老年慢性硬膜下血肿患者术后并发谵妄的护理研究进展

杨琴 张明月 严静

慢性硬膜下血肿（CSDH）是一种由蛛网膜和硬脑膜之间的血液蓄积而形成的脑部慢性占位性病变，通常在创伤性脑损伤后的第三周形成[1]，常见于老年人[2]，在65岁以上的人群中可高达58.1/10万人[3]，随着人口老龄化进程的加快，CSDH的发病率不断升高，80岁以上老年人发病率可达127/10万人[4]。CSDH的首选治疗方式是钻孔引流术[5]，此方式效果显著但易引起术后并发症[6]，其中，谵妄（POD）为此疾病术后常见并发症之一，临床主要表现为睡眠紊乱、焦虑、注意力不集中或下降等症状，常发生于术后1～3 d[7]，可导致住院时间延长，医疗费用增加，甚至影响患者的病死率[8]。护士作为患者的直接照顾者及管理者，掌握及有效运用谵妄相关知识对提升自身护理诊疗水平、改善患者预后等方面意义重大。然而，本专业领域目前针对老年慢性硬膜下血肿患者术后并发谵妄的护理干预还处于探索阶段，故本文对国内外关于老年慢性硬膜下血肿患者术后并发谵妄的诊断标准、评价工具、原因分析及其相应护理措施等方面进行综述，从而为护理人员针对术后并发谵妄的老年患者实施有效护理干预提供借鉴与参考。

1 老年CSDH术后谵妄的诊断标准及评价工具

1.1 诊断标准

目前研究当中尚无针对老年CSDH的谵妄诊断标准，只有谵妄通用诊断标准。世界卫生组织（WHO）发布的《国际疾病分类》（ICD）以及美国精神医学会（APA）发布的《精神障碍诊断及统计手册》（DSM）作为精神医学领域两大权威诊断依据被广泛应用[9]。2021年《综合医院谵妄诊治中国专家共识（2021）》[10]建议将APA发布的《精神疾病诊断与统计手册第五版》（DSM-5）作诊断谵妄的金标准，以提高谵妄的确诊率。DSM-5中依据谵妄的临床表现及特点可归纳为以下5个条目：①注意障碍（包括指向、集中、维持和转换能力下降）和意识障碍（对环境的定向力下降）；②症状（注意障碍和意识障碍）在数小时或数天内呈进行性发展，且1 d内病情变化不稳定呈波动性变化；③患者可伴有记忆力减退、定向力、语言、视、空间觉或感知觉等方面的认知障碍；④在患者无昏迷的前提下，其他已经存在的神经功能障碍不能被用来解释；⑤可找到引起患者发生谵妄的证据（如发生药物中毒或戒断症状、暴露于毒素及多种病因引起）[11]。

1.2 评价工具

老年CSDH患者术后并发谵妄与不良预后密切相关，可产生偏瘫、失语和局限性癫痫等严重并发症[12]。为避免造成误诊与漏诊，除应用诊断金标准外，谵妄评估工具的使用可有效提高患者术后谵妄的筛查与诊断水平。目前本专业领域尚无针对老年CSDH的谵妄评估量表，仅有老年谵妄通用的评估量表。国内外用于老年谵妄的评估工具已经有28种[13]，以下对常用老年谵妄评估量表分别进行介绍：

1.2.1 意识模糊评估量表（CAM） CAM[14]是基于《精神疾病诊断与统计手册》第三版的修订版（DSM-III-R）谵妄诊断标准进行改编而制定的，该量表共包含4个条目：①精神状态发生急性改变，呈反复波动性变化；②注意力难以集中或集中困难；③思维紊乱；④意识水平发生改变。当①和②同时存在，并附加③或④其中任意一项，即可诊断为谵妄。该量表敏感性为94%～100%，特异性为90%～95%，临床应用广泛，可在临床和研究环境中快速、准确地识别谵妄，适用于谵妄的筛查，供非精神类专科医生使用。

2003年李娟等[15]在CAM基础上针对其项目过于简单且没有具体评分标准方面的缺陷进行了完善，编制适合中国国内临床使用的老年谵妄评定和辅助诊断量表，即谵妄评定方法中文修订版（CAMCR），并应用此量表对48例老年患者进行了谵妄评估，研究结果表示筛查量表敏感性为90%，特异性为83%，诊断量表敏感性为88%，特异性为96%。信效度较高，可作为老年患者谵妄评定和辅助诊断的工具。

2019年高浪丽等[16]根据原版CAM进行翻译和文化调试，以DSM-5为参照标准对入选的230例老年谵妄患者进行信效度测验，结果显示中文版敏感性为94.73%，特异性为97.92%。2021年李立群等[17]根据高浪丽等[16]翻译的中文版本对150例ICU患者进行信效度测验，结果显示，3D-CAM的敏感性为87.7%，特异性为87.1%。以上研究显示此量表同样适用于老年谵妄评定和辅助诊断。

1.2.2 谵妄意识模糊快速评估法 Marcantonio等[18]根据意识模糊评估法（CAM）的诊断标准进行改良，制定了一种特异性及敏感性高的评估量表，即谵妄意识模糊快速评估法（3D-CAM），通过应用此量表对201例老年患者进行谵妄评估的研究表明，该量表的敏感性为95%，特异性为94%。该量表操作简便、快捷，仅通过简单的培训即可进行评估，可识别早期谵妄，并能区分谵妄的轻重程度，对非精神科医护人员同样适用。但3D-CAM要求患者进行口头回答且需评估患者注意力，适用范围较局限。

鉴于未汉化的3D-CAM量表在国内使用不便，2018年杨雪等[19]将其翻译为中文版本，并选取100例老年患者纳入研究，2名研究人员对这100名患者进行谵妄评估，结果表明中文版3D-CAM的内部一致性及应用其评估谵妄的评定者间一致性较高。2021年有学者[20]对204名平均年龄为82.3岁的老年患者使用3D-CAM进行谵妄评估，敏感性和特异性均在90%以上，此项研究进一步验证了3D-CAM中文版本在普通病房的护士使用时的谵妄诊断中的准确性，可作为我国老年普通病房的谵妄评估工具。

1.2.3 护理谵妄筛查量表 护理谵妄筛查量表（Nu-DESC）是由Gaudreau教授等[21]制定，其敏感性和特异性分别为85.7%和86.8%，该量表共包含5项临床特征，需对有定向力障碍、言语交流异常等方面的患者每8 h评估1次。Nu-DESC具有操作简便、快捷、灵敏度、特异度较高的特点，适用于繁忙工作环境下的谵妄筛查。但在评估内容上有部分重叠，且无血氧饱和度等评估，仅能作为谵妄筛查工具，不能作为诊断依据。2010年学者[22]将Nu-DESC翻译成中文版本并对入选的228例术后麻醉恢复室留观的患者进行信效度检验，结果显示以金标准DSM-IV作为效标，中文版Nu-DESC诊断阈值取3时，灵敏性为80%，特异性为92%，适合国内麻醉恢复室环境中使用。

2014年宁艳花等[23]使用中文版Nu-DESC对167例ICU危重患者进行谵妄筛查，结果显示中文版本Nu-DESC灵敏性为87%，特异性为90%，可见此量表同样适合ICU环境下谵妄患者的筛查。

1.2.4 其他量表 此外，评估老年谵妄的量表还存在其他类型，如意识模糊评估量表（CAM-ICU）、意识模糊评估量表-严重性（CAM-S）、3min诊断法-严重性（3D-CAM-S）等量表都可作为老年谵妄评估依据。相对而言，CAM-ICU是目前使用最广泛的量表，敏感性和特异性高，适用于ICU机械通气患者，但医护人员需经过专业培训；CAM-S与3D-CAM-S缺乏大样本的研究，仍需进一步验证。

综上所述，各量表性质不一、评估侧重和使用人群不同。神经外科的老年患者病情变化快，病死率高，CSDH术后谵妄作为神经外科常见并发症之一，使用简单、便捷的老年谵妄评估工具可有效减少漏诊与误诊率。但以上量表是否适用于老年CSDH患者的评估，还有待进一步研究。因此，考虑到大部分谵妄评估工具仅适用于ICU患者及精神类专科医生，医护人员需根据各种量表的适用性，与临床实践结合，对老年谵妄评估量表进行改良或选择最适于老年CSDH患者的谵妄评估工具，以此提高谵妄的筛查与诊断率。

2 老年慢性硬膜下血肿患者术后并发谵妄原因分析

国内外学者[24-25]认为老年患者术后并发谵妄是由多种内外因素共同作用的结果。迄今为止，国内外的研究多集中于老年髋部骨折患者术后并发谵妄的相关危险因素分析，对老年CSDH患者术后并发谵妄的相关因素鲜有报道。仅有极少数学者在2017年[26]以及2021年[27]针对老年CSDH术后并发谵妄的相关因素以及独立危险因素进行了相关研究。

2.1 高灌注状态

研究发现CSDH术后持续的脑部高灌注综合征可导致老年患者并发谵妄，当原本狭窄或者闭塞的血管中的血流得到改善后，脑部的血流量也相应改变，超出脑组织代谢所需要的量，即可出现脑高灌注综合征[26]。这与Ogasawara K等[28]研究结果一致。清除血肿时会导致脑功能迅速转向减压术的一侧，CSDH术后老年患者呈持续高灌注压状态，由于血肿引流液过多、过快导致颅内压迅速发生变化，脑组织迅速复张，脑血流量增加过快而引起，进而引发谵妄[29]。

2.2 高龄

CSDH是老年患者常见疾病，高龄则是导致患者术后谵妄的一项独立危险因素，患者处于高龄阶段，机体在衰老过程中大脑功能发生了一系列改变，如应激调节神经递质变化、脑血流量减少、神经元凋亡和细胞信号传导系统的改变等因素，从而引起谵妄[30]。有研究表示[31]≥65岁的老年患者并发谵妄的相对风险可增加至47%。Marquetand等[32]通过对3076名80岁以上患者进行前瞻性的谵妄筛查显示，谵妄的发生率为41.8%，与普通人群20%的患病率相比，80岁以上患者的谵妄发生率是后者的2倍。

2.3 术前合并疾病

老年慢性硬膜下血肿患者自身基础疾病较多，包括高血压、冠心病等慢性疾病，而术前合并疾病是老年患者术后谵妄的独立危险因素，这与Honda等[33]研究结果一致。据文献[34]报道，患有高血压的患者术后并发谵妄的概率是非高血压患者的2.025倍，高血压不仅影响患者大脑的正常功能，还可导致患者的注意力、记忆力、抽象思维等能力减弱，因此，易诱发术后谵妄。

2.4 术后疼痛

研究[35]表明，术后疼痛引起炎症因子释放与谵妄的发生呈正相关。老年CSDH血肿患者多采用钻孔引流方式进行治疗，在实施侵入性的手术操作过程中，自身免疫系统因患者机体遭受剧烈地疼痛刺激而被激活，引发外周强烈的炎性反应，同时，炎性反应释放出的炎症因子直接或间接地作用于中枢神经系统，导致谵妄发生[36]。术后疼痛程度与老年患者术后并发谵妄呈正相关趋势[37]。由于强烈的术后疼痛，患者常表现出紧张、焦虑不安等负性情绪，继而引起患者的生理功能紊乱，导致谵妄风险率增加。这与唐莲莲等[38]研究结果一致。

2.5 术后缺氧

老年CSDH术后患者由于受到意识状态等因素影响，需卧床休息，长期卧床将引起低氧血症等不良后果。据文献[39]报道，缺氧时脑组织极易发生损伤，导致中枢神经系统功能紊乱，乙酰胆碱减少，多巴胺浓度升高，氧供和氧耗失衡，脑组织缺氧水肿，进而诱发谵妄。

2.6 术后睡眠中断

有学者[40]发现，睡眠中断会导致术后并发谵妄的风险。老年CSDH患者术前由于高龄且合并多项系统性疾病，常进入ICU观察治疗，有研究[41]显示，在ICU治疗的老年患者往往都会经历睡眠中断，老年患者因为环境变化，受到病房各种声音、灯光和治疗措施的干扰，使其无法保证正常有效的睡眠时间。Pisani等[42]研究中表示，ICU睡眠中断不仅会导致患者发生谵妄，还会增加患者的病死率。

2.7 酗酒

研究[43]发现，酗酒是老年CSDH术后并发谵妄的独立危险因素，酒精可使脑细胞代谢发生紊乱，引起大脑皮层接收脑部信息的能力减退，从而导致谵妄的发生。Kanova等[44]研究结果也证实了这点。陈俊衫等[45]研究亦表示，患者由于酒精摄入和吸烟的被迫中断可出现酒精戒断性谵妄。

3 老年CSDH术后谵妄的护理

3.1 合理引流，避免高灌注状态

有效的引流方式及体位选择对避免造成老年CSDH高灌注状态引起谵妄的发生有着重要意义。术后患者应采用适宜体位，避免引起患者的不适及并发症的发生。有研究[46]表明，患者术后即采取去枕平卧位，术后第2天可将床头抬高至15°，第3天可抬高至30°，同时，调整体位时应注意引流管的放置，避免引流液反流引起颅内感染，还应控制术后首次引流量及引流速度，引流太多、太快容易导致颅内静脉压力改变，脑组织迅速转移，引起脑桥静脉的撕裂性出血症状和患者的不适。此外，应保持引流通畅，避免引流管弯曲、打折，观察引流速度、量、色、质，维持有效引流。

3.2 完善术前检查，做好术前评估

老年CSDH患者术前多合并心血管、呼吸、内分泌等系统性的慢性疾病。因此，术前应积极完善相关检查,治疗原发病，注意患者心肺功能及血糖变化，以确定患者能否承受手术、选择何种麻醉方式，以减少术后并发症，保障患者的安全[26]。

3.3 加强心理护理，鼓励家属陪伴

老年CSDH患者术前多表现出焦虑、不安等心理应激反应。研究[47]发现，心理应激等负性情绪，可导致或加重躯体疾病。护士应告知老年患者及家属术后可能有诱发谵妄的风险，向其普及谵妄相关专业知识，缓解患者紧张、焦虑等负性情绪，给予患者理解与包容，倾听患者主诉，鼓励患者表达出自己看到或听到的画面与声音，同时，鼓励患者家属陪伴，给予充分支持，使患者树立战胜疾病的信心，避免或减少患者因心理应激因素而导致的谵妄[48]。

3.4 改善睡眠障碍，提高睡眠质量

睡眠中断是老年CSDH患者术后并发谵妄的一项独立危险因素[49]。美国老年医学会《术后谵妄临床实践指南》[50]及中华医学会《老年患者术后谵妄防治中国专家共识》[51]指出使用非药物性治疗方法可有效预防谵妄。将医疗活动集中进行，调整夜间给药时间及睡眠时间，减少走廊的噪音及声光干扰，增强患者睡眠品质；也可选择佩戴眼罩和耳塞改善老年患者的睡眠，光照疗法及替代疗法（如芳香疗法、足浴、按摩等）对促进患者的睡眠、恢复睡眠正常节律也有积极作用[52]。

3.5 减轻或缓解术后疼痛

剧烈疼痛可导致老年CSDH患者术后谵妄的发病率增加，早期针对疼痛进行干预可有效降低谵妄的发病率[53]。医护人员应对老年CSDH术后患者进行疼痛管理，及时进行疼痛评估并给予相应处理，可使用非片类镇痛药物也可采用疼痛辅助治疗。辅助治疗措施中，音乐疗法是一种可以将不良情绪转移到美妙音乐中的怡情治疗法[54]，通过音乐来治疗患者的心理和生理疾病，可有效缓解术后疼痛，从而预防术后谵妄的发生。

3.6 改善缺氧状况，纠正低氧血症

研究[55]表明，采用低流量吸氧，将血氧饱和度维持在95%以上、氧分压维持在60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），可有效预防老年CSDH患者术后谵妄的发生。张万军等[56]研究指出高压氧疗法进行治疗可提高其血氧含量，改善CSDH术后脑缺氧的症状，加速血管生成，并迅速建立侧支循环，促进血肿吸收，改善脑萎缩及脑复张。

3.7 加强基础护理，进行早期锻炼

酗酒不仅是老年CSDH患者术后并发谵妄的独立危险因素，同时也是老年CSDH致病的诱发因素，因此，做好基础护理意义重大。在饮食方面，长期酗酒的老年患者常因以酒代饭导致胃功能紊乱，应给予营养、易消化饮食；对长期饮酒导致营养不良、体质消瘦的，护士应做好皮肤管理工作[57]。在环境方面，应保持病房安静，减少噪音，巡视时使用暗灯，避免灯光刺激影响患者休息，同时做到走路轻、关门轻。酒精性因素引起术后谵妄的老年患者有昼轻夜重的特点，必要时，可采取药物干预，保证充足的睡眠，促进脑部功能恢复。同时，应尽早采取功能锻炼，以促进患者血液循环、预防关节僵硬和肌肉萎缩为原则，锻炼时循序渐进，不引起患者疲劳为宜；患者下床时注意做好安全防护，避免意外事故发生。

4 小结

本文就老年CSDH患者术后并发谵妄的护理研究进展进行综述。随着我国人口老龄化进程日益加快，CSDH患者的发病率也随之增长，谵妄作为老年CSDH患者术后的常见并发症，一旦发生将会延长患者术后住院日期、增加经济负担，继而影响患者康复。近年来，国内关于谵妄的高质量研究仍聚焦于老年髋部骨折术后谵妄、ICU谵妄及老年心脏术后谵妄等领域，老年CSDH术后并发谵妄的研究相对缺乏，针对老年CSDH术后并发谵妄患者的评估工具缺如，相关危险因素预测模型研究不足，针对性护理措施欠缺。因此，在未来的研究当中，一方面进一步依据相关理论框架及最佳实践证据研发针对老年CSDH术后并发谵妄患者的特异性谵妄评估工具，以便于迅速、准确地评估老年CSDH术后并发谵妄的危险程度或谵妄状况；另一方面依据老年CSDH术后并发谵妄的疾病状况制订出针对性护理措施并进行效果评价，为护理此类患者提供针对性强且更为科学、有效的护理措施，提升此类患者的护理效果，从而改善患者预后，促进患者的康复。