充养，故见痿软不用。

津液亏虚使“神”化生乏源，进而使得勃起欠佳。中医学认为“神”可调控人的意识活动，《广嗣纪要》以“体虽未合，神已先交”强调“神”在性活动中的引领作用，神不仅关系着性欲的激发、气血的流行[9]，且有利于阴茎勃起后温热状态的维持。《素女经》言：“坚而不热，神气不至。 ”津液具涵养神气的作用[10]。《素问·六节藏象论》云：“津液相成，神乃自生。”若津液亡失，则神无所附，正如《脾胃论》所载：“亡津液则七神无所依。 ”故津液亏虚可致神失所养，进而导致勃起不佳。

3.2 津液运化失常导致ED

3.2.1 津液气化不畅津液气化不畅可导致阴茎挺举不能。津液生于中焦脾胃，若要到达下焦前阴，则有赖于宗气推动、肝气疏泄等。宗气生于胸中，为“气之宗主”，宗气虚则推动无力，津液不达宗筋，玉茎不起不用[11]；男子前阴为肝经所过，肝郁不疏，津液滞而不运。《杂病源流犀烛》云：“又有失志之人，抑郁伤肝，肝木不能疏泄，亦致阴痿不起。”三焦者，决渎之官，中焦主升发津液，上焦主布散津液，下焦主通行津液[12]，三焦津液不得宗气、肝气宣通，宗筋势必失养，何能怒大坚挺？

3.2.2 痰饮水湿蓄积痰、饮、水、湿皆为津液运化失常所生，四者同源异流，常相兼为患，如痰湿、水饮、水湿等。徐灵胎[8]170在《洄溪医案》载一例阳痿患者，因其形体丰腴，痰浊中阻，阳气但升不降得之；现代研究表明，痰湿体质之人，易罹患代谢综合征[13]、阴茎硬结症[14]等疾病，继而发生ED；若痰从热化，气机逆乱，则有伤阴之虞；水饮之邪，抑遏清道，阳气郁而不通，气血鼓动无力，宗筋势遂不举；《素问·五常政大论》载“湿气下趋，格逆肾气”，则“气大衰不起不用”，变生阴痿；湿与寒合，阳气易伤，《沈氏尊生书》云：“阴湿伤阳，阳气不能伸举，亦致阳痿不起。”湿与热合，宗筋受灼，《素问·生气通天论》言：“湿热不攘……小筋弛长……弛长为萎。 ”综上，痰饮水湿可致宗筋痿废不用。

4 从燮调津液治疗ED 的临证思路

4.1 养津液，敛邪火

对于津液亏虚所致勃起功能障碍，当滋养津液使机体阴阳平衡，则疾病向愈。津液生成不足时。当从脾胃论治，胃气足则食纳佳，脾运健则化源足，脾胃得复则津液可生，可选归脾汤、健脾起痿汤[15]为治；汗下伤津，当参“汗证”“泄泻”为治以疗其本。津液属阴，津亏则内燥。《素问·至真要大论》云：“燥者润之。 ”故在用药上宜采用甘凉柔润之品，如天冬、麦冬、生地黄等，以养津液；纵欲过度，津液被劫，阴痿不举，傅青主[16]认为可用熟地黄、山茱萸、肉苁蓉等厚味药复其津液；误服温燥，煎熬津液，邪火妄动，万全[17]拟补阴丸以壮真水、制邪火；内生燥火，津液亏虚，玉茎犹如夏日缺水之禾苗，徐福松[3]291治以滋阴降火之二地鳖甲煎加减，临证屡起沉疴。津亏日久，损及真阴，当取龟甲、鳖甲、阿胶等血肉有情之品以填补真阴。

4.2 理气血，养神明

津液亏虚可导致气虚、血虚、血瘀、神失所养，这些继发病机亦是ED 发生的重要因素。故在治疗时，调补津液亏虚固然是基本治法，也应根据具体兼症不同，随证加减，则收效更捷。兼气虚时，配伍生津益气之品，如党参、山药、黄精等；兼血虚时，配伍养血之品，如当归、熟地黄、阿胶等；兼血瘀时，配伍活血通络之品，如桃仁、水蛭、地龙等，或合血府逐瘀汤畅通血脉而起痿[18]；血虚、血瘀同见。焦拥政[19]提倡用当归四逆汤温通血脉、养血和营；兼神失所养时，配伍养心安神之品，如酸枣仁、茯神、柏子仁等[20]，或安神定志之品，如合欢皮、远志等，神明得养则性事可御。

4.3 调气机，助津液

津液输布障碍时，当调畅人身气机，使津液得以布达宗筋。宗气不足不能布津，张锡纯[21]认为黄芪“能补气，兼能升气，善治胸中宗气”，将黄芪作为调补宗气的主药；闵潇等[11]提出宗气不足的ED 患者可用升陷汤充养宗气而收效；肝气郁结不能输津，周慎斋[8]163投单味蒺藜入肝经开郁散结、流通津液，阴痿向愈；现代学者则主张运用柴胡疏肝散[22]1521、疏肝振痿汤[5]等方剂疏肝达木、畅气布津为治。如是则宗气得补，肝气得疏，津液畅达三焦，宗筋得津液濡养，自能勃举正常。

4.4 蠲痰饮，化水湿

对于痰饮水湿蓄积所致ED，若为痰湿客阻宗筋，王琦[23]指出可借燥药之辛温燥烈以化痰、燥湿，王庆等[24]则运用东升扶桑饮以健脾通络、化痰降浊；痰郁日久，化热化火，当清火涤痰为治，王孟英[8]176投二陈汤去甘草，加沙参、竹茹、黄连、竹叶收效，李波[25]认为黄连温胆汤亦与此症相合；若为水饮停中，当“泻之于内”，治以苓桂术甘汤[26]，水饮停下，当“引而竭之”，治以五苓散[27]；若为湿邪作祟，可用芳香化湿法，方取三仁汤等[22]；湿与寒合，宜从少阴治，用真武汤散寒除湿[28]；湿与热合，宜从肝经治，以龙胆泻肝汤清导湿热[29]。通过蠲除痰饮水湿，使得气血流灌，津液通行，故宗筋可起。

5 验案举隅

刘某，男，43 岁。初诊：2021 年9 月6 日。主诉：勃起硬度下降半年余。现病史：患者于半年前无明显诱因逐渐出现勃起硬度下降，伴性欲下降，服用中西药症状反复，遂来湖南中医药大学第一附属医院就诊。刻下症：同房时阴茎痿软无力，无法纳入阴道，晨勃少，口渴欲饮，口苦，腰膝酸软，盗汗，手心发热，纳寐一般，心情郁闷，小便黄，气味重，阴囊潮湿，大便溏；舌红苔黄腻，脉弦。中医诊断：阳痿（津液亏虚、湿热蕴结证）。西医诊断：勃起功能障碍。治法：养阴生津、清热利湿。方用三才封髓丹加减：天冬15 g，熟地黄10 g，生地黄10 g，党参10 g，黄柏5 g，黄芩10 g，砂仁（后下）6 g，炙甘草6 g，萆薢15 g，蒺藜10 g，龟甲胶（烊化）10 g。 15 服，水煎服，每日1 服，分2 次服用。

二诊：2021 年9 月23 日。患者服药期间行房1次，硬度稍改善，晨勃增加，口干口苦减，时有腰酸，夜间盗汗已无，纳可，寐偏差，小便偏黄，阴囊潮湿减，大便多不成形；舌红，苔薄黄腻，脉弦。守初诊方加用茯神15 g，续服15 服，煎服法同前。

三诊：2021 年10 月10 日。服药期间行房3 次，勃起状态渐佳，晨勃常见，患者信心大为改善，口中和，寐一般，二便正常；舌淡红，苔薄黄，脉弦。守二诊方续服15 服。药后微信回访：性生活已正常，余一般情况可。随访半年未发。

按：津液亏虚因人体内津液生成不足或耗伤过甚所致，湿热蕴结为津液代谢异常的表现之一，二者可相兼为患，如本案患者腰膝酸软、口干欲饮、手心热，系津液亏虚不能濡养四肢、官窍所致；阴囊潮湿、小便黄、大便溏、盗汗、口苦、舌红、苔黄腻，因湿热熏蒸而成，宗筋不得津液濡养，加之湿热之邪灼伤，故见痿软不用；病程日久，因病致郁，故见情志不畅、脉弦。本案以津液亏虚为其本，湿热内蕴为其标，治当养阴、清热、祛湿并举。三才封髓丹出自《卫生宝鉴》，方中天冬入肺、党参入脾、生地黄入肾，并名三才，补上、中、下之津液；黄柏苦寒，燥湿坚阴；砂仁辛散，醒脾运湿；甘草平和，坐阵中宫，并增熟地黄、龟甲胶以填津益髓，佐黄芩以清热、萆薢以渗湿、蒺藜以疏肝。全方共奏养阴生津、清热利湿之功，方药切中病机，故能收效。