刘沈林从“四郁”论治口苦临床思路

喻柯瑶，徐艺

南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029

口苦为患者口中异常之味觉，因脾开窍于口，其他脏腑之气亦可循经脉上至于口，故口苦之异常味觉，常常能反应脾胃及其他内在脏腑的疾病[1]。刘沈林教授从医40余年，对口苦的治疗有独到的经验，认为口苦的关键病机在于“肝失疏泄，胆气上逆”，以“四郁”为患，病理因素相互交织，但以“气郁”为要。治疗上提出谨守“肝主疏泄”之生理，祛除“四郁”留滞之病理。现将刘教授从“四郁”论治口苦的经验总结如下。

1 口苦之不变，论病机之多变

口苦作为一个常见的自觉症状，其病因病机一直颇受争议[2]。其相关记载，最早见于《黄帝内经》之“胆瘅”一名，“肝气热，则胆泄口苦，筋膜干”“邪在胆，逆在胃，胆液泄，则口苦，胃气逆，则呕苦，故曰呕胆”“胆气虚，气上溢，而口为之苦”等，首次提出口苦与“火气”相关。张仲景《伤寒论》中少阳病提纲：“少阳之为病，口苦咽干目眩也。”强调少阳枢机不利所致之口苦。刘河间《素问玄机原病式》[3]有言：“是以肝热则口酸，心热则口苦。”在深受《黄帝内经》五味学说的影响下强调心热致苦。再有《脉因证治》云：“胆热则苦，口苦亦有肝虚寒者。”《景岳全书》[4]谓：“心脾虚，则肝胆邪溢，而为苦。”提出了“脏腑虚寒”论治口苦之理论，大大扩展了临床上“口苦”的证治思路。纵观历代理论，各家众说纷纭，可见口苦这不变之症状，有着多变之病机。

2 疏泄失职，郁而不散，胆气上逆是其根本病机

2.1 气郁为本——气机郁困气是构成和维持人体生命活动的最基本物质[5]。《素问·五常政大论》云：“气始而生化，气散而有形，气布而蕃育，气终而象变，其致一也。”《医门法律·先哲格言》云：“人之生死由乎气。”气充斥于人体各脏腑组织之中，并通过其不断运动流行分布全身，激发、推动人体脏腑、经络、肢节、官窍的功能，维持人体的生命活动。人体气的运动是通过各脏腑组织器官的生理活动特点而体现出来的。若气机失调，则会出现气滞、气逆等病理状态。《素问·六微旨大论》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”因此，气机调畅是人体五脏元真通畅，维持正常生命活动的根本保证[6]。

刘教授强调，肝属木，木曰曲直，主疏泄而恶抑郁，调畅全身气机。肝的疏泄功能，对各脏腑经络之气升降出入的协调平衡起着重要调节作用[7]。《读医随笔》言：“凡脏腑十二经之气化，皆必借肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病。”肝与胆通过经脉相互络属，构成了表里相合关系，生理上相互影响，肝主疏泄，并调畅胆腑气机，促进胆汁的排泄，胆汁排泄通畅，有利于肝发挥疏泄的作用[8]。若肝失疏泄，可影响胆汁的分泌和排泄，胆气上逆，则会出现口苦。若情志失常，或其他因素导致肝失条达，肝之疏泄不及，气机不得畅达，胆气上逆则发为口苦。

2.2 火郁上逆——心肝互参刘教授指出，火郁上逆，多从心肝论治。心肝火旺，火性炎上，火热炽盛，逼迫胆气上逆，则发为口苦。且常常伴有心火上扰神明之心烦失眠，肝火太过之急躁易怒，肝气疏泄不畅之胁肋胀痛，火热伤津之口渴喜饮，甚者出现肝阳上亢之头晕头痛。究其机理，刘教授提出，肝失条达，气郁化火，或外感火热之邪，犯及肝经，则影响肝胆之气机。而心主神志，肝主疏泄，皆与精神、神志活动密切相关。心肝两脏往往互相影响，若精神刺激太过，心火亢盛，心神不安，引起肝失疏泄，便见口苦之征。

2.3 湿郁熏蒸——湿气相因湿性黏滞，阻滞气机，熏蒸肝胆，肝胆失舒，气机不畅，胆气上逆，便作口苦；或本气机不畅，津液布散失常，聚为水湿，水湿困遏脾胃，脾胃气机升降失常，土壅木郁，胆气上逆，发为口苦。刘教授认为，此湿郁，可为湿热，可为寒湿，可滞脾胃，可困肝胆，且常常迁延难愈。刘教授在临床辨治时，常强调当结合病因，细细审思，方能抓住病机之关键，辨证施治。

2.4 虚郁不足——或虚或寒翻阅诸家论述，强调口苦由“热”所致者不尽其数[9]。然刘教授在临证时发现，口苦非皆属热证，因虚证、寒证所致者也不在少数[10-11]。《素问·奇病论》云：“亦有因虚而致口苦。”《诸病源候论》亦载：“胆气不足，其气上溢而口苦。”刘教授指出，或饮食失调，或劳累过度，或感受外邪，损伤脾胃，脾胃虚弱，御木失常，胆汁过溢，发为口苦。《四圣心源》云：“土弱而不能达木，则木气郁塞，肝病下陷而胆病上逆。”脾虚日久，致脾气不升，虚火内生，亦会影响气机，导致胆气上逆而口苦，《内外伤辨惑论》曰：“脾胃气虚，不能升浮，为阴火伤其生发之气[12]。”若脾胃虚弱，迁延不愈，气伤及阳，虚寒内生，升降失调，则会影响肝胆疏泄，致胆气虚寒，上逆而发为口苦。

3 畅胆气之不舒，除“郁滞”之病理

3.1 注重情志，以调畅气机为根本刘教授经过多年临床经验发现，口苦的发生或加重与情志有着密切联系。《黄帝内经》言：“余知百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结。”由此可见，气机紊乱是诸多病变的核心，而情志失调最易影响气机，若情志失调，气机不畅，肝失疏泄，则生口苦[13]。因此，刘教授在治疗口苦时尤其注重疏导患者不畅之情志，情志舒则气机畅，气机畅则情志达。常采用情绪疗法，积极为患者创建和谐与温馨的就医环境，耐心倾听患者诉求，鼓励患者宣泄心中情绪，助其疏泄情志、化郁为畅[14]。若口苦伴见胁肋疼痛、胸闷等肝郁气滞之症，常予柴胡疏肝散或平肝饮子加减。柴胡疏肝散中以柴胡为君药，《药品化义》云：“柴胡性轻清，主升散，味微苦，主疏泄。”意在调达肝气，疏畅气机。平肝饮子出自《严氏济生方》，书中言其主喜怒不节，肝气不平，邪乘脾胃，心腹胀满，连及两胁妨闷，头晕呕逆，脉来浮弦[15]。“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，肝郁气滞，常横逆侵犯脾胃。方中桂枝平逆降气，防风入肝经平抑肝旺，二者共同调畅气机；桔梗合枳壳升降上焦之气机；橘红、槟榔、木香共同调畅中焦脾胃之气滞；川芎、当归、赤芍调肝养血、行气开郁，生姜和胃；党参、炙甘草补脾养胃、建运中气。诸药合用，既能平肝解郁，又兼有理气和胃之效。临床随症加减，若失眠多梦，选用茯神、酸枣仁等安神；咽中不利，选用木蝴蝶等利咽；肝气横逆犯胃，嗳气则加刀豆、柿蒂等降逆；嘈杂则加乌梅、白芍酸甘化阴[16]。可谓谨守其宗，随证治之。

3.2 火郁发之，内清外散火郁则胆气上逆，刘教授临证运用“火郁发之”之法[17-18]。发，即为发散郁火，擅长选用柴胡、升麻、防风、淡豆豉等发散药物，配伍黄芩、黄连、栀子、生地黄、竹茹等清火之药，同时注重调畅气机，配合选用郁金、枳壳、紫苏梗等。刘教授强调，应注意避免大量使用纯寒的药物，以热去而郁独留，反倒徒伤正气。若火郁少阳，即少阳经气不利，郁而化热生火而口苦，伴见咽干、目眩等症，选用小柴胡汤为主方加减，经气通，郁火清，则口苦消。若肝郁化火，见口苦伴有烦躁易怒，目赤等症，可选用柴胡清肝饮、加味逍遥散一类加减。柴胡清肝饮出自《症因脉治》[19]，本方中柴胡、青皮疏肝解郁，黄芩、牡丹皮、山栀清肝泻火，当归、芍药养血柔肝，钩藤清热平肝，芍药、甘草缓急止痛。诸药合用，恰对肝胆火郁之病机。若心火亢盛，见失眠心烦、尿赤等，选用导赤散、黄连泻心汤一类加减。伴见反酸者加炒瓦楞子、炒海螵蛸等制酸止痛，纳差者加炒鸡内金、炒谷麦芽消食健脾。另外，刘教授遵孟河医派之用药轻灵和缓之意，受东垣之火郁汤之启发，常以柴胡、葛根、防风、白芍、炙甘草配方代茶饮治疗其火郁之口苦，疗效颇佳。总之，当抓住“火郁”之病机，辨证施治。

3.3 化湿之困，运脾之滞湿阻于内，脾胃不醒，运化失健。刘教授治湿，重在化湿，喜欢以苍术、佩兰等芳香化湿，白术、泽泻、薏苡仁等淡渗利湿。刘教授治脾，贵在运脾而不在补，补气亦是为了运气，以恢复中焦气机之升降[20]。因此临证必定选用茯苓以淡渗运脾，而为防过甘中满使脾不建运，补药常常不用人参而选用党参或太子参10～15 g，以平补而不滋腻，且同时配伍陈皮、桔梗、枳壳、木香、香橼等疏畅气机以醒脾助运。诸药合用则补而不滞，中焦运化得复。刘老强调，治疗过程中需注意，即使针对湿热，也应当慎用苦寒之品，以免苦寒伤胃，反生变证。若口苦伴见嗳气、舌红苔黄腻、脉滑数等脾胃湿热之象，在化湿运脾的基础上常加蒲公英、黄芩、黄连等清热化湿。若见口苦、口干、黄疸等湿热蕴结肝胆之证，选用大柴胡汤加减清利肝胆湿热。若少阳湿热蕴结之口苦，选用蒿芩清胆汤加减以疏利气机、清解郁火。湿邪得化，脾胃得运，气机得顺，肝胆得疏，口苦自除。

3.4 平补脾气，建理中阳因虚致苦，或补虚益气，或温中健脾。口苦之证，若因脾气虚弱，胆汁外溢所致者，常伴见食欲不振、神疲乏力等症。刘教授治疗脾胃之虚证，善用平补之法，所用药物之性以平和为要，喜用四君子汤、六君子汤一类，且常常以健脾益气之药配合理气之品，则无滞而不行之忧[21]。补而不滞，脾运得复，虚火即除，则气机自降，口苦症消。脾胃虚之口苦，常常伴有嗳气反酸嘈杂等症状，概其原因，乃因脾胃虚弱而受肝木郁火相乘，针对此症，刘教授擅长使用香砂六君子汤合左金丸治之。四君子汤补而不滞，香砂六君子在四君子汤的基础上，加陈皮以利肺金之气，加半夏以畅脾土之气，加木香以调三焦之气，加砂仁以和脾肾之气，诸药相辅相成，补而不滞，温而不燥，补气健脾中寓以行气开郁，促进脾胃运化，调节脾胃气机，实乃调和脾胃之良方；同时佐以辛开苦降之左金丸，降胃气而升脾气，补脾胃而清肝火，则反酸呃逆口苦诸症皆除。若因脾胃虚寒所致之口苦，伴见口淡，口渴不欲饮，胃脘冷痛，神疲乏力，舌淡胖，苔白滑等，刘教授喜用理中、建中一类[22-23]。刘教授平日在治疗慢性脾胃性疾病时，就极其重视顾护脾胃之阳气。若脾胃气虚而阳虚症状不明显者也应当尽早使用理中类，以防气虚及阳；若阳虚严重者，刘教授则喜在理中类方剂中添加肉桂、附子等温阳之要药；而脾胃阳虚且伴有阴阳失调、肝脾不和之症时，便常选用建中汤系列以建中通阳，脾胃健，则气血生化有源，气机升降得复，阳气得通。值得一提的是，刘教授常用炮姜替代理中之干姜。炮姜的辛燥之性、温里之力虽不如干姜，但其作用缓和持久，且长于温中止痛、止泻。而脾胃虚火内生所致之口苦，常伴见肢冷面热，或便溏颧赤等，刘教授从“虚”入手，以“补土伏火法”[24-25]为治则，亦用理中汤加减治之，随症酌加少许黄连以退阴火。用以热治热之法，以甘温之药为主，苦寒之药为辅，补脾建中、升阳降火，中焦脾胃得以振作，虚火则得敛。虚者之苦，益气温中，脾胃运转恢复，中焦枢纽功能正常，气机条畅，肝胆疏泄如常，口苦即愈。

4 结语

口苦之病机，初病在气，以气滞为先，气机不畅致口苦；气滞日久，肝郁化火，或心神失养，心火亢盛，气火上逆；脾胃受损，运化失常，湿邪内蕴；或脾气虚弱，虚火内伏；日久虚寒内生，气机升降失常。刘教授治疗口苦，强调以“肝主疏泄，胆气上逆”为主，但并不局限于肝胆，亦同时兼顾心、脾、胃等脏腑；治疗关键虽着眼于气机调畅，仍强调临证时需针对患者具体表现，整体审查，结合化湿运脾、发散郁火、补虚温中以祛除湿火虚之病理之标；遣方用药，更是细细审思，谨守病机。