浅析医院基建项目立项阶段的投资估算

孙竟成

医院基建项目中立项阶段的投资估算是项目造价全过程管理过程中的第一步，直接影响项目审批与后期的工程建设和造价管理。本文通过分析医院基建项目立项阶段的投资估算的重要意义与入手点，希望能对其它医院基建从业人员在项目管理工作中带来一定的参考与借鉴，从而更好地推动医院基建项目的发展。

一、医院基建项目立项申报阶段投资估算主要内容

习近平总书记指出：“推进健康中国建设，是我们党对人民的郑重承诺。”党中央和习近平总书记高度重视我国医疗卫生事业的发展和建设，我国的医院基本建设水平也和我国的综合国力、经济发展水平、人民群众的生活水平一起，在近些年有了极大的提高。但是，一些医院特别是大城市的公立医院因为建设时间较早，基建水平与当前的医疗服务要求、技术水平已不相匹配，存在医疗用房面积不足、布局流线不合理等问题，仍对基本建设有着较为紧迫的要求。因此，近些年来，一些大中型城市大量新建、改扩建医疗建筑项目，作者所在的省级三甲医院从“十二五”至今，新建、在建及规划建设的医疗建筑总面积已达到20万平方米左右，属于医院建院以来从未有过的快速发展时期。

在医院基建项目立项申报阶段，按照相关规定，其中属于政府投资建设的项目，实行审批制管理。建设单位一般需首先编制项目建议书，并报主管部门审批。项目建议书里的一项核心内容就是做好投资估算工作，医院基建项目的投资估算一般是指建设项目在项目立项决策过程中，在项目的建设规模、土地利用、建设方案、医疗设备采购配置方案、建设进度计划的基础上，对建设项目从决策到竣工验收并投入使用的全过程、全部投资费用进行的初步计算。医院基建项目立项阶段的投资估算一般采用指标估算法，项目建议书编制人一般将建设项目划分为土方工程、基础工程、装饰工程、安装工程等分部工程，再利用相对应的投资估算指标进行估算，并汇集预留金、其他建设费用等，最终形成投资估算金额。

对于需要使用财政资金的医院基建项目，政府投资审批部门需要评审投资立项阶段投资估算的合理性、可行性，以做出正确决策，合理高效的使用财政资金；而对于项目申请单位，则需通过做好投资估算，结合建设单位实际情况，确定和选择经济效益好的规划方案，为建设过程中工程造价管控奠定基础，为医院后期发展提供保证。而项目建设的初步设计概算、施工预结算等金额都需要在立项阶段批复的投资估算的相应浮动范围内。

二、医院基建项目决策阶段的难点

当前，在医院基建项目决策阶段进行投资估算，还存在一些难点。

一是建设单位缺乏投资估算深入分析、调研。在项目建议书及投资估算编制阶段，由于时间较为紧张及专业性不足的问题，建设单位很难通过深入的市场调查，案例比对等方式进行投资估算，由于后期建设方案的不确定性，难以选择正确的指标余参数，导致估算金额与后期的预算、决算金额有较大偏差。

二是决策流程相对简单。医院利用财政资金的基本建设项目投资估算一般由发改委等项目主管部门通过专家论证、集体决策的方式进行审批，自筹资金的建设项目按照国务院相关规定，一般采用备案制管理。在加速了决策审批流程的同时，也可能存在着投资估算审核不够到位的风险，导致后期与实际建设费用偏离较大的情况。

三是市场与政策形势变化的不确定性。医院基建项目一般建设周期较长，而例如钢筋等大宗商品主材价格的变化受到国际形势影响较大，前期很难预测，同时，一些建筑行业新政策的出台，也会对实际建设费用造成较大影响，例如税制改革、新材料工艺的使用及新设计规范的制定等。

其中预备费一般分为基本预备费和涨价预备费。基本预备费主要用于应对后期可能产生的变更、政策变动等造成的费用上涨；涨价预备费主要用于人工、材料、设备等价格上涨，以及费率、利率等变化引起投资的增加而需要事先预留的费用。

三、做好立项阶段投资估算的建议

为了尽量减少资金风险，保证项目顺利建设，做好立项阶段的投资估算，需要从以下几点入手：

1. 做好医院基建发展合理规划

医院发展具有长期性、持久性，很难通过一次性建设彻底解决持续性发展的难题，非常考验医院筹划与决策人员的智慧与能力。特别是老院区建设，如果不能做好长远规划，则可能导致建设资金浪费，土地资源利用不足等问题。一些建设项目过于求大求全，导致医疗用房类型过多，单类用房面积小，管理困难，后期发展也受到影响。同时，如果在老院区内大拆大建，势必会对医院内部的正常运营造成影响。一些医院为了高速发展，举债建设新院区，最终由于新院区业务量不足，老院区基本建设条跟不上，反而导致医院发展陷入困境。因此，需要医院筹划与决策人员具有对医院长期发展的判断能力，做好基本建设发展规划，统筹协调各项资源，从而合理做好立项阶段的投资估算工作，确保建设资金特别是财政资金的高效使用。

2. 充分考虑医疗建筑的特殊性

一般来说，投资估算的依据主要来源于各项造价资料与市场信息，由于医疗建筑功能复杂，一般由门急诊、住院病房、医技用房、辅助用房等组成，而近期新建的医疗建筑一般体量较大，动辄数十万平方米，远远超过其他大多数公共建筑面积，同时内部流线繁多，安装大量昂贵先进的医疗设备如磁共振、CT等，这就导致医院基本建设的投资估算不能简单套用其他项目的造价资料，而应当充分考虑医疗建筑的复杂性、高端性、特殊性。例如某三甲医院“十二五”期间建设的门诊住院综合大楼，该建筑包括门急诊、医技、病房、科研等多项功能，每一类型的用房都有其特殊要求，如医技用房中的CT、DR等机房需要进行辐射防护；病理用房需要专业的通风过滤设备；手术室需要专业净化空调层流及新风系统；普通病房需要中心供氧及病人呼叫系统等。其复杂程度及造价水平远高于一般公共与住宅建筑，按照最终结算数据来看，其平均造价达到了接近4000元/平米，超过同期（2015竣工）其他类型公共建筑平均造价的近30%以上。新冠疫情爆发后，为有效应对，全国新建、扩建了一大批传染病防治医疗建筑。对于传染病医院建筑的投资估算，考虑到交通流线、负压系统、物流系统、“平战转换”的复杂性，其单位造价比普通医院建筑更要高出20%以上。

3. 考虑市场变化情况

一般来说，一个大中型医疗建设项目全过程建设周期在3～5年左右，而立项估算阶段在整个工程项目建设过程中属于前期工作，因此需要提前考虑建设期内市场价格的波动，避免后期建设过程中因价格浮动过大而产生的困难。2021年，受国际贸易形势、新冠疫情等因素的影响，钢材等大宗金属材料价格出现了较大的波动，某三甲医院新建病房综合楼项目于2020年底招标，用量较大的HRB400φ20钢筋当地信息价为4000元/吨，到2021年5月份左右，该类钢材的市场信息价格已达到5205元/吨，与招标时相比上涨幅度达到约30%。此类现象可能导致部分投标或施工企业材料购买压力陡增，对项目招投标及正常推进造成较大的影响。甚至出现施工单位无力购置材料而停工的情况，从而导致工程整体进度滞后。对于医院建设这种政府、群众高度关注的项目，将会导致负面的社会影响。因此，在立项估算阶段，建设单位首先需要按相关比例留足预留金，以应对无法预测的如人工费、材料涨价等在项目建设中后期造成的影响，预留一定限度的资金弹性空间，起到对项目建设的引领和控制作用；其次，需预先考虑施工合同中关于材料价格调整的主要条款，对于主材含量较高、工期较长的项目，应考虑设置调价措施，在主材市场价格浮动较大时给予调整，保护建设单位与施工单位的利益，降低风险。

4. 充分考虑各项建设费用

在立项投资估算阶段，应当充分考虑项目建设所需要的各项费用，避免在决策及后期执行阶段出现大幅度增补、调整的情况。在做出医院基本建设合理规划的基础上，应尽量细致到位地考虑各项建设费用。除了基本的土建、安装、装饰、机电设备费用外，还应考虑到一些政策性费用，如城市建设配套费、环境影响评价费用等。另外，《国务院关于投资体制改革的决定》（国发﹝2004﹞20号）提出，对非经营性政府投资项目加快推进代建制。因此，在符合代建要求的项目中，还应考虑代建管理费用。对于包含医疗设备的医院基建项目，还需提前规划设备购置规模、类型等，并考虑到医疗设备的更新换代情况，以确定相关采购费用。在项目审批及建设阶段，项目主管、监管部门会对全过程建设费用进行监督、管理。如果不能在估算阶段充分考虑各项建设费用，会导致在概算、预算阶段为满足资金监管要求，不得不削减部分建设内容，导致原有的建设目标不能实现。

5. 投资估算需有前瞻性

建设单位经常会出现为了让项目尽快上马建设，对于建设内容考虑不够全面，导致后期概算编制过程中出现资金不足等情况。当前的医疗建筑所涵盖的内容，建造的复杂程度都远超以往，除了基本的房屋建设，还包括停车系统、物流系统、室外景观、绿建节能设施等，同时还要为医院可持续发展留足空间。这需要建设单位在前期筹划及设计阶段具有一定的专业能力与前瞻性。根据统计，，虽然工程设计直接费用仅为2%左右，但受设计内容直接影响的建设费用占工程总投资额的65%以上，因此，工程设计阶段建设单位应对建设内容进行充分论证，征求各临床科室、管理部门的意见，切不可为了尽快开工而忽略设计阶段的重要意义。如北京朝阳医院东院在建设方案规划时，考虑到目前国内大型医院交通拥堵，缺乏充足停车位，就预留了远期立体停车设施的空间。建设单位在立项申报阶段，需具备前瞻性，不能为了尽快让项目上马，而不充分长远考虑问题，导致建设内容与投资估算的缺项，为后期工作带来难题。

6. 设计咨询工作的提前介入

在项目立项决策及投资估算阶段，一般尚未能进行详细设计，建设单位仅通过较为概念性的方案进行筹划、估算。为了提升投资估算的合理性、可行性，可以引入全过程设计咨询等模式，使设计咨询工作提前介入，设计方案尽量成熟，符合建设单位相关要求，可以指引后期的初步设计与施工图设计，并依据方案进行合理的投资估算。

立项阶段的投资估算只是医院基本建设项目造价全过程管理过程中的第一步，立项或可研阶段批复的投资估算是工程造价管理中最根本的成本目标。在医院基建项目立项阶段，投资估算既为审批主管部门提供决策依据，也为工程后期的初步设计概算、预算、竣工结算及决算等全部造价管理工作提供指导和原则。因此，做好立项阶段的投资工作，是医院基本项目建设的基础，也是医院基本项目建设顺利推进的重要保障。