基于宗气理论辨治吉兰-巴雷综合征

许慧，周鑫，刘辉，李丹丹

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410005；2.湖南中医药大学第二附属医院，湖南 长沙 410208

吉兰-巴雷综合征(guillain-barré syndrome，GBS)是一类免疫介导的急性炎性周围神经病，又被称之为格林巴利综合征，临床分型较多[1]。流行病学显示，我国每年大约每10万人中有9.67人患病，且患病男女的比例为21[2]。本病病因尚未明确，但有证据表明，大约2/3的人在患病前发生感染，主要是胃肠道感染和上呼吸道感染[3-4]。西医对于此病的治疗，大多采取注射人免疫球蛋白[5]、血浆置换及激素冲击治疗等方法，但以上方式可能会导致低蛋白血症、过敏反应以及血液疾病的传播，即使采用标准免疫疗法治疗，其死亡率大约为5%，且有20%的人在发病1年后不能独立行走或需呼吸机辅助呼吸[6-7]。中医对于本病病因病机的认识不断完善，古代医家多从湿、虚、燥论治，现代医家多从寒湿[8]、急风[9]、痰瘀[10]等方面辨证论治。笔者试从宗气理论出发，论述吉兰-巴雷综合征的病因病机与治则治法，以期为其临床诊疗提供参考。

1 吉兰-巴雷综合征与痿证

吉兰-巴雷综合征临床多以对称性弛缓性肌肉无力为特征，常伴有肌肉萎缩，严重者累及呼吸肌群，引起呼吸麻痹[1]。中医并无吉兰-巴雷综合征病名，根据其临床特点，历代医家将其归属于“痿证”范畴[11]。痿证是指肢体筋脉弛缓，软弱无力，不能随意运动，或伴有肌肉萎缩的一种病证，临床以下肢痿弱较为常见，亦称“痿蹙”。《证治准绳·痿证》曰：“痿者手足痿软而无力、百节缓纵而不收。”描述了痿证的临床特点。关于其病因病机，《素问·痿论》认为其病理因素为“热”“湿”，并提出“治痿独取阳明”的治疗原则。隋代巢元方在《诸病源候论》中提出：“手足不随者，由体虚腠理开，风气伤于脾胃之经络也……脾气弱，即肌肉虚，受风邪所侵……致四肢肌肉无所禀受。”认为脾气虚弱为内因，风邪外扰是外因[12]。宋代成无择提出：“若随情妄用，喜怒不节，劳佚兼并，致五内精血虚耗，荣卫失度，发为寒热，使皮血、筋骨、肌肉痿弱，无力以运动，故致痿。”认为情志是发病的重要原因。刘完素认为，肺燥是痿证病因之一。明代王肯堂在《证治准绳》中认为，气血在痿病发病中起重要作用。《景岳全书》认为，元气败衰，精血亏虚是痿证重要病机。各医家对痿证的病因病机不断完善，但少有医家从宗气论治。

2 宗气

宗气被称为“大气”“胸中阳气”“动气”等，宗气聚集在胸中，又被称为“膻中”“气海”，其根于先天，来源于元气，又充养于后天，由饮食水谷之“精气”和天地自然之“清气”组成，与脾胃、肺密切相关。其中，水谷之“精气”亦可称之为中气，其与“清气”合为宗气。“宗，尊也，主也”，说明宗气在人体生命活动中的重要性。《灵枢·邪客》言：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗气，分为三隧。故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心肺，而行呼吸焉。”阐述了宗气的来源及其生理功能。《大气诠》言：“其气本于先天，而实成于后天，其于全身至切之关系，有与元气同其紧要者，胸中大气是也。”《读医随笔》言：“宗气者，动气也。凡呼吸言语声音，以及肢体运动、筋力强弱，宗气之功用。”以上皆阐述了宗气在生命活动中的重要作用，呼吸、肢体、筋肉皆为宗气所支持。

2.1 宗气行气血《医学衷中参西录》提出：“大气不但为诸气之纲领，并可为周身血脉之纲领矣。”明确指出，宗气有统领全身气血的作用。《灵枢·刺节真邪》言：“宗气不下，脉中之血，凝而留止”“而此气且能撑持全身，振作精神，以及心思脑力，官骸动作，莫不赖乎此气”“宗气充则气血调畅，心神得养，脑力敏捷，精神振作。”皆阐述了宗气统领全身气血，宗气足，则气血充盛，心神、脑力、精神、肢体运动正常。宗气的生成与气血密切相关，脾主运化，化生水谷之气，肺吸入自然清气，二者和而为宗气。脾胃运化水谷，化生气血，肺朝百脉主治节，调理肺之呼吸及全身气血津液的运行。气血为人体重要的物质基础，气血运行通畅，筋脉得养，则人体安和。“血涩而不能荣肌肉故也。”气血凝滞，血行艰涩，瘀滞不通，形体官窍失养，因此，人体肌肉活动不利，废用痿软。后世医家多从补益宗气来行气血。白烨升等[13]以升陷汤为主补气升阳，治疗脊髓梗死。张丽秀等[14]运用调宗气组方来提高大鼠动脉血气中氧分压。冉宁晶[15]认为，重症肌无力的病情轻重与宗气密切相关，宗气运行不畅，则易致病，遂多用黄芪、升麻等药物益气升阳，宗气充盛，气血运行通畅，疾病趋于好转。陈吉全[16]认为，重症肌无力的病机为宗气亏虚，其运用黄芪全蝎四妙散加减调补宗气，通络达神，取得佳效。

2.2 宗气司呼吸《灵枢·五味》言：“其大气之搏而不行者，积于胸中，命曰气海，出于肺，循咽喉，故呼则出，吸则入。”《医学衷中参西录》言：“胸中大气包举肺外，上原不通于喉，亦并不通于咽，而曰出于肺，循喉咽，呼则出，吸则入者，盖谓大气能鼓动肺脏使之呼吸，而肺中之气遂因之出入也。”皆阐述了宗气有辅助呼吸的作用，宗气与呼吸的强弱、言语、发声密切相关。《医学衷中参西录》言：“以膈上之大气，入于膈下脏腑，则膈上无大气以鼓动肺脏之阖辟，其呼吸必然顿停，是以无病而猝死也，此乃胸中大气下陷之证也。”宗气不足则呼吸微弱，呼吸节律不规整，言语不利，甚则呼吸骤停，危及生命。后世医家亦从宗气论治呼吸系统疾病。米烈汉教授认为，肺纤维化的本质为宗气不足，其运用顾宗保元之法使脏腑阴阳平衡，宗气充盛[17]。苏健等[18]认为，宗气不足是慢性阻塞性肺疾病的核心病机，宗气来源于水谷精气及自然清气，宜补益脾肺，方选补中益气汤或参苓白术散加减。陈波等[19]在镇痛基础上运用补中益气汤补益宗气，以维持呼吸及循环。周扬海等[20]亦从补益宗气角度治疗机械通气-撤机困难。

2.3 营卫合为宗气《医旨绪余·宗气营气卫气》言：“宗气者，当以营卫并称，以见三焦上中下，皆此气而为之统宗也。”“营气者，乃阴精之气也，即宗气之所统，犹太极之分而为阴也。”“卫气者，阳精之气也，亦宗气之所统，犹太极之分而为阳也。”“宗气者，营卫之所合也，出于肺，积于气海，行于气脉之中，动而以息往来也。”以上皆阐述了宗气在人体生命活动中的重要作用。卫气行于脉外，外循皮肤肌肉之间，内联胸腹，具有抵御外邪、温煦全身等作用。营气行于脉中，外联肢体关节，内循五脏六腑，化生气血，营养全身。因此，宗气为生命的基本物质，协调诸气，参与人体的代谢、肢体的感觉运动等[21]。人身五脏六腑、四肢百骸、五官九窍皆与营卫密切相关[22]。高振梅等[23]从营卫与运动、感觉、五官九窍、循环等方面，阐述了从营卫理论治疗痿证的可行性。杨婕等[24]认为，营卫与肌肉的力量及肢体的活动密切相关，并从营卫论治老年肌少症。

3 从宗气论治吉兰-巴雷综合征

现代医家认为，湿、热、气虚、阴虚为本病的主要病机，并根据患者的病程，将GBS分为急性期和慢性期，急性期以湿证、气虚证为主，恢复期以气虚证、阴虚证为主。气虚是本病核心病机之一[25]。而一身之气由元气、宗气、营气、卫气共同组成，元气与宗气共同构成了脏腑之气与经络之气。宗气足则人体气血运行通畅，濡养肢体经脉，呼吸平整，肌肉筋脉活动自如。综上可知，吉兰-巴雷综合征的发生发展与宗气密切相关。“宗气不到则痿痹而不用。”宗气不足则气血运行不畅，气血凝滞，血行艰涩，瘀滞不通，形体官窍失养，因此人体肌肉活动不利，废用痿软；宗气不足，宗气下陷，水谷精微无法输布于形体官窍，则会出现肢体乏力。宗气不足则外不能纳气，内不能散布水谷精微，鼓动肺之开阖，则会出现呼吸微弱，甚则呼吸困难。宗气不足即营卫不足，外无法抵御外邪，内无法化生气血营养全身，故发为本病。故本病核心病机为宗气不足。结合其病机，临床多采用补益宗气之法，方选补中益气汤合参苓白术散加减，方中黄芪健脾补肺、大补宗气，人参入肺经益肺气，升麻、柴胡皆为引经药，引气升提；白术、白扁豆、薏苡仁等健脾祛湿益气，山药补肺气，甘草、陈皮理气，半夏燥湿健脾，当归养血活血，血行则气行，桔梗载药上行，使宗气得舒，气机通畅。同时合用针灸，选穴以阳明经穴位为主，治痿独取阳明，以健脾、补益宗气[26]。若有寒热之象，亦随证加减治之。

4 病案举隅

患者吴某，男，47岁，2022年6月23日初诊。主诉：“四肢乏力，伴肌肉痿缩2个月余。”患者家属代述，2022年4月13日患者自觉全身肌肉酸痛，予以完善腰穿，脑脊液检查提示蛋白细胞分离，同时脑脊液及血浆周围神经抗体谱示阴性，肌电图提示：上下肢周围神经受损(感觉纤维受损)伴V波、H反射异常。诊断考虑为：吉兰-巴雷综合征谱系疾病。于2022年4月21日和24日予以血浆置换术，于2022年4月26日至30日予人免疫球蛋白治疗，同时予以营养神经、雾化化痰、调节肠道菌群、控制血糖、控制血压、维持水电解质、抗感染等对症支持治疗，后患者病情逐渐稳定，但仍有四肢乏力伴肌肉萎缩，继续予以相关对症支持治疗及康复训练。今为求系统中西医结合康复治疗，遂来本院就诊。现症：患者四肢乏力，伴有四肢肌肉萎缩，坐立不稳，言语不利，吞咽困难，饮水呛咳，偶有呼吸困难，平卧时明显，偶有咳嗽，偶有腹胀，偶有口干口苦，无头痛头晕，无明显胸闷胸痛，鼻饲流质饮食，寐差，多梦，留置导尿，尿色澄清透亮，大便稀，近2个月体质量明显减轻。舌淡暗，苔稍黄腻，脉细弱。查体：神清，言语欠流利，注意力、定向基本正常，记忆力正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射灵敏，眼球各向运动正常，眼裂等大，双侧额纹对称，闭目有力，双侧鼻唇沟无明显变浅，口角无明显歪斜，伸舌居中，咽反射减弱，左上肢肌力3级，左下肢肌力3级，右上肢肌力3+级，右下肢肌力3+级，四肢肌张力低，腱反射(+)，双侧肢体浅深感觉减退，脑膜刺激征阴性，病理征未引出，共济运动因肌力不够无法检查。中医诊断：痿证；西医诊断：吉兰-巴雷综合征谱系疾病。西医给予抗感染、护胃、营养支持等综合治疗。中医治则：补益宗气，方用补中益气汤合参苓白术散加减，药物组成：人参(另煎)10 g，黄芪 30 g，升麻 10 g，黄芩10 g，麸炒柴胡 10 g，当归 10 g，法半夏 10 g，茯苓10 g，炙甘草10 g，炒白扁豆10 g，莲子(捣碎)10 g，陈皮10 g，薏苡仁 15 g，山药10 g，桔梗5 g，砂仁(后下)6 g。7付，代煎，早晚各1次温服。并配合针刺膻中、足三里、上巨虚、下巨虚、丰隆、血海、天枢、脾俞，每天1次，1次30 min。

二诊：2022年6月30日。四肢乏力稍改善，未见明显呼吸困难、咳嗽、腹胀等症，左上肢肌力3+级，左下肢肌力3+级，右上肢肌力3+级，右下肢肌力3级，舌淡暗，苔腻稍黄，脉细弱，原方基础上加黄芪20 g，10 剂，代煎，早晚各1次温服。针灸上法加夹脊穴。

按语：患者年近五旬，脏腑功能渐衰，脾胃虚弱，运化水谷精微能力减弱，中气不足，则宗气来源减少，生成不足，无法散布水谷精微，全身形体官窍失于濡养，宗气不足则无法推动气血津液运行，气血津液运行不畅，则筋脉肌肉失于濡养，故发为乏力、痿软。宗气不足则难以鼓动肺之开阖，肌肉失养无法支撑日常活动，则出现坐立不稳、言语不利、吞咽困难、饮水呛咳。肺气虚，亦宗气不足，则无法鼓动肺脏开阖，则出现呼吸困难。故治以补益宗气，方用补中益气汤合参苓白术散加减，黄芪健脾补肺、大补宗气，人参入肺经益肺气，升麻、柴胡皆为引经药，引气上提；白术、白扁豆、薏苡仁等健脾祛湿益气，山药补肺气，同时甘草、陈皮理气；砂仁醒脾和胃，半夏燥湿健脾，莲子补脾气；当归养血活血，血行则气行；桔梗载药上行；黄芩祛湿，避湿郁化热。“治痿独取阳明”“阳明经多气多血”，故针刺以足阳明胃经穴位为主，以补益气血，气血运行以濡养形体官窍，促进肢体功能恢复；同时膻中为“气会”，是宗气聚集之地，针刺膻中以补益宗气、宣发肺气。夹脊穴处于督脉与膀胱经之间，与其经络相通，不同节段联络相关脏腑，外络肢节。同时在解剖上，其位于脊椎棘突下，穴位上有相应的脊神经及伴行的动静脉丛分布[27]。因此，针刺夹脊穴可联络脏腑，行气活血，扶正祛邪。