形寒寒饮则伤肺述评※

王琳君 李耀辉 钟 珍 刘砺寒

(1.陕西中医药大学2020级硕士研究生，陕西 咸阳 711301；2.陕西省中医医院肺病科，陕西 西安 710000)

近年来，寒邪致病有逐年增多之势，《内经》中有大量关于寒邪致病的理论阐述，如《灵枢·邪气脏腑病形》有言：“形寒寒饮则伤肺，以其两寒相感，中外皆伤，故气逆而上行。”简单清晰地指出了人体感受风寒、寒湿,或饮食生冷,均可损伤肺脏，其病机为两寒相加，使人体阳气受损，肺气不降。形寒寒饮引起的肺系疾病，历代医家皆以“寒证”立论，治疗上多以小青龙汤为主。我们认为有必要对此论断的研究现状加以述评，以期对其能有更加准确的解读，便于临床灵活应用。

1 “形寒寒饮则伤肺”历史研究

1.1 “形寒寒饮”理论阐释 “形寒寒饮则伤肺”出自《内经》。《灵枢·邪气脏腑病形》言：“形寒寒饮则伤肺，以其两寒相感，中外皆伤，故气逆而上行。”《素问·咳论》言：“皮毛者，肺之合也。皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，……则为肺咳。”既强调寒邪寒饮是肺病发病的根本原因，也从藏象学说和经络学说的角度阐述了咳嗽与寒邪的密切关系。具体而言，形寒是指以寒为代表的外感性病因，寒邪具有寒冷、凝结、收引特性，易使肺脏宣发卫阳功能失常而发病。如《素问·宣明五气》言：“五脏所恶，肺恶寒。”皆知肺应秋，六气通于燥，此处不言肺恶燥，反强调肺恶寒，则是对寒邪易伤肺脏而发病的突出体现[1]。寒饮指过度生冷饮食、长期服寒凉药物，易引起阳气郁遏，阴寒内盛。肺之经脉，“起于中焦……还循胃口，上膈属肺”(《灵枢·经脉》)，故寒饮寒食入胃，寒邪从肺脉上至于肺，使肺气受寒凝滞，从而影响卫气与宗气的升发[2]。《素问·咳论》言：“其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺……则为肺咳。”进一步说明进食冷饮，寒气沿肺经进入肺中损伤肺气。以上皆说明寒邪、寒饮是肺病发病的根本原因，诸肺疾之源。《素问·咳论》言：“此皆聚于胃，关于肺也。”即是对咳嗽病因病机的高度总结。说明咳虽然与五脏六腑有关，但与肺胃两脏关系最为密切。所以一方面风寒之邪，自外而入，另一方面饮食寒冷，自内从肺脉上入于肺，两寒相感，内外皆伤，气逆而为咳。明析感邪途径虽有内外之分，但皆不出寒邪犯肺之理。

1.2 治疗历史沿革 继《内经》对“形寒寒饮则伤肺”阐述之后，张仲景在《金匮要略》中又提出“寒饮”“肺饮”等词，并对其治则及方药加以论述，如“病痰饮者，当以温药和之”“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之”，明确了感受形寒饮冷当以温化之法渐循祛之，以邪去而不伤正为要[3]。小青龙汤方中麻黄、桂枝相须以宣肺散寒平喘，干姜、细辛温肺化饮，半夏辛温入里，可温化寒饮，降逆止呕，五味子、白芍、炙甘草酸甘合用，以防宣散太过。全方温阳与解表共施，使肺阳充足，风寒外散，痰饮内消，咳喘自止。此后各医家对此也有诸多发挥应用，在一定程度上丰富和完善了对“形寒寒饮”的认识，提出“寒证”为感受“形寒寒饮”后最直接及最突出的症状。临床也多以温药扶阳祛寒，同时当健脾益气补虚以化饮。正所谓方从法出，法随证立，无论仲景诸方之演变，皆可归于小青龙一方之法。到了金元时期，受刘河间、朱丹溪等医家的影响，止咳诸法中增加了寒凉治法，虽有凉膈散、黄连解毒汤等凉性方药用于咳喘，但温肺散寒仍然是辨证论治的主要治法。至清代，温病学派崛起，并提出了新的观点。叶天士提出“温邪上受首先犯肺”，吴鞠通对该论点也极为支持，并创桑菊饮、银翘散治疗咳嗽[4]。至此，寒邪犯肺的辨证论治出现了百花齐放，百家争鸣局面。因各医家意见不一，给临床造成了一定的困惑。我们认为，人体因禀赋有强弱，脏腑有虚实，阴阳有盛衰，气血有多寡之别，因此即使同时感寒受邪，其发病也形式不一，病情发展变化也不同，治疗不可以偏概全，当审证求因，辨证论治。

2 临床应用要点

2.1 强调先后天因素，突出因人制宜 寒邪犯肺，致病因素固然重要，但机体自身阴阳寒热的盛衰偏颇仍不可忽视，《素问·刺法论》云“正气存内，邪不可干”，自身体质状态决定了机体对外界刺激的反应不同。《灵枢·五变》亦有“一时遇风，同时得病，其病各异”，表明不同的体质，精气阴阳盛衰有别，对病邪具有不同的易感性及其所产生病变类型的倾向性[5]。《伤寒论》176条云“伤寒,脉浮滑,此表有热,里有寒,白虎汤主之”，病因系外感寒邪所致，之所以出现发热，因体质因素所决定。从《伤寒论》条文排列来看，174条为桂枝附子汤证，175条为甘草附子汤证，176条为白虎汤证，177条为炙甘草汤证，四证皆由外感所致，但却因体质的差异“阳弱、阳郁、阴弱”而“变证”大相径庭[6]。因此，虽同为“形寒寒饮伤肺”，因其形脏不同，证亦多端。不仅表现为外寒内饮证，也可发展为外寒里热或转为热证。如素体阳盛之人，风寒之邪常从口鼻而入，易于实化热化，从而形成外感风寒、入肺化热之证[7]。后天多受自然环境、社会因素及生活方式等的影响，若久居潮湿之地或嗜食肥甘厚腻、辛辣食物，偏嗜烟酒，多形成湿热体质，易酿湿化热。朱丹溪认为“醉饱则火起于胃”(《格致余论》)，并认为湿热郁积日久，可“伏于肺胃之间”，变生诸证。现今人们社会压力增加，熬夜耗伤阴津，致阴虚内热，每当外感风寒也极易入里化热，致使病情加重[8]。故体质、疾病、证候三者之间存在密不可分的内在联系。张介宾在《景岳全书》中有言：“当辨因人因证之别。盖人者，本也。证者，标也。证随人见，成败所由。故因人为先，因证次之。”因此，体质决定证的形成，并影响证的传变与转归[9]。叶天士明确提出，“论体质可却病”(《临证指南医案》)，临证要以中医基础理论为指导，将“形寒寒饮”的发生发展与中医体质相结合。

2.2 细观疾病发展，重视动态平衡 这里的“伤肺”，实为卫阳郁遏，气机宣发肃降功能异常，体现了疾病发展、动态变化的过程。若“形寒寒饮伤肺”，气机调节失常，可出现咳嗽、咯痰、呼吸急促、气逆而喘等症，而咳嗽、气喘则是其代表性症状[10]，为典型的小青龙汤证，可解表散寒，温肺化饮治之。然寒邪易转化，易致凝滞，郁而化热。如《素问玄机原病式》云：“玄府者, 无物不有……，乃气升降出入运行之道路门户也。”一旦玄府稍有怫郁，便气有余而生热。陈修园《医学实在易》指出：“寒邪伤阳而化病，寒亦为热。”皆说明寒邪束表，易郁遏阳气，致使阳气不能敷布于体表，而呈表寒里热之象，表现为发热、恶寒、身痛等症状，此为大青龙汤证阶段，即所谓“气有余便是火”。若风寒侵袭人体，体内卫阳之气不能祛邪外出，寒闭卫郁，阳郁日久，则而致“阳郁”太过，化为热邪，则成阳明实热之白虎汤证阶段[11]。黄淑芬教授指出，阳气郁遏是火热病机中的重要环节，若遇冬季初感风寒，邪正交争，卫阳被郁，常以麻杏石甘汤加味治之，寒温并用，宣肺泄热，清肺定喘，使郁闭之肺气得以宣泄，则身热退，咳喘平[12]。故正确理解“形寒寒饮则伤肺”发病机制，即卫阳郁遏，气机宣发肃降失常的病机，是理解疾病发生、发展的关键，并能更好地理解各家关于表证“解表散寒、温肺化饮”或“开达肺卫、宣肺泄热”治法的初衷，有效提高临床医生的理论与实践水平。

2.3 理论结合临床，审证求因，知常识变 运动是物质的固有属性和存在方式。《伤寒论》有“知犯何逆，随证治之”的中医学恒动观念。《格致余论·相火论》云：“天之生物……人之有生，亦恒于动。”揭示了疾病处于不断发展变化中，并非绝对静止不变的。“形寒寒饮则伤肺”的病机演变也有多种可能，不是单一的，孙思邈在《千金翼方》中言:“医者意也,善于用意,即为良医。”行医治病,贵在临床思维，因此在辨治的过程要重视辨别其动态发展趋势，随证治之。

如不慎感受风寒表邪，即“形寒”，可用麻黄、桂枝、紫苏叶辛温发散。路晓康等[13]指出，感受风寒应按照《伤寒论》的辨证观点来辨证施治，若为头痛、发热、身疼、骨节疼痛、脉浮的伤寒太阳经表实证，可用麻黄汤以发汗解表；若为发热、汗出恶风、脉缓的伤寒太阳经表虚证，则以桂枝汤解肌发表，调和营卫。然“形寒”病机的演变过程也是风寒化热的过程，如叶天士《温热论》所言“盖伤寒之邪，留恋在表，然后化热入里”。奚然然等[14]临床观察发现，风寒袭表束肺，上焦不通，肺卫不宣而咳，常以小青龙汤加减以解表散寒，若风寒郁久，入里化热，出现心烦、口渴、咳嗽、音哑等证，则在小青龙汤的基础上配伍泄热之石膏以清内热，共奏解表清里之功。

“寒饮”伤肺可出现寒饮伏肺证、寒饮化热证。寒饮伏肺证是慢性咳嗽常见证候之一，巢元方于《诸病源候论·咳嗽病诸侯》中言“二曰寒咳，饮冷食，寒入注胃，从肺脉上气，内外咳，因之而咳是也”。近年来有关小青龙汤、射干麻黄汤等治疗寒饮咳嗽的相关验案亦屡有报道。然因体质、地域的差异，寒饮伏肺并非一成不变亦可化热。李宝华[15]从脏已伤，饮邪内生，郁而化热论治哮病，指出贪食生冷酒水，阳气不散，郁而化热，熏灼肺道，肺气奔冲于上，发为哮病，认为治疗只需泄其饮热，哮即可止，临证常采用蠲饮止哮汤治疗饮郁化热证，以化饮泄热，肃肺平喘，既能平肺气之上逆，又能缓气道之痉挛。

“形寒”“寒饮”两寒伤肺也有寒化、热化的区别，临床除小青龙汤证之外，亦有痰湿阻肺、痰热郁肺、热饮伏肺等证。蔡鸿彦等[16]指出慢性阻塞性肺疾病核心病机是“寒饮伏肺”，可用温肺化饮法治之，若未及时诊治，寒饮内郁则必化热，常因外感诱发，两寒相感是损伤肺系造成气逆上行、咳喘的原因，故治疗常以清热解毒、化痰解痉、止咳平喘为主，从而改善呼吸困难症状。李杨等[17]认为慢性阻塞性肺疾病急性加重期的论治可参照“肺胀”，邪实兼有正虚，病性偏实阶段，其病位主要在肺，病机以正虚感邪引动内郁，肺气郁遏上壅为主，呈现出“金郁”的特点，治以清泄为原则，如《温病条辨》云“喘咳息促……是为热饮，麻杏石甘汤主之”。吕明圣等[18]指出慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘等慢性气道疾病，外邪侵扰除导致肺宣降失常、肺气上逆而发喘咳外，还易加重已有郁闭之气机，使阳气闭阻，内伏之水饮郁而化热，“痞坚之处，必有伏阳”(《金匮要略心典》)即是对此最好的概括，临证常以小青龙加石膏汤治疗。

综上所述，临床我们既要明确疾病证候及其演变之常，又要认识到由于疾病证型和个体差异等所形成的差别，只有随证立方，随病用药，唯变所适，才能药到病除。

3 小结

本文对“形寒寒饮则伤肺”的理论源流、发病特点及现代临床应用要点等加以论述。首先基于诠释学理论与方法，明确“形寒寒饮则伤肺”的基本内涵，然后在此基础上进一步规范开展临床研究与科学诠释研究，提出体质差异、病证传变均可影响疾病转归。因此，“形寒寒饮则伤肺”也不应局限于“从寒论治”“当以温药和之”等传统理念，更应审视人体阴阳寒热的盛衰偏颇，临床注意知常识变，为临床用药、预防及治疗提供了理论依据。