1例重度胎母输血综合征合并呼吸衰竭患儿的护理

侯凤霞，段旭锋，邢梦莹，申良荣，雷 萍

胎母输血综合征(fetomaternal hemorrhage,FMH)是指由于某些因素胎儿血液通过胎盘绒毛间隙进入母体血液循环，引起胎儿不同程度的贫血及胎儿和母亲溶血性反应的临床症候群[1]。当胎儿血液进入母体达25～30 mL时视为大量胎母输血，输血量大于30 mL的FMH发病率是0.3%[2]。FMH发病机制尚且不明确，目前已知高危因素有胎盘早剥、前置胎盘、母体先兆流产、异位妊娠、医源性有创操作等。临床表现主要与贫血程度、失血时间和失血量有关，若长时间大量失血，孕妇会自觉胎动减少或消失、呼吸困难、血压下降、胎心监护显示典型正弦波，胎儿宫内窘迫、水肿、肝脾肿大等，新生儿出生后皮肤苍白、贫血、水肿、严重者可出现呼吸、循环等系统功能障碍甚至衰竭[3-4]。目前国内外鲜有报道FMH合并呼吸衰竭的病例，我科于2021年11月成功救治1例重度FMH合并呼吸衰竭的患儿，经过19 d的积极治疗和整体护理，患儿预后良好。现将护理总结如下。

1 临床资料

1.1 病例介绍 患儿，男，胎龄32+5，体重2.24 kg，产前孕母自觉胎动减少6 d，胎心监护可疑无反应型，无胎膜早破，于2021年11月22日因胎儿窘迫，FMH行急诊剖宫产娩出，出生后1 min、5 min、10 min Apgar评分分别是5分、8分、8分。生后不哭，肌张力低下，肤色苍白，心率小于100/min，对刺激无反应，立即予面罩正压通气，心外按压等抢救措施。入科查体：体温36 ℃,脉搏150/min，呼吸66/min，血压47/25 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，早产儿貌，肌张力低，发育欠佳，营养欠佳，反应差，面色苍白，呼吸节律不规则，吸气三凹征阳性，口吐泡沫，双侧睾丸肿胀，吞咽、吸吮、拥抱等反射均未引出。辅助检查：母亲甲胎蛋白达10 666 ng/mL，患儿血红蛋白45 g/L。初步诊断为早产儿、新生儿呼吸窘迫综合征、FMH、新生儿极重度贫血、新生儿轻度窒息。

1.2 治疗方法与转归 入住新生儿重症监护室(NICU)后立即予暖箱保暖，严密监测生命体征，完善相关检查，胸部床头拍片显示肺野透光度差，呈“白肺”，内可见支气管充气征；肺脏超声提示双肺RDS征象；心脏超声示先天性房间隔缺损，动脉导管未闭；颅超提示脑室内出血；实验室检查红细胞1.36×1012/L，白细胞10×109/L，血红蛋白45 g/L，C反应蛋白<0.2 mg/L，血小板计数222×109/L，总蛋白38.9 g/L，白蛋白20.3 g/L，合并新生儿呼吸衰竭及新生儿ABO溶血病。实施有创-无创序贯式呼吸支持治疗，予气管插管内滴入肺泡表面活性剂及咖啡因兴奋呼吸中枢，紧急输血及补充人血白蛋白，纠正贫血和低蛋白血症，去甲肾上腺素增强心肌收缩力及止血治疗，保持血压和脑血流稳定，积极补液抗休克抗感染，连续静脉营养支持等对症治疗。患儿第2天出现感染迹象和肢体肿胀，皮肤水肿，随后发生早发型败血症，予美洛西林舒巴坦联合头孢他啶抗感染，氢化可的松抗炎，继续纠正低蛋白血症，加强营养支持和皮肤保护。第7天患儿感染加重，躯体水肿显著，血常规示红细胞4.06×1012/L，白细胞19.45×109/L，血红蛋白121 g/L，C反应蛋白24.4 mg/L，血小板计数422×109/L，继续上述对症治疗。第11天患儿过渡至密闭式氧帐吸氧，血红蛋白维持在正常水平，第19天各项指标稳定，痊愈出院。

2 护理

2.1 严密观察病情变化，提高风险识别能力 患儿病情危重，予24 h持续心电监护，设置灵敏的报警，密切观察患儿体温、血压、血氧饱和度(SpO2)、呼吸频率及节律、意识、肌张力、皮肤颜色等变化，是否存在吸气三凹征阳性、呼吸困难或呼吸暂停等表现。发现患儿皮肤花斑，呼吸暂停，立即通知医生，调节呼吸机参数，进行弹足底或叩背等触觉刺激，若不缓解，立即协助进行气囊加压给氧[5]。观察口唇、肢体皮肤颜色、SpO2变化，并做好血气分析，合理补液，补液速度<40 mL/h,关注酸碱变化；建立出入量记录手册，准确记录出入量，维持患儿水电解质及酸碱平衡。及时掌握各项检查结果，了解患儿呼吸功能、贫血状况、感染指标及其他器官功能等，做好各种潜在并发症的预防。

2.2 组建医护团队进行呼吸支持管理

2.2.1 序贯式有创-无创机械通气护理 序贯式机械通气是采用有创和无创两种方式实施正压通气，当有创正压通气有效改善患儿呼吸困难症状后，尽量用无创机械通气取代有创机械通气的维持治疗方式，有助于降低呼吸机相关并发症的发生率[6]。患儿因FMH大量失血，合并各种肺内外因素，继发新生儿呼吸衰竭[7]。医疗团队制订了序贯式呼吸支持治疗方案，力求尽早拔除气管插管，实现顺利脱机。由责任护士协助医生进行气管插管，根据患儿胎龄和体重选择直径3.5 mm的气管导管，距唇端9 cm，用3M弹性加压固定胶布妥善固定，连接呼吸机管道，做好标识及记录，及时查看气管插管长度，出现气管插管松脱漏气或移位，及时进行重新固定。因患儿有自主呼吸，遂予同步间歇指令通气(SIMV)模式，设置参数氧浓度(FiO2)90%、呼气末正压(PEEP)6.0 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)、气道峰压(PIP)18.0 cmH2O、呼吸频率(RR)48/min，并适当约束患儿,避免患儿躁动导致脱管。患儿第1天在有创SIMV通气模式下出现间断呼吸困难，调节有创呼吸机高频震荡辅助通气，设置参数FiO290%、平均气道压(MAP)17 cmH2O、频率(F)10 Hz、振幅(△P)27 cmH2O，密切观察患儿胸廓是否对称、胸廓震荡幅度及高频通气参数，定时查看呼吸机参数，避免人机对抗。后期依患儿病情选择呼吸机辅助/控制通气(A/C)模式及压力控制-同步间歇指令通气(PC-SIMV)模式，根据呼吸功能和血气分析结果逐渐调节呼吸机参数，尽可能使用较低的吸气峰压，稍快的频率，可降低潮气量，保证通气量，避免气压伤[8]。第4天患儿心率、SpO2、呼吸节律维持正常，拔除气管插管给予无创经鼻塞间歇正压通气(NIPPV)，设置参数FiO236%、PEEP 7.5 cmH2O、PIP 20.0 cmH2O、RR 50/min。NIPPV可有效改善肺的顺应性，降低气道阻力，改善血氧饱和度[9]。实施NIPPV的患儿，选择形状和大小适宜的鼻塞，位置放置良好，固定松紧度适中，采用新型液体敷料加强鼻部及鼻中隔皮肤保护，每天用棉签蘸取无菌生理盐水清洁鼻腔，检查患儿鼻部皮肤受压情况。第13天患儿完全脱离呼吸机，序贯至密闭式氧帐吸氧，起始FiO223%～25%，随后逐步降低FiO2和减少吸氧时间。

2.2.2 肺泡表面活性剂用药护理 气管内滴入肺泡表面活性剂可有利于降低肺泡表面张力，增加肺泡顺应性，防止呼气末肺泡萎陷，改善肺功能[10]。根据患儿体重200 mg/kg备好药液，在室温下放置20 min或用手掌轻轻对搓，使其升温至37 ℃。患儿取正中仰卧位，使其保持安静，连接吸痰管，给药前清理气管内分泌物。用5 mL注射器抽取药液480 mg，分次滴入，滴入前确保气管插管在位，滴入后立即用复苏气囊加压通气1～2 min，使药液充分弥散至两肺内。给药过程中要保持患儿生命体征稳定，当SpO2降至85%以下应延长正压通气时长。用药后正确下调呼吸机参数，继续保持患儿正中仰卧位，6 h内尽量不翻身、叩背和吸痰，保持呼吸道通畅，以发挥最大的治疗效果，密切观察患儿呼吸功能、SpO2及血气分析。本例患儿给药过程中SpO2持续在95%以上，操作过程顺利，住院期间共给药3次，患儿的肺功能逐渐改善，于第4天拔除气管插管，第12天撤机后生命体征稳定。

2.2.3 保持呼吸道通畅 患儿取仰卧位，抬高床头15°～30°，肩下垫折叠小毛巾使颈部轻微拉伸，2 h更换1次体位，并给予叩背，避免头部或身体扭曲抑制呼吸，注意不要牵拉到呼吸机管道。保持呼吸机管道通畅，避免扭曲、受压、折叠，及时正确处理呼吸机报警。气道内痰液影响气体流速，及时按需吸引呼吸道痰液，若患儿咳嗽，有憋气，血氧饱和度突然下降，在床旁闻及痰鸣音，或呼吸机持续报警，应立即给予患儿吸痰。采用密闭式吸痰管，吸痰前上调呼吸机参数FiO210%～15%，使SpO2保持在90%以上，必要时上调PEEP 1 cmH2O,负压设置小于0.013 MPa，阻断负压缓慢插入气管插管，边旋转边向上提吸，每次持续时间不超过10 s，且吸痰管不应插入过深，避免损伤声带或导致吞咽反射。吸痰时要随时对患儿评估，并观察记录痰量、颜色、性质等。本例患儿前几天均吸出较多黄色黏稠痰液，进行痰液细菌培养未发现细菌生长。采用加温加湿器，做好气道湿化，使吸入气体维持在32～36 ℃，相对湿度100%，并及时添加无菌蒸馏水至湿化器内，防止长期机械通气导致气道干燥形成痰痂阻塞患儿呼吸道。

2.2.4 呼吸机相关肺炎(VAP)预见性护理 VAP是病人接受机械通气时间超过48 h后发生的肺炎[11]，是机械通气病人常见并发症，占比9.7%～48.4%[12]。早产儿因免疫力低下，各脏器发育尚不成熟，加之疾病影响，增加病原菌感染的风险，更易发生VAP[13]。采取预见性护理措施预防呼吸机相关肺炎至关重要。呼吸机使用中严格消毒呼吸机管道，遵循一人一管原则，每周更换1次，避免病原菌经呼吸机管道进入患儿气道[14]；始终保持呼吸机管道低于人工气道，积水杯处于管路最低位，且保持直立，可使用支架使呼吸机管路处于正确位置。每周更换呼吸机湿化器，及时倾倒呼吸机管道积水，避免积水反流，引起逆行感染[15]。制订科学的吸痰计划和操作流程，采用密闭式吸痰管按需吸痰，防止频繁吸引损伤气道黏膜，破坏气道防御屏障，增加细菌侵袭风险；每隔4～6 h用无菌生理盐水进行1次口腔护理，减少口腔内细菌定植。每班次加强医护人员对VAP防范措施认知，接触呼吸机前必须严格做好手卫生规范，避免交叉感染。本例患儿机械通气时间达13 d，经医护人员采取一系列预见性护理措施后，患儿住院期间未出现VAP。

2.3 紧急输血护理 患儿病情严重程度取决于失血量和出血速度，急性FMH可导致患儿低血容量性休克或极重度贫血，紧急输血纠正休克和贫血是治疗的关键。患儿血红蛋白45 g/L，遵医嘱根据体重及血常规结果输注A型Rh阳性红细胞。由2名护士严格执行查对制度，遵医嘱采集血标本进行交叉配血试验、取血，确保血型相配，每次输血前须重新建立静脉通路，用生理盐水冲洗输血器，预防过敏反应，再由2名护士检查血制品质量，核对信息无误方可输注，并严格执行无菌原则。输血过程中加强巡视，保持输血管路通畅，严格控制输血速度，开始前20 min缓慢输注，密切观察患儿生命体征、尿色、尿量、血液外渗及全身皮肤状况，每小时记录1次，并予以比较，预防输血反应发生,无不良输血反应后，调快滴速至每分钟6～8滴。输血后将血袋保留24 h，以备输血后发生输血反应时检查分析原因。密切关注患儿全身情况，警惕迟发性溶血反应发生。本例患儿共输血5次，每次输血后均无不良反应，患儿肤色变红，血红蛋白逐渐升高，第13天患儿血红蛋白升至131 g/L，输血效果较佳。

2.4 水肿的皮肤保护 患儿因FMH大量失血，肝脏代偿性造血，白蛋白生成减少，导致患儿第2天大腿根部开始出现肿胀，随后双下肢、阴囊、双眼睑、肩背部及臀部均出现明显的低蛋白性水肿。水肿的皮肤变薄，张力增加，血液循环不畅，极易发生皮肤受损与感染。遵医嘱给予人血白蛋白输注，并加强肠内营养支持，纠正低蛋白血症。每班次由责任护士采用新生儿皮肤风险评估量表评估患儿，降低皮肤损伤风险因素。建立个性化皮肤评估记录表，准确记录患儿水肿皮肤颜色、亮度、弹性、完整性、有无红斑、损伤(大小、程度、范围)及褶皱部位皮肤有无异常，并准确记录患儿尿量、尿色、大便克数，患儿体重及水肿肢体周径，对比观察患儿水肿消退情况。依病情制订合理的补液计划，严格控制出入量平衡。抬高患儿下肢，每隔1～2 h更换1次体位，避免局部皮肤长时间受压。保持皮肤清洁干燥，每隔3 h更换1次尿布，并涂抹护臀霜，避免排泄物浸渍水肿皮肤，发生红臀。护理操作时动作轻柔，合理选择穿刺部位，水肿部位避免侵入性操作，选择合适的液体敷料预防导管相关的皮肤损伤。减少医用粘胶的使用，正确去除医源性粘胶，不能强行撕脱胶布，必须平行揭开胶布或敷料一角，然后用无菌液状石蜡或碘伏棉签，轻轻擦除胶布，避免皮肤撕脱伤[16]。本例患儿经精心护理，水肿逐渐消退，皮肤保护良好。

2.5 感染护理 危重患儿由于免疫力低及抵抗力下降更易出现感染。本例患儿入科后发热1次，炎症指标升高，初步诊断新生儿感染，第5天患儿感染加重，体温最高达38.3 ℃，肺部病情严重，出现早发型败血症，进行积极抗感染治疗，严格无菌操作，密切观察体温变化。患儿由于胎龄较小，体温调节中枢发育不完善，皮下棕色脂肪少，体表温度变化较大，及时调节暖箱温度，监测皮肤温度。严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，定时消毒病室空气，每天通风2次，每次30 min，暖箱、相关仪器设备及所有物品表面每天用消毒湿巾擦拭消毒2次。床旁挂隔离标识，备隔离衣，一次性检查手套，接触患儿前做好手卫生；做好患儿基础护理，保持口腔、脐部、臀部皮肤清洁干燥。第15天拔除PICC导管，送检细菌培养，未发现细菌生长。经积极抗感染治疗护理，患儿恢复良好。

3 小结

FMH发病隐匿且临床症状不典型，产前诊断困难，易漏诊，医生和护士须加强对疾病知识的认知，孕母须做好孕期的正规产检和孕晚期的胎心监护，力求及早发现和诊断。重度FMH能威胁患儿和孕母生命，一旦出现可疑或确诊，应立即启动治疗护理应急预案，实施抢救措施。本例患儿由于胎龄小，各系统脏器发育尚不成熟，具有病情重、发展快、并发症多的特点，护理的难点与重点在于病情监测，及时正确评估和识别患儿的高危风险因素，采取预见性护理措施，预防并发症发生；治疗的关键是有效的呼吸支持、纠正贫血及感染防治。本例患儿入科后医护紧密协作，24 h床旁监护，实施序贯式机械通气呼吸支持策略，紧急配血输血改善循环障碍，采取预见性护理措施预防感染，通过一系列有效的专科治疗和整体护理，患儿痊愈，顺利出院。