1例重型再生障碍性贫血病人PICC淋巴液渗漏的护理

王 俐，李昕砾，绳建丽

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)已普遍应用于血液病病人的治疗中，也是重型再生障碍性贫血(severe aplastic anemia,SAA)病人输注血制品、行免疫抑制治疗的重要静脉通路。穿刺点淋巴液渗漏是PICC并发症之一，目前的静脉治疗指南并没有提出相关的标准化预防与处理意见，学术会议和文献也没有达成专家共识，处理方法各不相同[1]。渗液后反复换药维护增加了穿刺点感染机会，严重者可造成非计划性拔管。不仅给病人造成经济上和心理上的双重压力，同时也给护理工作带来巨大困扰。现将我科1例SAA病人PICC置管后并发淋巴液渗漏的护理方法及体会总结如下。

1 病例介绍

病人，男，67岁，主诉“龈血10 d”收入院。完善相关血液学检查后确诊为SAA，予以免疫抑制治疗方案(immunosuppressive therapy,IST)，即抗人T细胞猪免疫球蛋白联合环孢菌素A(ALG+CsA)。为了行IST治疗于2022年3月25日在超声引导下行PICC置入术，初次置管且一针穿刺成功，送管过程顺利，导管置于右臂贵要静脉，穿刺点位于右肘沟上10 cm，导管型号是三向瓣膜4Fr，X线示导管前端位于右后8肋。置管前化验报告：血小板计数(PLT)11×109/L，D-二聚体(定量)0.62 mg/L，部分凝血活酶时间(APTT)23.1 s，白蛋白29.2 g/L。3月26日上午常规换药，穿刺点未见渗血渗液，当日夜间发现穿刺点渗出无色、无特殊气味的透明液体，病人无不适主诉，静脉治疗团队判定为淋巴管渗液。给予不定时换药，经过57d的精心护理后渗液停止。换药维护过程中充分利用了各种敷料的性质进行巧妙叠加和开窗。

2 护理

2.1 换药 渗液第1天用藻酸盐敷料+IV3000透明敷料换药，此法适用于初次渗液或渗液量较少时。先依据《静脉治疗护理技术操作规范》消毒导管及周围皮肤，自然待干，将藻酸盐敷料对折2次后压迫穿刺点，IV3000透明敷料无张力粘贴。第2天查看穿刺点渗液量明显增多，静脉治疗小组讨论后予改变换药方法。在藻酸盐基础上加用7.5 cm×7.5 cm硅酮粘胶泡沫敷料(有边型)以穿刺点为中心覆盖导管，外层用IV3000透明敷料无张力粘贴。每隔1～2 d换药1次，若渗液量浸湿硅酮粘胶泡沫敷料三分之二时，及时换药处理。由于该病人骨髓抑制期存在血小板计数低、凝血功能异常、低蛋白血症等护理问题，促使导管与机体产生排斥反应导致渗液时间延长[2]。第25天使用第3种方法换药：透明敷料开窗换药方法[3]，可防止因渗液长期刺激局部皮肤而导致皮肤损伤和皮炎的发生，减少因贴膜潮湿松动致使导管脱落或移位的风险。先用无菌剪刀将IV3000透明敷料中间剪出3 cm×3 cm的窗口，窗口对准PICC穿刺点无张力粘贴，再将藻酸盐对折2次后压迫穿刺点，最后用7.5 cm×7.5 cm硅酮粘胶泡沫敷料(有边型)以穿刺点为中心覆盖在最外层，3～5 d换药1次。第46天渗液量不足敷料三分之一，改为藻酸盐+IV3000透明敷料换药，7 d换药1次。第57天观察穿刺点已未再渗液，给予IV3000透明敷料常规换药。

2.2 评估 根据《静脉治疗护理技术操作规范》[4]要求、专家共识及指南建议[5-6]，对病人导管进行评估与记录。在渗液1 h内每隔15 min评估1次，24 h内每隔1 h评估1次，24 h后每班次交接时评估1次，直至治愈。护士每班均在床旁交接，做到“一观察、二触压、三询问、四判断、五记录”。①一观察：观察渗液颜色、浸润敷料的面积，必要时给予测量面积和拍照记录；查看贴膜完整性，有无潮湿、卷边、松动等；评估穿刺点有无红、肿、热、痛，有无渗血、脓性或乳糜状分泌物等并发症；评估皮肤是否完整，有无瘙痒、皮疹；评估导管是否打折、移位、破损等。②二触压：触压穿刺点及周围皮肤，有无硬结、触痛，皮温是否正常，测量臂围。③三询问：询问病人主诉，自我感觉手臂或穿刺点有无肿胀感、麻木感、发凉感、疼痛或灼烧感等不适[7]。④四判断：根据渗液情况判断该病人渗液等级，该病人置管换药后连续72 h渗液，可判定为渗液Ⅵ级。渗液期间及时查看白蛋白、出凝血、血常规的数值，及时与医生沟通处理。⑤五记录：每日填写PICC维护记录表，详细记录渗液量变化和每次换药情况，及时填写《渗液登记表》，由科室静脉治疗小组组长统计并上报数据。制订个性化的护理计划，及时换药维护，每次换药使用思乐扣、重力胶带高举平台法、适合臂围大小的弹力网套妥善固定导管。

2.3 宣教 ①正确摆放肢体：平躺时垫高带管侧手臂，使血液和淋巴液在重力作用下回流，有助于减少渗液流出；睡觉时避免带管侧肢体长期受压，采用平卧位或对侧入睡，防止肢体出现麻胀、静脉血栓、静脉炎等并发症；穿脱衣时遵循置管侧“先穿后脱”原则，动作轻柔，避免导管被拔出或勾出。②功能性锻炼：可反复做握拳松拳动作或使用握力球进行“三三三原则”锻炼[8]：握球3 s,松球3 s,每小时3次，预防静脉血栓形成，同时避免穿刺侧手臂过度活动、禁止负重。③自我健康管理：每例病人发放PICC维护手册和健康教育折页，教会病人或家属定时观察PICC穿刺点有无渗血渗液、红肿、疼痛，导管和可来福接头是否完整，有无打折、松脱，贴膜有无卷边、松动、潮湿等异常情况。病人不可私自撕开贴膜，随时保持局部清洁、干燥，如有任何不适及时通知当班护士。

2.4 心理护理 SAA病人本身疾病变化快、治疗费用高，淋巴液漏给病人带来额外的身心压力和经济负担。护士应注意观察病人情绪，掌握心理状态，多与病人沟通，及时疏导不良情绪，解释PICC并发症和处理方法，用成功案例举例法，消除病人疑虑，取得病人的信任和配合。

2.5 饮食护理 SAA病程长、机体消耗较大，且骨髓抑制期病人免疫力低下，饮食种类和饮食卫生至关重要。我科SAA病人饮食护理为少菌饮食，采用专用微波炉为病人制作少菌饮食。治疗期间给予饮食宣教，医生联系医院营养科给予健康评估，制订个性化营养食谱。鼓励病人进食优质蛋白、高维生素食物，如瘦肉、蛋类、奶制品、新鲜的易剥皮的水果蔬菜等。当血小板低于20×109/L时，避免过热、过硬和带刺的食物。同时遵医嘱补充白蛋白和能量液体，积极输入血制品支持治疗。

3 讨论

3.1 原因分析 有文献显示PICC穿刺点渗液国内发生率为1.61%～2.4%[9-10]，国外报道持续渗血和渗液(>3 d)发生率为24.1%。然而PICC置管后并发渗液的相关因素很多，在置管过程中和带管过程中均有可能发生。通过查阅文献并结合该病人病情情况，我们分析出导致本次PICC淋巴液渗漏的相关原因有4个方面。①病人因素：此病例为老年重症血液病病人，自身血小板极低且伴有凝血功能异常，白蛋白低；血管弹性差，皮肤松弛，周围组织对导管包裹不严，年龄>60岁的老年人渗液风险高、概率大[6,11]。病人免疫低下伴有高热，机体能量消耗大、进食较少，营养代谢紊乱，在免疫抑制剂药物作用下加速了骨髓抑制和蛋白合成障碍，当白蛋白<30 g/L时，血浆胶体渗透压降低易致使组织液从穿刺点渗出[12]。②纤维蛋白鞘形成：纤维蛋白鞘是由各类细胞、胶原蛋白、血栓等组成的膜状物，包裹在导管表面；血管内膜损伤后激活凝血系统，加速白细胞和血小板聚集、纤维蛋白合成，随后形成纤维蛋白鞘[13-14]。液体滴速减慢是纤维蛋白鞘形成的首要信号，随后可能并发穿刺点渗血、渗液或肢体肿胀等。③穿刺因素：病人采用超声下改良塞丁格技术、钝性分离法进行置管，原则上可以减少组织损伤导致的渗液[15]，但是上臂周围浅淋巴管数量较多，位于皮下伴随贵要静脉前行，操作者技术熟练程度、导管固定不规范、病人紧张的情绪等均可能引发不同程度的组织损伤[6]。④穿刺点炎症、导管维护不当(如暴力或高压冲管)、输液种类、输液时间过长等也可能造成渗液。

3.2 处理方法 临床上处置PICC淋巴液渗漏的方法各不相同，传统方法处理淋巴液渗漏采用纱布+弹力绷带换药，随着各种新型敷料的普及，藻酸盐敷料[16]、水胶体[17]、泡沫敷料[18]、明胶海绵[19]等不断应用在临床中。乔爱珍等[20]设计了PICC导管穿刺点防渗液装置圆环体，可在不撕开贴膜前提下及时吸出渗液；燕楠等[21]采用藻酸盐敷料对60例肿瘤病人PICC置管后难治性淋巴液外渗具有较好的护理效果，且病人满意度高于传统方法；张丽娟等[22]研究表明自粘性软聚硅酮有边型泡沫敷料对渗液的吸收效果优于传统纱布。该SAA病人行IST治疗后并发症较多，治疗周期较长，血管条件和营养状况不佳，渗液时间长。本文充分利用三种敷料的性质：藻酸盐可为创面愈合提供微环境，硅酮粘胶泡沫敷料(有边型)具有自黏性、高透气性、有弹性吸收层，IV3000透明敷料透气性好。并将其进行巧妙叠加和开窗换药，成功解决了渗液问题，帮助病人成功保留导管。

4 小结

PICC是病人静脉治疗的“生命线”，护理人员应按照《静脉治疗护理技术操作规范》、最新专家共识和指南正确使用和维护。当出现PICC相关并发症如淋巴液渗漏时，积极为病人制订个性化的护理方法，做好导管观察和健康教育工作，同时安慰病人和家属的焦虑情绪，取得配合治疗。本文采用的3种换药方法均对处理淋巴液渗漏有良好效果，减少了临床工作量，提高了病人满意度。