沈括医学思想的渊源与特点

赵 秀，辛雪艳

(1.首都师范大学文学院，北京 100089；2.中国中医科学院西苑医院，北京 100091)

沈括是北宋时期著名政治家、思想家和科学家，是中国历史上影响深远的学者之一，其学术贡献至今仍为学人称道而不衰。英国著名科学史专家李约瑟认为其是“中国整部科学史中最卓越的人物”，其代表作《梦溪笔谈》是“中国科学史上的里程碑”[1]。其学术思想可谓包罗万象，有经学、史学、科学、艺术、文学、哲学及考古学等，后世之人研究沈括，也多集中于以上几个方面。作为其学术思想重要组成部分的医学思想，学界研究不多。检索关于沈括研究的著述和文章，可以发现，对其医学思想的研究多从《苏沈良方》(以下简称《良方》)着手，视为苏轼和沈括两人的医学思想。探究沈括的医学思想，对我们理解和把握其整体的学术思想有诸多裨益。

1 沈括的医学思想渊源

沈括精通多门学问，是一位涉猎范围广泛的科学研究者，并且在每一学科中都有独特的创见。其著作颇多，关于科学技术方面的著作流传于世的有《梦溪笔谈》及《良方》，除此之外还有《别次伤寒》《灵苑方》《梦溪忘怀录》及《茶论》等。代表作《梦溪笔谈》是一部被公认为最富于科学史料的书籍，记载了很多当时的科学实例，其中就包括医学内容，全书和医学相关的内容有88篇，加上阴阳五行的论述13篇，共101篇[2]。《苏沈良方》全书共有235篇，著名学者胡道静[3]对全书条文进行考据，“对其中的百分之八十七的篇章做出了判断”，其中明确为沈括所著者173条。《梦溪忘怀录》多被认为是农学专著，因为书中涉及种艺之方及食品加工法式，晁公武《郡斋读书志》和陈振孙《止斋书录解题》都将其著录在农家类中。考今人所辑《梦溪忘怀录》，其中关于医学论述的内容颇多，涉及养生、服药等[4]。从以上书目中，可以窥探沈括医学思想之一斑，了解其渊源。

近代专门研究沈括的学者胡道静认为“沈括在早年对医学(特别是经脉传变诸症)和生药学(本草学)都曾深刻地钻研”，认为其医学思想来自于其父亲沈周，“由于他父亲沈周的熏陶，沈周不仅是个循吏，也是一位良医”[5]。然考王安石《临川先生文集·卷九十八·太常少卿分司南京沈公墓志铭》等文献，未发现沈周为医的记载。沈括曾记载其父亲给别人“看病”的过程：“广南有一道人，惟与人炼秋石为业，谓之还元丹。先大夫曾得瘦疾，且嗽凡九年，万方不效，服此而愈。”“及先大夫到番禺，郎首问此丹，先大夫乃出丹示之，与梦中所得不异。妻服之即愈”[6]。沈周曾在一道人处得到还元丹，自己服用后效果很好。到番禺后，给当地一侍郎的妻子用还元丹治好其久病。这从侧面印证，集方储药、救死扶伤为沈氏家风。受其父亲影响，沈括也有搜集效方、储存有用药物的习惯，这也是其医学思想渊源所自。

沈括一生在多个地方担任职务，每到一处均会留意当地的名医名方，经过核验之后，整理出来以备用。“凡所至之处，莫不询究，或医师，或里巷，或小人，以至士大夫之家，山林隐者，无不访求，一药一术，皆至诚恳而得之”[7]。沈括所在的年代，医学比较发达，政府对于医书、药书等进行了大规模的整理和刊行。尤其是校正医书局的成立，由林亿、高保衡主持校理了《黄帝内经》《伤寒杂病论》等典籍，同时还修订了众多药学专著。在这种学术氛围之下，沈括虽然不是医家，但是在方书搜集方面对其影响巨大。“本朝士人如高若讷、林亿、孙奇、庞安常，皆以善医名于世，而存中尤喜方书。此书所载多可用”[8]。其搜集良方并非见方即收，而是通过精心筛选之后，确证其有效后才能够纳入其著作。在其专著《良方》原序中提到其搜集良方的原则：“予所谓‘良方’者，必目睹其验，始著于篇，闻不预也”[7]1-4。所以在其医学著作中，常见“予家常作此药”“予自得此，治疾无有不效”“予目见医数人”等字句。之所以养成如此习惯，因其认为“医之为术，苟非得之于心而恃书以为用者，未见能臻其妙”[9]。求真务实的思想，让沈括搜集的处方多为有效良方，也造就了其较为深厚的医学功底，形成较为完善的医学思想。

2 沈括的医学思想探微

沈括在父亲影响下，深刻钻研医学，在此基础上，形成了知常达变、辨证用药及注重养性的医学思想特点。

2.1 知运气之常达天人之变

沈括认为，“气”是自然万物的主要表现形式，也是人体功能的主宰，气是人与自然和谐的纽带。“日月，气也，有形而无质，故相值而无碍”是对自然之气的阐述。人与自然相协调，表现在“凡积月以为时，四时以岁成，阴阳消长，万物生杀变化之节，皆主于气而已”。人的生长壮老已和自然界的阴阳消长同理，都主于气。至于事物的变化以及对人类健康的影响，沈括认为，与五运六气有很大的关系。自然界的气变化无常，无所不至而又各有征兆。自然之气变化，人体也受到相应的影响，运气主导着万物变化之常，也影响着人类疾病的发生与发展。所以“医家有五运六气之术，大则候天地之变，寒暑风雨，水旱螟蝗，率皆有法；小则人之众疾亦随气运盛衰”。医家大多了解五运六气，但是不会运用到疾病的治疗上，这是因为“今人不知所用，而胶于定法，故其术皆不验”。运气学说的精髓在于知常达变，“大凡物理有常、有变，运气所主者常也，异夫所主者皆变也，常则如本气，变则无所不至而各有所占，故其候有从、逆、淫、郁、胜、复、太过、不足之变，其法皆不同”[9]70-71。举例来说厥阴木运占主导地位，会出现多风而草木茂盛的景象，这就是“从”；如果天气晴朗干燥而没有风，这就是“逆”；如果常常尘土飞扬，水流而不结冰，这就是“淫”；乌云翻滚伴有能折断树木的大风，这叫“郁”；山上泉水枯竭，草木凋零，这就是“胜”；天气酷暑，害虫为灾，这就是“复”；尘土飞扬伴有天崩地裂，这就是“太过”；满天阴森伴有乌云密布，这就是“不足”。

具体到人体，首先要顺应其变化。如果出现疾病，则要因时因地制宜施治。就算是相隔不远，但如果气候不同，则五运六气格局全不一样，所以在运用时不能拘泥于一法。作为医生，一定要掌握运气之常理，更应了解不同运气条件所主导的变化。常理遵循一定的规律，变化则是无所不至。所谓“五运六气，冬夏寒暑，旸雨电雹，鬼灵魇蛊，甘苦寒温之节，后先胜负之用，此天理也。盛衰强弱，五脏异禀，循其所同，察其所偏，不以此形彼，亦不以一人例众人，此人事也。言不能传之于书，亦不能喻之于口”[6]6。具体指导用药，沈括认为在临床中要避免仅仅凭借方书上的成药，不参考五运六气，仅仅有一两味药符合症状，就给患者用药，临床效果不佳。所以，五运六气理论是沈括中医基础理论思想的核心，是指导其对自然万物生长壮老已过程以及人类健康疾病认知的基础。

2.2 遣方用药 注重辨证

沈括在《良方》原序中指出，治疗疾病有五难“辨疾、治疾、饮药、处方、别药”[7]1-4。辨病是治疗疾病的前提，也是决定疗效的根本，是一个系统工程。其认为，辨病当如古人一样“问其所为，考其所行，已得其大半，而又遍诊人迎、气口、十二动脉”[7]1-4。这是对大夫辨疾的基本要求，原因是“疾发于五脏，则五色为之应，五声为之变，五味为之偏，十二脉为之动”[7]1-4。之所以如此重视辨病，是因为其认为疾病的发生不仅仅是人体的问题，还和周围环境等有关系，也就是在整体观的指导下辨证用药，才有其效。

辨证论治的思想渊源是基于对脏腑功能的认识。例如，毛发的疾病，沈括认为毛类分主五藏，各不相同。他认为：“医者所论人须发眉虽皆毛类，而所主五藏各异，故有老而须白眉毛不白者，或发白而须眉不白者，藏气有所偏故也”[10]。人体的毛发分布很广，并不都属于肾。在诊疗过程中也要根据不同的症状，辨别出不同的证，然后根据证再决定是疏肝还是滋肾。再比如，其对梦泄一病的认识。通常“方书言梦泄，皆云肾虚，但补肾涩精，然亦未尝有验”[7]79。之所以出现这种情况，是因为辨证不够准确所致。他认为医家及养生家通常认为梦泄是因为房劳过度导致，其实并不全部如此。梦泄要根据不同的证，辨别疾病的原因。有一部分人，患病比较严重，是因为房劳过度所致，需要补药。但还有一些是因为气血旺盛，或者禁欲所致，治疗起来则不能一味补肾。遣方用药，更应该注重辨证论治。在论述小柴胡汤证时，沈括提到：“近岁此药大行，患伤寒不问阴阳表里，皆令服之，此甚误也”[7]34-35。这是为了纠正当时滥用小柴胡汤的风气，“世人但知小柴胡治伤寒，不问何证便服之，不徒无效，兼有所害，缘此药差寒故也”[7]34-35。他指出如果要服用，必须辨证才可以取得效果：“须仔细详方论及脉候相当方可用，不可一概轻用”[7]34-35。

用药也需要遵循辨证论治思想，处方要注重君臣佐使的搭配。然不同的古籍对君臣佐使的认识有所偏差，如《药性论》认为众药之和厚者为君，其次为臣、为佐，有毒者多为使。沈括认为，这种思维是错的，因为如果治疗疾病，需要攻坚积，那么则需要用巴豆这类攻下药物为君。这就提示我们，临证之时，讲究辨证论治，但是不能拘泥一法，一定要有是证用是药。用药的形式，也要依据辨证论治来确定。比如常用剂型，丸、散、汤等，也要依据辨证。其认为：“大体欲达五脏四肢者，莫如汤；欲留膈胃中者，莫如散；久而后散者，莫如丸”[6]6。根据疾病的发生发展规律，确定所用药物剂型，才能取得良效。有的疾病发展比较快，就需要用汤药快速控制；疾病发展缓慢，可以用散剂，慢慢调理；如果是慢性病，可以用丸药，以图治病除根。

2.3 修身养性 注重调息

沈括年幼即体弱多病，少年时患眼疾，久治不愈，故而形成注重养生的习惯。其养生，首先注重养性。日常生活中，要修身养性，心平气和才能无患。如果遇到“人性非合道者，焉能无闷，闷则何以遣之，还需畜数百卷书，《易》《老》《庄》等”[4]48。修身养性，讲究清净，所谓“清净子弟，小心少过谦谨者，自然事闲，无物相恼，令人气和心平”[4]48，可见其对修身养性的重视。沈括的养生思想受道教、佛教以及儒家思想影响甚深。譬如其认为：“凡人不能绝嗔，若用无理之人，易生嗔怒，妨人导性”[3]40-55。贪嗔痴是佛教用语，视为三毒，残害身心，又称三不善。既然不能戒绝贪嗔痴，那么就要远离无理之人。节制与调养是其养性的核心，其认为：“平居不得嗔、叫、用力。饮酒至醉，并为大害。四时气候和畅之日，量其时节寒温，出门行二里及三百、二百步为佳。量力行，但勿令气乏气喘而已”[4]48。平素不能太过于贪念，喝酒不能过多，走路不能过多，都是养性之道，也是其养生的精髓。

沈括注重调息的方法养生，这本质上是一种意念导引养生法。其有着系统的方法，尤其注重餐后的调息。早晨，吃完点心后，先把手热了，然后揉按腹部。稍候，可以出门外，走上五六十步。中午饭后，依然用热手按摩腹部。之后再缓缓走上一二百步，不能气急。运动之后，可以躺在床上，把四肢伸展开来，气定神闲之后打坐，可以吃五六颗枣，饮一些人参、茯苓制作的饮品。调息之法对生活有一定要求，包括不能过饱，不能走路过快，不能大声呼喊，不能贪睡等。平常不能劳心劳力，饿了就要吃点东西，不能吃生硬油腻食物等。做这些的目的，就是为了调摄自己的精气，做到与自然之气相呼应，最终达到凝练精气的作用。如此将息，必无横疾。

修身养性加上调息，可以让人身强体健，但“人非金石，况犯寒暑”。受道家“炼丹”养生思想的影响，“常宜服药，辟外气，和脏腑”。根据不同时期食用不同的养生用品，平常服用七宣元、钟乳元等。他会配一些“丹”药，用于养生，包括丹砂、硫黄、磁石、水银以及金银膏等，认为这些丹药各有功用，平常需要留心。这一思想在当时很是盛行，和当时达官贵族追求的养生思想有关。但是这些丹药多含有重金属，长期食用，会对人体造成损害。但其对炼丹的记载并非一无是处，关于“秋石”制作的记载，就被认为是最早的关于性激素提取的方法，是人类较早利用化学方法制作药物的记载。

3 沈括医学思想的后世影响

3.1 后世学者对沈括医学思想的评价

沈括所著医学典籍及对医学发展的贡献，并没有得到医学界的高度认可，其医学专著《别次伤寒》《良方》《灵苑方》等均遗失不见，养生学专著《梦溪忘怀录》也多被收入农学类。因其非医学专业背景，部分后世学者竟对其医学著作有所非议。金代著名医家李杲批评其著作犹如《唐宋类诗》，“盖言不能诗者之集诗，犹不知方者之集方也。一诗之不善诚不过费纸而已，一方之不善则其祸有不可胜言矣”[11]。还有学者从专业角度分析其所集之方存在多种问题，比如清朝学者赵烈文在其著作中提到：“卷中诸方，喜用火毒之品，兼多重剂。今人脏腑气脆，恐所不任”[12]。观其所著之医书，的确存在应用雄黄、乌头、硝石、砒霜等火毒之品，临床应用的确存在很大风险。

也有学者对沈括的医学贡献给予了较为中肯的评价，南宋初年的晁公武认为：“沈存中《良方》十五卷，右皇朝沈括存中撰。博学通医术，故类其经验方成此书，用者多验”[7]1-4。晁公武和沈括所处时代相距很近，所以相对来说比较了解沈括的贡献。后代学者从医学发展史的角度肯定了沈括的医学成就：“盖方药之事，术家能习其技而不能知其所以然，儒者能明其理而又往往未经试验，此书以经效之方而集於博通物理者之手，固宜非他方所能及矣”[13]。时至今日，部分药物仍然为临床所用，比如上面提到的苏合香丸、至宝丹等，被研发成中成药，造福世人。近世研究沈括的专家胡道静对其医学贡献多有赞赏，认为其并非是古人所认为的那样“不知医”。

3.2 沈括医学贡献的现代意义

北宋时期，科技文化较为发达，医学也取得较大进步。其中有林亿、高保衡等医家的贡献，更离不开范仲淹、王安石、苏东坡家族、陆游、沈括父子等这些著名学者的推动。沈括的著作为研究这一时期医学氛围提供了可靠的史料。范仲淹年少时候提出不为良相当为良医的夙愿，殆至功成则对当时首都开封的医学环境进行了考察。当时令人担忧的状况，促其提出了恳切的建议，提议建立医学讲习所，选能够讲解医书的医师，在武城庙讲述《黄帝内经》等著作，召集京城学习医学的学徒听课，同时还教学生号脉及制作药物等。王安石自幼就熟读医书，对《黄帝内经》《神农本草经》《难经》均有深入的了解。在王安石的推动下，建立了宋代官办药厂和国营药店“熟药所”，后更名为医药惠民局、和剂局，对北宋时期医药事业发展有很大的影响。王安石也有搜集良方的习惯，沈括曾记载其所搜集的验方“王荆公偏头痛方”。苏东坡父子也是深谙医学的大儒，也有搜集良方的传统。从沈括的著作中，可以窥探当时学者热衷医学的情形，深入了解当时医学学术氛围。

沈括关于植物药的名物训诂影响至今。沈括利用一生在多地行医的便利，实地考察了诸多本草药物，校正了前人记载的错误。这就包括对“细辛”“天麻”“芦苇”“枳壳”等现在仍然应用的药物的考证，纠正了当时存在的“一物多名”“一名多物”等讹误，为后编著本草学专著提供了参考资料。沈括还深入研究了本草药物“根”“叶”等不同部位的不同功用，以及不同本草采集时间不同功用不同等知识。难能可贵的是，其对药物副作用做了深入的研究。他经过观察指出，长时间使用苦参会导致“肾重”的问题。长时间服用川芎，则可能导致暴亡等。以上这些研究在其著作《梦溪笔谈》《良方》《灵苑方》中多有记载，可见其创新的思维及学术前瞻性。

关于化学药制作的史料记载，影响最大的当为“秋石”的提炼方法。熙宁九年，王安石变法失败，沈括受到牵连被贬官到宣州知县。此时他的身体欠佳，遍寻良方的过程中，得知广南道人炼“秋石”治病。取小便十多担，及浓皂角液等，经过反复的过滤、沉淀、加热以及熔融等过程，最终得到秋石。英国著名的汉学史专家李约瑟认为这一发现可以列为26项中国古代科技发明之一。除此之外，其关于烹胆矾成铜也是其观察化学方法制作药物的记载。由此可见，我国化学药物的制作起步并不晚于西方国家。

4 结语

通过深入研究沈括的历史及其著作，可以发现其对北宋医学发展贡献甚巨，尤其在中医理论发挥、良方搜集整理、养生思想、本草学考证、化学药物制作等方面。然由于其博学多闻，一生学术涉猎甚广，在多个学科均有所贡献，后世学者对其医学思想有贬有褒，系统研究不够。加之其医学著作多散佚，影响后世学者研究其学术思想。近代以来，通过众多学者的不断努力，不断对其散佚的著作进行整理，从这些碎金零玉中可以了解更多有关沈括的医学贡献。