桂罗氏三分法辨治多囊卵巢综合征排卵障碍性不孕的研究

2023-04-05黄汝玲罗志娟吴媛媛许文秋唐莫愁罗翊华

当代医药论丛 2023年3期

黄汝玲，罗志娟，吴媛媛，许文秋，唐莫愁，罗翊华

（1.广西中医药大学，广西南宁 530000 ；2.广西中医药大学附属瑞康医院，广西南宁 530000）

多囊卵巢综合征（PCOS）在临床上较为常见[1-3]。西医在治疗多囊卵巢综合征排卵障碍性不孕时主要采用促排卵及辅助生殖等方案行助孕治疗，但过度使用药物促排卵容易出现卵巢过度刺激征，从而出现卵巢功能紊乱。辅助生殖助孕费用高昂，大大加重育龄期妇女的经济负担。中医药在治疗多囊卵巢综合征排卵障碍上有自己独特的优势。“桂罗氏”是指广西名中医罗志娟教授，罗教授从事中医妇科临床近40 年，在治疗疾病上有一定的方法，桂罗氏三分法主要是罗教授根据疾病发展的特点、阶段及中医辨证总结的治疗方法。罗志娟教授自拟方桂罗氏调经1、2、3、4 号方，主要是针对月经的不同时期使用的；桂罗氏参补汤，针对经期延长或崩漏疗效显著；桂罗氏益宫养泡汤，主要能滋养内膜，助卵泡生长，结合桂罗氏培土固肾汤助受精卵着床保胎，为很多不孕症患者带来福音。同时，在治疗多囊卵巢综合征合并不孕方面提倡“三分法、一干预”的治疗，即分阶段、分周期、分证型，干预生活方式，以下为罗教授治疗的经验分享。

1 多囊卵巢综合征的中医病因病机

中医无多囊卵巢综合征这一病名，根据其临床症状可归为“不孕”“月经后期”等范畴。认为其主要病因是脾肾亏虚，由痰湿、血瘀、气滞等病理产物致病。

1.1 脾肾亏虚

女子月经及胎孕与脾肾关系密切。肾藏精主生殖，肾在女性生殖中起决定作用。唯有肾精充足，月事时下方能有子。《女科证治准绳》袁了凡曰：“天地生物必有氤氲时……凡妇人一月经行一度，必有一日氤氲之候，于此时顺而施之则成胎矣。”肾为人之根本，月经来潮有赖于肾气的充盛，经后期阴长阳消，卵泡生长有赖于肾精的滋养；经间期重阴转阳，卵泡排出有赖于肾阳的鼓动。《傅青主女科·种子》中说：“脾胃失生化之权……自无津液以灌溉于胞中，欲胞胎有温暖之气以养胚胎，必不可得。纵然受胎，而带脉无力，亦必堕落。”脾胃为人后天之本，脾胃虚弱导致气血生化乏源，亦影响先天之精的充盈，导致子宫得不到营养物质支持，卵子生成匮乏，排出无力，从而不孕[4]。

1.2 痰湿、血瘀、气滞致病

有学者指出，妇人肥盛痰湿内蕴，阻滞冲任胞宫，不能摄精受孕。胖人躯脂肥厚，痰湿闭塞子宫致不孕。《养生方》中记载：“月水未绝，以合阴阳，精气入内，令月水不节，内生积聚，令绝子。”记载瘀阻冲任、胞宫，冲任不通不能成孕。《景岳全书·妇人规》中记载：“产育由于气血，气血由于情怀，情怀不畅则冲任不充，冲任不充则胎孕不受。”《诸病源候论·妇人杂病诸侯》结积无子候中说：“五脏之气积，名曰积……其子脏劳伤者，积气结搏于子脏，致阴阳气血不调和，故病结积而无子。”均记载气滞所致气血失调，冲任失和，胎孕不受。

2 三分法辨治

2.1 分证型

肾阴虚证：日久不孕，月经推迟，量渐少，渐至停闭；或月经周期不规则，经血淋漓不尽，形体消瘦，头晕耳鸣，腰膝酸软，手足心烦热，便秘溲黄，舌红少苔或无苔，脉细数。予滋阴补肾，调补冲任，予左归丸加女贞子、桑葚、黄精等。

肾阳虚证：月经后期，量少，色淡，质稀，渐至经闭；或月经周期紊乱，经量多或淋漓不尽，婚后久不孕，头晕耳鸣，腰膝酸软，形寒肢冷，小便清长，大便不实，性欲冷淡，形体肥胖，舌淡苔白，脉沉无力。予温肾助阳，调理冲任，予右归丸加巴戟天、淫羊藿等。

痰湿阻滞证：月经量少，经期延后，甚至闭经，婚后久不孕，带下量多，头重如裹，头面部痤疮，胸闷泛恶，四肢倦怠，形体肥胖，多毛，舌体胖大，色淡，苔白腻，脉滑。予燥湿除痰，活血调经。予苍附导痰丸加减。

肾虚血瘀证：月经延后，量少不畅，经行腹痛拒按，甚至经闭，婚后不孕，面额出现痤疮，腰膝酸软，头晕耳鸣，舌质暗，苔薄，脉沉弦或沉涩。予补肾活血，祛瘀通经，予左归丸合桂罗氏调经4 号方加减。

肝郁火旺证：月经稀发，量少，甚则经闭不行，或月经紊乱，崩漏淋漓不尽；头面部油脂分泌旺盛，经前胸胁、乳房胀痛，大便秘结，小便黄；舌红，苔厚，脉弦数。以疏肝理气、泻火调经为治疗原则，方用丹栀逍遥散加减。

2.2 分周期

行经期：此期为重阳转阴、新旧交替期，排泄经血为当前首要任务，治以活血通经，排瘀生新，予桂罗氏调经4 号方加减，主要组成为桃仁、红花、路路通、泽泻、枳壳等，临证加减：若体型肥胖，痰湿较重，可加法半夏、陈皮等行气化痰；若经行腹痛明显，加用延胡索、三棱、莪术等行气活血止痛；若经血腥臭黏稠较重，加薏苡仁、泽泻以清热利湿，活血通经。

经后期：此期为阴长阳消期，血海空虚，癸水处在低水平，此期以助卵泡生长为要，PCOS 患者周期不定，需通过测排卵监测卵泡生长，治以滋阴育泡养膜，予自拟桂罗氏调经1 号方加减，主要组成为菟丝子、女贞子、枸杞子、熟地黄、当归等，临证加减：若偏气虚者加党参、白术、红景天等健脾益气；若血虚者加龙眼肉、大枣等补气养血；若子宫内膜薄者加紫河车、鹿角胶等血肉有情之品。

经间期：此期为重阴转阳期，氤氲期助卵排出，而PCOS 患者卵巢包膜增厚，成熟卵泡排出困难，故助卵排出为首要任务。经间排卵期处在一个气血活动非常活跃的时期，治以补肾活血、行气破卵，予自拟桂罗氏调经5 号方，组成为桃仁、川芎、当归、红花、熟地黄、穿破石等，临证加减，可随证加赤芍、五灵脂、皂角刺、淫羊藿等鼓动阳气助排。

经前期：此期为阳长期，以助阳为主，治以气血双补，阴中求阳，予自拟桂罗氏调经3 号方，组成为菟丝子、党参、续断、桑寄生等，偏气虚者加黄芪、红景天、山药等；偏血虚者加当归、熟地、龙眼肉等；若阳虚者加杜仲、淫羊藿、巴戟天、肉桂等。此期若种子成功，予自拟桂罗氏培土固肾汤，组成为菟丝子、覆盆子、党参、杜仲、阿胶等，全方补肾健脾、益气养血使黄体成熟、受精卵易于着床。

2.3 分阶段

第一阶段：调经，恢复基本月经周期。《女科要旨·种子》云：“妇人无子，皆由经水不调……种子之法，即在于调经之中。”《诸病源候论》中记载：“月水不利无子”“月水不通无子”。可见月经调畅是种子的前提。多囊卵巢综合征患者临床可表现为月经后期、月经前期、月经先后不定期、月经过少甚至崩漏。罗教授擅长结合患者的月经情况、证型遣方用药，主要用方为自拟桂罗氏调经1、2、3、4 号方，调整月经周期及月经量。

第二阶段：助孕、安胎。健康成熟的卵泡是孕育生命的基础，中医学认为排卵障碍的最主要原因在于肾阴亏虚, 癸水不充, 不能滋养卵泡；补肾养阴是卵泡发育和尽早成熟的基础。PCOS 患者不仅表现为卵泡发育不良，并且卵巢增大，卵巢包膜增厚、坚韧，成熟卵泡排出障碍。罗教授认为在运用补肾养阴药促进卵泡生长发育的同时应酌情加用补阳药，以鼓动阳气助成熟卵泡排出。罗教授在经后期善用自拟桂罗氏调经1 号方促进卵泡生长发育，经间期善用自拟桂罗氏调经5 号方补肾助阳，鼓动阳气排出卵泡。氤氲期精卵结合，冲任气血充盛，此时为受孕的最佳时期。罗志娟教授认为多囊卵巢综合征的主要病因病机为脾肾亏虚，脾胃为后天之本，气血生化之源，气血充足，充养全身，胎元得养；肾为先天之本，藏精，主生殖，肾气充足，冲任气血充盛，胎有所系。故患者受孕后保胎至关重要，罗教授临床上善用自拟桂罗氏培土固肾汤，方中主用补肾健脾药物，用后天以养先天，生化气血以化精，先后天同补，加强安胎之功。

3 干预生活方式

多囊卵巢综合征的病因尚未完全明确，认为可能与家族遗传、下丘脑-垂体- 卵巢生殖轴紊乱、肥胖、生活环境和生活方式等因素有关[5]。PCOS 患者中约有50% 的患者肥胖，肥胖可通过胰岛素抵抗（IR）、代偿性高胰岛素血症诱发PCOS。而PCOS 病人由于IR及高水平的雄激素抑制脂肪分解，导致肥胖加重，因此肥胖与PCOS 互为因果、相互促进[6]。肥胖可抑制芳香化酶的活性，减少性激素结合球蛋白，增加抵抗素、生长激素释放肽等脂肪因子释放，这些因素可独立或与PCOS 的IR、高雄激素血症发生相互作用而进一步影响卵泡发育，饮酒、吸烟及心理社会发育因素可导致无排卵或卵子质量下降，不孕风险增加[7]。在临床治疗中罗志娟教授强调运动、减重、控重，主要通过饮食干预、运动锻炼、矫正作息来调节。在治疗过程中嘱患者保持低碳水化合物、低脂肪饮食以减少热量摄入，低热量食物摄入可减少胰岛素分泌。嘱患者加强运动，减轻体重，控制体重。通过饮食干预、加强运动可以改善PCOS 患者的生育能力，因此在治疗PCOS 不孕症的同时应该鼓励肥胖的PCOS 患者积极减轻体质量。

4 病案分享

香女士，23 岁，广西北海人。首诊2020 年11月11 日，主诉：未避孕未孕4 年余，阴道流血17 天。2016 年6 月至今未避孕未孕，规律性生活，既往测排卵未见优势卵泡。月经周期为39 ～45 天，经期为3 ～4 天。诉10 月13 日出现阴道流血1 天，量少，质稀薄，用护垫即可。10 月25 日再次出现阴道流血，量少，淡红，质稀薄，护垫日2 ～3 片，伴双乳房胀痛，无腰酸，偶有头晕，纳可，寐欠佳，易醒，可再入睡，大便2 ～3 天一行，质软，小便调。5 月份至今体重增长10kg。舌质暗，苔白，脉细。个人史：G0，13岁月经初潮，周期37 ～40 天，经期3 天，Lmp10.25。家族史无特殊，无饮酒吸烟史。身高157cm, 体重63kg,BMI:25.6。辅助检查：性激素四项（2018.12 东莞广济医院）：FSH：5.63mIU/mL，LH：3.55mIU/mL，T：0.69ng/mL，E2：35pg/mL。阴超（2020.11.11 我院）：（D17）EN3.6mm，左侧卵巢内侧方等回声团（黄体？），大小29mm×26mm×21mm, 双侧卵巢多囊样改变，双侧卵巢未见优势卵泡，子宫未见明显异常。西医诊断：1）原发性不孕症；2）多囊卵巢综合征；3）异常子宫出血。中医诊断：1）不孕症；2）月经后期；3）崩漏。遵循急则治其标，缓则治其本的特点，首先对患者崩漏进行辨证论治，通过问诊及舌脉象，四诊合参，患者辨证属气虚血瘀证，治以补气活血止血。予桂罗氏参补汤加减5 剂（党参30g、黄芪15g、白术12g、升麻6g、续断10g、茜草10g 等），方中党参、白术、黄芪健脾益气，补气以摄血；补骨脂行补涩之功,补脾阳而温肾阳；山药药性平和，补而不滞，滋而不腻,具有收涩作用；续断补肝肾、调冲任；茜草凉血化瘀止血；三七止血不留瘀，化瘀不伤正；出血日久易生热邪,加用白花蛇舌草清热解毒。二诊诉服用上方7 剂后阴道流血较前减少，偶有头晕，余无不适，纳可，寐较前好转，大小便调。继续予桂罗氏参补汤加减益气活血止血。

第一阶段以调经为主，按照三分法的原则调理2个月经周期，患者月经周期基本正常。2021 年1 月28 日，Lmp1.7×5 天，体重下降4.5kg, 稍恶心，纳寐可，二便调。舌质淡红，苔薄白，脉细沉。测排卵（D22）：EN 5.1mm，右卵泡15mm×14mm×12mm。通过两个月经周期调理月经基本正常，此时进入第二阶段助孕为主。患者此时处在卵泡期，关键在于子宫内膜的增长及助卵泡生长，治以补肾益气填精，予桂罗氏调经1 号方加减，药物组成菟丝子30g、女贞子10g、枸杞子10g、熟地黄10g、当归10g 等。方中菟丝子补肾益精髓，当归、熟地黄补血养血，女贞子、枸杞子补益肝肾，全方补肾益气，填精养血。2021年2 月4 日诉偶有恶心感，偶头晕，近日上火，无特殊不适，纳寐可，二便调。同房未避孕。测排卵（D24）：EN6mm，右卵泡15mm×16mm。治以补肾养血活血，化瘀通络，调理冲任，方选桂罗氏调经5 号方加减。主要组成为桃仁、川芎、当归、红花、熟地黄、穿破石等，方中桃仁、红花、川芎活血祛瘀；当归养血调经，活血止痛；白芍柔肝缓急止痛；熟地滋阴补肾；枳壳破气消积；穿破石、路路通通经络；全方养血活血，化瘀通络，促使卵泡排出。

2021 年2 月22 日，Lmp1.7，自诉尿试纸阳性，乳房胀，困倦，恶心干呕，纳差，易醒，醒后难入睡，二便调。β-HCG：5548mIU/mL，P:25.36ng/mL，E2：121.1ng/L。治以益气健脾，补肾安胎，予培土固肾汤加减14 剂，方中以寿胎丸打底，方中菟丝子为君药，补肾益精，固摄冲任，肾旺胎自固；桑寄生、续断、杜仲、覆盆子均为臣药，补益肝肾，养血安胎；佐以党参、白术健脾益气；阿胶养血；全方补肾填精、益气养血，有固冲安胎之功。连续服用上述中药60 剂，2021-4-20我院行NT：宫内妊娠，单活胎，胎盘0 级，胎儿大小相当于13 周2 天，颈部透明层厚1.9mm,胎盘低置状态。