基于“脑之玄府”探析风药在脑小血管病中的应用*

代云，关东升，冀梁，王晓静，宋甜甜，金士杰

1.河南中医药大学第二临床医学院，河南 郑州 450046； 2.河南中医药大学第二附属医院/河南省中医院，河南 郑州 450002

脑小血管病(cerebral small-vessel disease，CSVD)是指由各种因素影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像、病理综合征[1]。CSVD通常以卒中(深部小梗死、脑微出血)以及逐渐或阶梯样进展出现的认知功能损害、情感障碍、步态平衡障碍及总体功能下降为主要临床表现[2]。CSVD多隐匿起病、缓慢进展，在缺乏颅脑磁共振证据时往往会降低临床识别率，且西医对该病的发病机制研究尚不充分。有学者提出，“玄府的开通失司”是脑血管疾病发病的重要因素，本文试以“脑玄府”为理论基础，借助“风药开玄”一说探析其在脑小血管病中的应用。

1 脑之玄府与脑小血管病发病的相关性

“玄府”首见于《素问·水热穴论》，谓“所谓玄府者，汗空也”。刘完素提出：“玄府者，无物不有，乃气出入升降之道路门户也[3]。”自此，玄府理论得以完善和延伸，被赋予了更广义的内涵。近年来，诸多医家将玄府学说应用于脑血管病的治疗中，并构建了“脑玄府”理论[4]。王永炎院士曾提及“五脏六腑皆有玄府，脑亦不例外”。脑小血管病不同于常见的大血管病变，它多累及颅内的微小动脉、微小静脉、毛细血管。笔者认为，CSVD的发生、进展与脑玄府密切相关。就现代解剖学角度而言：CSVD被认为与脑小血管结构损伤有关[5]，脑部血管复杂、分布广泛，除了大血管之外，还包含繁多的小血管、毛细血管，遍布整个脑部组织，管网密集，结构微细，无所不有，这与玄府的结构及分布有极其相似之处。就发病机制而言：脑小血管病被认为与血脑屏障的破坏有关[5]，而现代研究常将脑玄府“门、孔、通道样”的结构具象为血脑屏障[6]。研究发现，玄府与离子通道[7]、水通道蛋白[8]有许多共性内涵，而血脑屏障作为脑内各离子通道及水通道蛋白的整合体，是玄府于脑的一种表现，在形态结构、生理特性、生理病理方面有相似性[9]。就生理病理角度而言：玄府作为微小腔隙，具有“以通为顺、以闭为逆”的特性，其伴随着气机运动、津液流通、血气渗灌[10]。当代医家将脑玄府的生理病理特性概括为“喜通恶郁”[11]。脑玄府是气、液运行的场所，血液灌通于细络之中。脑小血管乃脑内之络脉，络脉细小，有毒邪易入难出、易滞易瘀的特点，若气血津液流通受阻，极易发病。基于此，笔者认为脑玄府的异常与脑小血管病的发病密切相关，作为微小腔隙，痰湿、血瘀、浊毒内生之邪等极易滞留其中，开通脑玄府是不可缺少的环节。

2 从“脑玄府”试论脑小血管病的病机

CSVD在中医学中尚无与其相对应的病名。研究团队经前期研究认为，以卒中样改变为主要临床症状的可归属于“中风病”范畴；以头痛、眩晕、身体感觉障碍、不随意运动、视物异常、精神障碍等为主要临床症状的可归属于“类中风(头痛、风眩、风痹、风痱、视歧、风癫等)”[12]；以认知功能损害为主可归属于“痴呆”；以情感障碍为主可归属于“郁病”。基于脑玄府相关特性，笔者认为，脑小血管病的发病病机可归纳总结为脑玄府因郁而闭、因虚而滞。

2.1 玄府因郁而闭《素问玄机原病式》云：“玄府闭密而致气液血脉、荣卫精神不能升降出入故也，随郁结微甚，而为病之重轻。”脑玄府作为大脑气、血、津、液流通的微观通道，一旦发生郁闭，则影响其正常开阖，导致气血津液输布障碍，无以滋养元神、通畅神机，使神机失用从而产生认知、感觉、情感等方面的异常[13]。此处所讲的郁主要体现在以下3个方面。①毒邪阻络。毒邪既包括六淫之邪过盛所引起的风、寒、暑、湿、燥、火之毒，又包括脏腑功能失调，运行障碍，机体内病理产物无法正常排出，蕴积酿生的内毒之邪。毒邪通过玄府，入里留于细络之中，玄府通道受阻，阻碍气血津液运行，进而演变致玄府阻滞。②痰湿阻络。痰湿之邪多因脾胃虚弱，运化失司，酿生痰浊，或体内灼热内生，炼液为痰等多种因素导致津液运行障碍，化生痰湿，而痰湿之邪多黏腻，影响气液的正常运行及输布，极易引起脑玄府郁闭。③瘀血阻络。玄府起着渗灌津血、贯通营卫的作用[10]，因体内外各种因素影响到玄府的渗灌功能时，容易渗灌不足或渗灌太过，从而出现血少行迟致瘀，或血流过快充血局部受压致瘀[14-15]，均会通路受阻，血行障碍，不能正常运行，最终形成脑玄府瘀滞之证。以上皆是导致脑玄府郁闭，引发脑小血管发病的重要因素。玄府阻滞，气郁于脑，清阳不展，可出现头晕、头胀、头昏、目眩等；气郁蕴热化火，火灼脑玄府，壅遏气机，出现头痛、目胀、目昏等[16]。疾病进一步发展，玄府持续郁闭不通，血热酿毒，毒损脑络，以致脑脉瘀阻或脑络破损、血溢脉外，可引起中风病。玄府同时也是神机运转的道路门户[17]，脑内玄府闭塞，痰凝气滞血瘀，久则失于濡养，脑髓难以滋养，最终导致神机失用[18]，出现痴呆诸症。若玄府长久郁闭不通，气血流通不足，还可出现神情倦怠、精神萎靡、情绪低落、失眠等郁病表现。

2.2 玄府因虚而滞《玉篇·广部》云：“府，藏货也”“府，聚也”，也就是说，玄府同时也是气、血、津、液存在的场所。脑玄府的正常开阖需要气、血、津、液的充盈而发挥濡养温煦的作用，各种脏腑组织的虚损引起气血津液充养不足者，均会导致脑玄府失养。气血津液运行无力，引起玄府虚滞，又反过来加重脏腑功能受损，逐渐愈虚愈滞、愈滞愈虚[19]。因虚所致，或虚气留滞，或阴血不足，少而留瘀，或津液匮乏，渗灌减弱，均会引起玄府气液流通失常，充盈不够，难以到达脑络灌溉脑髓，最终导致脑脉闭阻，或血溢脉外，或清窍失养，或神机失运，发为或中风，或眩晕，或头痛，或痴呆等。

总之，CSVD的发病从脑玄府理论出发，一方面，毒邪、血瘀、痰浊等邪郁闭玄府，阻滞不通发病；另一方面，则是因虚而滞，导致玄府亏虚，开阖不及发病。在治疗上，则可考虑运用开玄的手法，完善脑小血管病的中医药疗法。

3 “风药开玄”在脑小血管病中的临床应用

“风药”概念的雏形首见于张元素《医学启源·药类法象》，其归纳出包括防风、羌活、天麻、柴胡、葛根等20味常用药。之后李东垣将其师张元素的理论加以扩展，把味薄气轻具有发散上升作用的药物称之为风药。风药以风为着，独具风性，能散、能行、能升，具有行散、走窜、舒发、宣通之性，不仅能开发肤表的毛孔，还可上行下达，内透外散，贯穿周身骨节毛窍，使气血周流，津液畅达[20]。王明杰教授[19]通过研究，归纳出玄府的三大特性：分布广泛、结构微细、贵开忌阖。那么开通玄府则是重要治疗原则，针对玄府病变，已有医家从“风药开玄”角度论治脑病。风药可借助其独有的特性从而达到开通脑玄府之效，对CSVD的临床具有较高的指导意义。

3.1 通络祛邪六淫毒邪入侵，郁闭玄府，再加上若脏腑本身功能失调，病理产物蕴积，气血运行受阻，痰、瘀、热等浊邪胶着难出，是CSVD发生的重要病理基础。而风药升散宣透，偏行于表，走而不守，其辛散、开发、走窜、宣通之性，不仅能开发肤表的毛孔，而且能开通体内脏腑组织的玄府[21]。临证发现，在选方配药中加入风药如麻黄、防风、桂枝、升麻等药反有奇效。风药的加入可发挥能升、能降的双向调节作用，对机体玄府起到宣通作用，给邪以出路，从而驱邪外出。徐灵胎论麻黄：“轻扬上达，无气无味，乃气味中之最轻者，故能透出皮肤毛孔之外，又能深入积痰凝血之中。”

3.2 胜湿祛痰脾胃运化失司，化气行水功能受限，水湿内停，酿生痰湿，或外湿为患，壅遏体内，也是导致脑小血管发病的重要原因之一。无论是急性期还是非急性期，始终可见痰邪困扰，且湿邪黏腻，也是导致CSVD缠绵难愈、加快进展的重要因素。因此，胜湿祛痰通玄之法当贯穿于始终。《脾胃论》言：“诸风药皆是风能胜湿也。”风药多辛香走窜，辛可散湿，香可醒脾，从而达到散湿化痰之效。在 CSVD 的治疗中，加用祛风胜湿的风药比单纯的应用祛湿、燥湿药物效果更佳。临床在选方用药时多加用羌活、独活、防风等风药。一方面，以上几味药本身即有祛湿之效，羌活善行于上，入足太阳膀胱经，直上癫顶入脑，独活治下之湿尤胜，配伍应用，湿祛络通；另一方面，在主方中配伍此类风药，可借其辛温通达之力，引祛湿化痰药直达病所，对于开通“脑玄府”有重要作用。

3.3 宣畅气血各种因素影响脑玄府正常开阖，使得灌注失常，血行缓慢甚则瘀滞，最终玄府闭塞，脑络失养。风药因其行、走窜等特性，作用于机体后可推动血液运行，从而散瘀行滞、疏通血络。临床多应用活血化瘀药以疏通血中瘀滞，但风药可作为引药起到条畅血脉之功，可深入积痰凝血之中，引导活血化瘀药上行入脑发挥作用。因此，在活血化瘀治疗基础上可适当加用风药之品，往往会起到增效之用。《本草汇言》言羌活“通畅血脉”；川芎“气善走窜而无阴凝黏滞之态，入血分，能去一切风，调一切气”，佐以川芎行气助血运，并能通玄达神[22]。此外，现代药理学研究也证实，天麻、川芎、葛根等多数风药有改善微循环、提高局部微血流量、抗血小板聚集、降低血液黏稠度等作用[23-25]。这些皆是由于风药发挥了舒达血脉之性。刘完素创制的治疗中风名方大秦艽汤，主要由养血活血药与风药组成。药理研究证实，大秦艽汤可显著改善脑缺血大鼠的凝血酶原时间，降低血小板黏附率和聚集率，有抗凝血、抗血小板黏附、聚集的作用[26]。

3.4 扶正补虚人体体能的正常运转有赖于玄府的正常开阖，其开阖则需气、血、津、液的充盈。玄府亏虚，无力运行，导致湿盛、痰浊、瘀血等邪瘀滞脑络是CSVD发病的重要机制，此时，当酌情补益。单用补益药物，易守而不走，且多滋腻，有壅滞之弊端，还容易使体内产生湿邪、痰浊。而风药多清扬、升散、走窜，临床发现方中佐以升麻、柴胡、防风等风药，可借其疏散之性，补虚开玄，使得补气而不滞气，行气而不耗气，引补药发挥功效。正如李东垣所云：“参、术补脾，非防风、白芷以引导之，则补药之力不能到。”侯氏黑散是脑血管疾病常用方剂，全方多由补虚药与风药组成。《医门法律》言其“颛主补虚以熄其风”。陆跃等[27]研究发现，侯氏黑散通过风药、补虚药联用可明显下调内源性因子Rho A、Rock2的蛋白表达，从而抑制Rho A/Rock2信号通路的传导，有助于神经纤维的修复和再生。

4 结语

总之，玄府与脑部小血管在结构和功能上的关联性为该病的研究提供了新思路，以“玄府”为理论视角，创造性提出玄府因郁而闭、因虚而滞是CSVD的重要发病病机，在药物的选择上灵活运用“风药开玄”理论，借助风药独有的特性，辨证论治，合理配伍使用治风之药，使玄府得通、津液得行、痰瘀得散、毒邪得散，为临床治疗CSVD提供了参考。但是，临床中应用风药时当忌滥用、乱用，风药因其辛散走窜等特性，过度滥用反而会伤及正气，因此，须根据病情进展阶段准确辨证，中病即止，方能疗效显著。