PICC置管并发淋巴管漏影响因素及预防的研究进展

王 旭，乔远静*，李丹丹，夏玉雪，赵军燕

1.山东中医药大学护理学院，山东 250000；2.山东第一医科大学第一附属医院

经外周穿刺置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)因具有操作简单、安全性高、留置时间较长、有效保护血管等优点，现已广泛应用于长期大量输液、输注刺激性药物以及肠外营养的病人[1]。但其并发症也接踵而来，如感染、静脉炎、导管堵塞、导管断裂、淋巴管漏等。淋巴管漏作为PICC置管后的并发症之一，虽发生率较低(约为2%左右)，但对病人的不良影响较大[2-3]。少量淋巴管漏虽不会对个体造成明显影响，但可增加换药次数，损伤局部皮肤，增加病人经济、心理负担；大量的淋巴管漏可造成病人营养不良、免疫力降低，增加感染风险，影响伤口愈合，降低病人带管期间的生活质量[4-5]。有效地预防、识别及处理淋巴管漏可减少病人的换药频次，减轻病人的痛苦和经济负担，提高病人带管期间的生活质量。本研究通过分析淋巴管漏的影响因素，提出针对性的处理和预防方法，为临床解决PICC置管后淋巴管漏提供借鉴和依据。

1 淋巴管漏的影响因素

1.1 病人自身因素

1.1.1 置管局部解剖结构

置管部位及其周围淋巴组织分布是影响病人置管后发生淋巴管漏的主要原因之一。一项回顾性研究分析了2 084例癌症病人PICC导管异位的情况，结果显示，置管后右上肢发生不良事件的风险要高于左上肢，风险最高的是头静脉，其次是肱静脉[6]。因此，在置管时应首选贵要静脉，以减少并发症的发生。但贵要静脉旁淋巴管走行及分布比肱静脉更加密集，尤其是极度消瘦的病人，在此部位进行置管时易损伤淋巴管而出现淋巴管漏[7]。

1.1.2 年龄

带管患儿由于自理能力较低、表达能力欠缺导致合作能力较差，且日常活动度大，导管易弯折，增加发生淋巴管漏的风险[8]。此外，儿童置管静脉的血管直径也与淋巴管的发生漏息息相关。Jumani等[9-10]研究显示，小于1岁的婴儿，由于血管结构不稳定、血管直径较小，其置管后发生并发症的风险要明显高于13岁以上的儿童。此外，随着年龄的增加，机体各方面功能均会出现一定程度的下降，如皮肤松弛、血管脆性增加等，加之消耗性疾病致病人消瘦，皮下脂肪减少使皮肤弹性更差，周围皮肤和组织包裹不良，易导致淋巴液从淋巴管中漏出[11]。

1.1.3 营养状况

若病人存在营养不良或低蛋白血症在置管后也易出现淋巴管漏[12]。化疗、肝功能受损及血液病病人常合并低蛋白血症，可造成全身营养不良、血小板计数、功能及凝血功能异常，血浆白蛋白降低，血浆外渗，周围组织水肿，再加上消瘦导致的皮肤松弛，易导致置管后出现淋巴管漏[13]。

1.1.4 心理因素

PICC置管作为一项有创的侵入性操作，病人难免有紧张、恐惧情绪，影响置管进程及带管质量。Pivetta等[14]研究表明，若病人在PICC置管前有恐惧、紧张感，可诱发血管痉挛，增加置管后发生淋巴管漏的风险。因此，在置管前可评估病人的疼痛耐受情况，鼓励病人说出自己内心的顾虑，并适当进行处理，减少因紧张引起的血管痉挛，提高PICC置管成功率。

1.2 置管过程中的影响因素

1.2.1 穿刺部位

合理选择穿刺部位是预防置管后出现淋巴管漏的关键之一。若置管部位靠近关节处，置管后在日常生活中易将其弯折、摩擦，使导管破裂，增加淋巴管漏的风险。常见导管破裂部位为导管与连接器的连接处和靠近穿刺点处，导管破裂后易损伤血管周围淋巴组织，淋巴液可从破裂部位流出，在输液时更加明显[15]。

1.2.2 切口不当

目前，临床上置管时在穿刺点扩皮，其切口方向暂未有明确规定。李爱敏等[16]对PICC置管病人采用不同方向切口发现，由于横向切口与淋巴管走行垂直，对淋巴管的损伤较大，且日后病人进行活动时易牵拉伤口，造成切口进一步增大，使淋巴渗液的发生率及持续时间均大于纵向切口扩皮的病人。此外，在穿刺点做切口时因一次切口过小而进行二次扩皮，导致切口过大、过深也易造成病人出现淋巴管漏[13]。周玉洁等[17]发现，在扩皮时不用扩皮刀而使用钝性分离，可直接扩张穿刺点，减少切割对血管、淋巴管及周围组织的损伤，但钝性分离法易引起穿刺点下方毛细血管破裂，造成皮下出血，不适用于年轻人或皮肤较为紧致者。

1.2.3 强力送管

PICC置入进行送管时，若病人血管先天畸形、瘢痕、狭窄或因情绪紧张致血管痉挛等均会导致血管腔变窄，送管困难增加。若置管人员未及时发现异常，强行送管，可激活人体内凝血系统，促使白细胞和血小板黏附于受伤的内皮细胞，被激活的凝血因子生成凝血酶，促使纤维蛋白原生成纤维蛋白[18-19]。若经此导管输入血制品且冲管不彻底，纤维蛋白会呈层状累积，最终形成纤维蛋白鞘，阻挡药液、淋巴液回流至上腔静脉，从阻力最低的穿刺点流出，形成药液外渗和淋巴管漏[12]。

1.2.4 固定方法

目前，临床上导管置入完成后，通常由穿刺者按照统一规范手法进行固定，外露部分多为“C”型或“U”型，但外露部分的长度没有统一的考量。若穿刺者在固定时使导管外露部分过短，病人在进行日常活动时很容易牵拉导管，使穿刺处切口、导管与周围组织间隙过大，渗液易从穿刺处漏出[20]。侯雪琴等[21-22]研究显示，将体外导管放置成“S”型弯曲固定于穿刺点内时，淋巴管漏的概率要高于将体外导管置成“L”型或“S”型弯曲固定于穿刺点外侧。

1.3 置管后的影响因素

1.3.1 PICC维护技术欠规范

护理人员树立正确的导管护理意识可有效延长PICC的使用寿命，保证导管使用安全[23]。Strahilevitz等[24]进行回顾性研究发现，护理人员导管护理意识薄弱会增加PICC置管后并发症的发生率，缩短PICC的使用寿命，造成病人心理和经济负担。因此，护士在进行维护时缺乏相关专业知识、导管维护意识以及审辨性思维、维护手法不规范、无菌意识不强、不能及时有效识别淋巴管漏，可增加病人的换药频次和经济、心理负担，降低护理满意度。

1.3.2 病人自我管理能力较差

PICC带管病人的自我管理能力和依从性与置管后并发症的发生率具有密切关系，自我维护能力与依从性的提高可有效减少并发症的发生，是保证PICC的正常使用和治疗的重要因素[25]。但由于病人的理解能力与学习能力不同，其自我管理能力和自我维护水平高低不一，且院外带管病人常处于居家护理的状态，不能及时与护理人员沟通交流，得不到良好的健康教育，导管维护意识薄弱。日常生活中穿刺部位活动过多，牵拉导管使位置变化损伤血管、淋巴及周围组织，易出现淋巴管漏。护理人员进行健康教育的能力、精力也与带管病人依从性高低具有直接关系[26]。护士健康教育的能力和精力不足可导致病人缺乏对PICC相关知识的了解，在日常生活中缺乏导管自我维护意识，造成导管弯折、脱出，进而出现淋巴管漏。此外，部分病人由于距医院较远，在医院进行维护不便，PICC 2次维护时间间隔过长，敷料松动致包扎效果不佳，导管位置变化，进而可出现淋巴管漏[27]。

2 淋巴管漏的处理

淋巴管漏作为PICC置管后的并发症，发生率虽较低，但对病人的心理、经济造成的负担较大。若病人置入PICC后在穿刺处出现淡黄色或无色的液体，多无红、肿、热、痛，应高度怀疑淋巴管漏[11,18]。临床护士应及时识别淋巴管漏，并请PICC专科护士进行会诊，全面评估病人，根据具体原因进行相关处理。

2.1 对因处理

若病人出现淋巴液漏的原因确诊为纤维蛋白鞘形成，应及早静脉输注4%碳酸氢钠溶液进行处理[28]，或及时应用尿激酶进行溶栓[29]；若原因确诊为导管破裂，应立刻采取积极处理措施，如边冲管边缓慢拉出导管，直至发现导管破裂口后及时修剪导管破裂处并更换连接器[11]。

2.2 对症处理

2.2.1 病情观察

病人被确诊为淋巴管漏后，护理人员需密切观察渗液的颜色、性质及渗液量，检查病人导管是否完好，敷贴是否浸湿、牢固，此外应密切观察病人穿刺点有无红、肿、热、痛等继发感染的征象，及时处理感染情况[30]。

2.2.2 穿刺处适度加压包扎

淋巴管漏发生后，最有效的办法即在穿刺处给予纱布及弹力绷带进行加压包扎，压闭阻断淋巴管断端，缩短渗液持续漏出时间，有效减少渗液量[31]。需注意的是弹力绷带加压力度应适宜，过度加压易引起肢体水肿、静脉血栓；压力不足则无法有效阻断淋巴液漏。谢彩琴等[32]对1例置管后伴发大量淋巴漏的病人改变局部加压方式发现，橡皮垫因质地较柔软，可使受力点集中，对按压处周围的皮肤损伤小，病人的耐受力较好，可在提高病人舒适度的同时有效减少淋巴液漏。

2.2.3 个体化、规范化换药

PICC置管出现淋巴管漏后应及时进行换药维护，最大限度保留PICC，减少病人反复穿刺的痛苦，减轻病人经济负担。根据病人穿刺点的渗液情况、皮肤状态、血管情况以及输注药液等实施个体化、规范化的换药程序。对其具体原因选用合适的敷料能起到减少渗液、减少感染机会的作用，有效降低换药次数。陈环球等[33-34]研究发现，美皮康泡沫敷料、藻酸盐敷料均具有减少渗液、促进伤口愈合的优点，均能达到减少换药频次、减轻病人心理及经济负担的作用。此外，护理人员在进行换药时需按照无菌消毒标准执行，严格遵守无菌原则，能够极大减少病人发生淋巴管漏后继发感染的机会[35]。

2.2.4 健康教育

2.2.4.1 抬高患肢，促进回流

PICC置管后出现淋巴管漏，嘱病人抬高置管侧肢体是促进淋巴液的回流、有效减轻症状的最主要措施。同时，向病人进行健康宣教，嘱病人避免置管侧肢体过度活动及频繁屈伸，避免抓握活动，减少淋巴液的进一步渗出[36]。

2.2.4.2 改善营养状况

穿刺点出现淋巴管漏也与病人自身消瘦、营养不良有关。在进行饮食护理时应根据病人病情适当增加蛋白的摄入，必要时遵医嘱输注白蛋白，增强病人的抵抗力，改善病人营养状况，使受损的皮下组织快速恢复，有效缓解淋巴管漏的症状[37]。

2.2.4.3 加强病人心理支持

PICC置管后出现淋巴管漏，由于淋巴液不断渗出，频繁换药难免会使病人产生焦虑、恐惧的心理。护理人员应及时、耐心与病人解释沟通，根据病人不同的不良情绪进行个体化的心理疏导，取得病人的信任与配合。对于出院带管的病人应及时告知带管的注意事项并叮嘱其按时进行导管维护，保证PICC的质量和使用寿命[38]。

3 预防淋巴管漏的对策

3.1 提高专科护士置管技能水平

PICC专科护士具备成熟的穿刺置管技术是减少淋巴管漏发生的重要因素。因此，PICC专科护士自身应具有过硬的理论知识和操作技能、审慎的决策能力以及良好的人际沟通能力[39]。保证精准快速穿刺，缓慢匀速送管，使穿刺处切口及皮下组织受损最小，有效减少PICC置管后并发症的发生，同时在置管后能快速识别淋巴管漏，并及时给予行之有效的干预措施，进一步减少淋巴液的渗出，延长PICC的使用寿命。此外，医院应合理设置PICC专科护士岗位，明确岗位职责，建立统一PICC专科护士的培养体系和管理体系，定期评估PICC专科护士对置管相关知识和技能的掌握情况，推动PICC专科护士的置管技术成熟。同时，PICC专科护士作为各科室静脉治疗的联络员，应积极、及时对临床护士传递新知识、新技术、新理念，进一步推进PICC专科护理的发展[40]。

3.2 规范临床护士PICC的使用与维护技术

临床护士对PICC导管维护知识与技能的掌握情况以及对置管后并发症种类与发生原因的熟悉程度直接影响了PICC置管后并发症的发生率与治愈率[41]。临床护士作为PICC导管的主要维护者，能够第一时间识别淋巴液漏并分析其原因是快速治疗淋巴管漏的影响因素之一。种婷婷等[42]对409名护理人员进行PICC知信行调查发现，在PICC相关知识方面得分较差，属于薄弱环节。孙良红[43]对临床护士PICC维护技术实施统一的日常维护考核评价，发现通过统一的考核评价可明显降低PICC置管后并发症的发生率，同时，护士规范操作执行率及理论知识掌握率明显提高。因此，对临床护理人员进行同质化全员培训，采用统一的考核评价标准，可有效提高临床护士PICC维护技术、并发症的识别能力以及出现并发症后及时请PICC专科护士进行会诊并协助其解决问题的决策能力，减轻淋巴液漏对病人造成的心理焦虑与经济损失，进一步提高病人的依从性和护理满意度。

3.3 提高带管病人的自我管理能力

带管病人与家属对PICC置管后自我管理的重视不足和并发症相关认识的缺乏，是PICC置管后并发症发生率高居不下的主要原因之一。究其深层次的原因，可能与护士的沟通宣教不到位有关，病人或照护者未能得到正确的健康教育，未进行日常观察以及对临床表现不熟悉而未识别淋巴管漏，病人得不到及时的处理造成经济损失、焦虑以及生活质量的下降。黄芝兰[44]通过对PICC病人实施健康教育路径管理发现，明确、清晰的健康教育可有效提高PICC病人的自我护理管理能力，减少并发症的发生。因此，护理人员应在置管前、中、后期针对病人的日常行为习惯进行全程、全方位、精准化的健康教育，教会病人及照护者对PICC日常观察与维护的方法，有效提高病人导管的自我维护能力和依从性，减少淋巴管漏的发生率，延长PICC的使用寿命，提高病人的就医满意度。

4 小结

淋巴管漏在PICC置管后的发生率较低，一旦出现，不仅会造成病人免疫力降低、感染风险增加，还会增加病人的换药频次和家庭经济负担，导致病人出现不良情绪，降低病人对PICC的自我管理能力和依从性。因此，做到“三积极”，即置管前积极预防，置管后积极维护，出现渗液后积极处理，能够极大地减少病人PICC置管后淋巴管漏的发生或促进出现渗液后的快速康复。此外，医院建立统一的PICC专科护士培养与管理体系，提高、规范PICC专科护士的置管能力以及淋巴管漏的识别与处理能力，并同时做好PICC专科护士与各病房护士的联络工作，提高临床护士淋巴管漏的识别以及健康宣教能力，进一步提高带管病人的自我管理能力，减少淋巴管漏的发生，减轻病人的心理负担与经济负担，提高病人带管期间的生活质量与护理满意度。