皮下隧道技术在经外周静脉置入中心静脉导管中的应用进展

陈伟芬,董 帅,刁彩霞,桑晨晨,牛钰榕

青岛大学附属医院,山东 266000

1 经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)技术的发展

1929年Forsmann开发出第1条中心静脉导管[1]，20世纪80年代美国将PICC技术应用于临床静脉输液治疗中[2-3]。20世纪90年代末我国引进了PICC技术[4]，为长期进行输液治疗和营养支持及输注刺激性、发疱性等药物的病人提供了一条安全、可以长期留置的中心静脉血管通路。PICC置管技术最初采用14G、16G留置针进行盲穿[5]，一针穿刺成功率低，机械性静脉炎、导管堵塞、感染等并发症发生率高。2008年，我国开始应用超声结合改良塞丁格技术[6]置入PICC，该技术的开展将PICC置管技术从盲穿时代过渡到了可视化穿刺时代。超声引导下PICC置管术不仅为病人选择上臂更粗的血管进行穿刺，置管成功率也得到了进一步的提高[7-8]。在超声下穿刺置管能够有效地避开对动脉、神经等组织的损伤，从而降低了机械性静脉炎、血栓、动脉和神经损伤等并发症的发生率。

提高置管成功率降低PICC导管相关性血栓、导管移位、感染、穿刺点渗血等并发症一直是该领域学者努力的方向。2001年国外有研究者在上臂创建的 2～3 cm皮下隧道放置了PICC[9]。2010年，我国唐新姨等[10]将一针式皮下隧道技术应用于PICC置管中。近些年，不同方式的隧道技术逐步在临床开展应用,为更好地了解和推广该技术，本研究将皮下隧道技术在置入PICC的国内外临床中的应用现状进行综述，为该技术在我国的进一步开展提供借鉴。

2 皮下隧道技术置入PICC的操作方法

2.1 一针式隧道式PICC置管技术

一针式皮下隧道是采用改良塞丁格技术所用的穿刺针，将穿刺针在皮下潜行一段距离后再刺入目标血管。王艾君等[11]对493例病人采取一针式皮下隧道法，以5°～10°从隧道出口部位行皮下穿刺，将穿刺针在皮下潜行2～5 cm，至穿刺针接近目标静脉穿刺点处，在超声引导下根据目标血管的深度将进针角度抬高刺入血管。朱姮[12]以15°～30°进针穿刺，在皮下潜行1.0～1.5 cm后再刺入血管;江红梅等[13]在皮下潜行2 cm后刺入目标血管;唐新姨等[10]选择了皮下潜行2．0～2．5 cm后刺入目标。由此可见，一针式隧道技术潜行距离通常较短，进针角度较小。由于受穿刺针长度和皮肤松弛度限制，穿刺时需要根据隧道长度的不同调节穿刺角度，以提高穿刺成功率。

一针式皮下隧道技术是一次性穿刺完成PICC置管，其操作简单，取材方便，不需要专用的隧道装置即可建立。但由于一针式隧道建立是通过锐利的穿刺针在皮下潜行，其不同于专用隧道工具头端为圆滑的钝头，能够有效地避免对组织、神经、血管的损伤。因此，一针式隧道技术，尤其是皮下潜行较长的距离时，其穿刺的深度、对皮下组织的损伤、安全性及风险尚需进一步研究。

2.2 两针式隧道PICC置管技术

两针式皮下隧道技术是目前国内外普遍采用的方法，即穿刺目标血管与建立皮下隧道分2个步骤分别操作。两针式隧道技术通常需要专用的隧道工具，目前在临床中常用到的隧道工具包括：①金属隧道装置[14]，其一端为钝尖，用于穿过皮下组织建立隧道，另一端为大小合适的连接系统，用于连接PICC导管将其拉出；②是套管针[15]或者是导管穿刺鞘[14]，通常是用14G型号配用4～5Fr PICC导管，16G型号通常配用3Fr PICC导管。两针式隧道技术对于不同开口方式的PICC导管操作的顺序及建立隧道的方向亦有所不同[16]。后端修剪的PICC导管采用逆行隧道技术，即先将导管通过导入鞘沿静脉送至最佳留置位置，然后在穿刺点至导管出口之间建立皮下隧道。 前端修剪的PICC导管采用顺行隧道技术，即先将PICC导管穿过导管出口与穿刺点之间的皮下隧道，再通过导入鞘将PICC导管沿静脉送至最佳位置。

两针式隧道技术分2个阶段完成PICC穿刺置管，其操作时间稍长、步骤相对复杂、难度亦较大、技术要求性高，需要具有一定PICC置管经验的专业人员进行操作。两针式隧道技术所用的隧道工具或穿刺鞘均为圆润的钝头，通常不会造成血管、神经等组织损伤，有文献报道其具有很好的安全性[17-18]。

3 隧道技术置入PICC的优势

3.1 提高病人的舒适度

超声引导下PICC置管技术通常选择病人的上臂内侧部位进行穿刺，导管维护时病人通常需要扭转身体和上臂，从而影响到病人的舒适度。顾锦花等[19]对14例病人通过建立皮下隧道将PICC导管从穿刺点以10°～15°方向倾斜至手臂桡侧，将PICC导管的出口移至上臂的桡侧面，便于病人活动和观察穿刺部位，日常生活影响小，增加了病人维护的舒适度。但王艾君等[11]将一针式皮下隧道技术置入PICC与传统方法置入PICC分别进行舒适度问卷调查，结果显示两组舒适度差异无统计学意义(P>0.05)。由此可见，不同研究者对隧道技术对病人舒适度的影响研究结果不一致，这可能与建立皮下隧道的方式不同有一定的关系。PICC带管病人通常留置时间达数个月至1年，导管的舒适度将直接影响病人的日常活动和生活质量。在成功置入PICC导管后，将导管出口位置放置在病人更舒适的部位，以提高病人带管期间的舒适度将是日后研究的方向。

3.2 选择更粗的穿刺血管和更优的导管出口部位

随着超声PICC置管技术的发展，绝大多数置管护士将PICC的穿刺部位由盲穿的肘下部位移至了肘上的上臂区域。2011年Dawson[20]提出了上臂区域插入法(ZIM)置管，上臂下1/3段为红色区，上臂中1/3段为绿色区，上臂上1/3段为黄色区，黄色区里的贵要静脉更粗，能够为导管的安全置入提供更长的血管直径，以达到更好的导管/血管比值以降低静脉血栓的发生，绿色区才为最理想的出口位置。Katsoulas等[21]使用ZIM置管法在上臂输液港植入的研究结果显示，黄色区血管穿刺成功率高，ZIM置管法是优化和减少导管相关出口部位并发症的方法。虽然黄色区内的血管粗，穿刺成功率高，但由于黄色区域的皮肤组织具有更厚和潮湿的特征，因而不适合做PICC的皮肤出口部位，Ostroff等[22]研究提出，应用隧道技术可以重新选择导管的出口位置，在上臂上1/3段较粗的血管部位穿刺成功后可以将导管的皮肤出口移至更适合做皮肤出口位置[23]。由此可见，超声引导下穿刺结合皮下隧道技术，能够为临床病人实现PICC最佳穿刺血管的选择与最佳导管出口位置的建立。

3.3 扩大PICC置管血管的选择范围

传统的PICC置管选择的血管通常是上臂的贵要静脉、肱静脉、头静脉，临床中有部分病人经过长期的静脉输液治疗，以上血管均已遭受严重破坏，静脉管径变小，弹性差，难以成功置入PICC，即使通过细小的静脉置管成功，静脉血栓等风险也会明显增高。文献报道，皮下隧道技术可以为外周静脉通路不足的病人选择远处更粗的腋静脉[20-25]、颈内静脉[26-28]、股静脉[29-30]等置入PICC导管，在远处大的血管穿刺成功后通过建立的皮下隧道将PICC的出口位置延伸定位在更舒适、安全的胸部、上臂、同侧大腿远离腹股沟等部位，从而为PICC置管困难的病人和不能在上臂完成PICC置管的病人提供更广的血管选择范围，为其创造成功留置PICC导管的条件，为病人的治疗带来希望。

3.4 降低导管相关并发症

3.4.1 静脉血栓

国外多项研究显示，留置PICC的危重症、恶性肿瘤病人，深静脉血栓形成风险高。Chopra等[31]进行了系统回顾和荟萃分析，比较了PICC与其他中心静脉导管(CVC)相关的静脉血栓栓塞风险，认为 PICC 具有更高的深静脉血栓形成风险,且以上肢深静脉血栓最常见、最严重。

Bonizzoli等[32]研究发现，重症监护室(ICU)出院病人中与PICC放置相关的深静脉血栓发生率可达27.2%。Puri等[33]对纳入的75篇文献涉及的109 292例病人进行Meta分析,结果显示，与中心静脉导管组比较，PICC组静脉血栓的发生率显著增加(P<005)。PICC静脉血栓的发生受多种因素的影响，其中血管管径是一个重要的影响因素。Sharp等[34]将导管/静脉直径比≥46%与≤45%的比较，静脉血栓发生率可高达13倍。Menéndez等[35]研究分析了儿童PICC相关静脉血栓形成的发生率和危险因素，提出导管/静脉比率降低会降低PICC相关血栓形成的发生率。因此，选择更粗的血管，降低导管/静脉比率可以降低PICC静脉血栓的发生。应用隧道技术置入PICC导管在置管时可以选择更粗、更优的导管/静脉直径比值的血管穿刺。Sharp等[34-36]探讨白血病患儿置入PICC与隧道式中心静脉导管发生导管相关性血栓的风险，结果显示，157例使用PICC的病人与138例使用隧道式中心静脉导管的病人置管后导管相关性血栓发生率的比值为5.6[95%CI(1.2,26.5)]，使用隧道技术置入中心静脉导管降低了静脉血栓的风险。由此可见，隧道技术置入中心静脉导管在提高置管成功率的同时，对降低病人导管相关静脉血栓的发生能够发挥一定的作用。但应用隧道技术置入PICC对静脉血栓的影响有待于临床进一步研究。

3.4.2 导管相关性感染

PICC导管在留置期间相关性血流感染一直是质量监管的重点关注项目，降低血管内导管相关血流感染的发生率被列为2021年国家医疗质量安全改进目标。宋健等[37]对698例留置PICC导管的肿瘤病人纳入PICC 导管相关血流感染危险因素的Logistic回归分析，PICC导管相关性感染发病率为6.88%，每千导管日发病率为0.344%。徐惠丽等[38]报道，肿瘤内科1 340例PICC置管病人中有225例发生感染,感染率为16.79%；孙琛等[39]研究显示，169例急性白血病病人PICC置管后有27例发生感染,感染率为15.98%。由此可见，PICC导管相关性感染仍然处于较高的水平，控制导管感染的相关因素，降低感染发生率是医务工作者一直努力的目标。为降低感染的发生，PICC导管在置入、使用及维护过程中，护士应严格执行手卫生和无菌技术操作原则，穿刺时做到最大无菌化、无菌敷料及输液接头的更换与消毒，严格执行静脉治疗技术规范，PICC导管留置期间按时到专业PICC门诊维护等。Maria等[40]采用了皮下隧道技术置入PICC，结果显示，PICC在留置期间中央导管相关血流感染的发生率(8/6 972导管日)明显低于常规PICC放置后(28/7 574导管日)，降低了中央导管相关血流感染发生率。隧道技术置入PICC感染率的降低可能是由于PICC置入时建立了较长的皮下隧道，成了防止感染的重要屏障。

3.4.3 穿刺点渗血与导管移位

PICC导管传统的置管方法，导管的皮肤出口与血管的穿刺口在同一位置，当导管从穿刺点通过导管鞘进入血管时，由于导管鞘的直径明显比PICC导管粗，导管鞘退出后，随着病人肢体的活动，血液极易从较粗的导管穿刺针眼处渗出。朱姮[12]采用皮下隧道技术置入PICC有效地减少了渗血的发生。唐新姨等[10]对69例采用隧道技术置入PICC，其导管移位率(5.08%)与传统组(36．67%)比较，差异有统计学意义(P<0.05)。Xiao等[41]对129例化疗病人采用皮下隧道技术在预防PICC穿刺点渗血及导管移位中也起到了积极的作用。皮下隧道技术置入PICC渗血及导管移位的发生率降低可能是与皮下隧道组织包裹了PICC导管降低了导管的移动有关。为降低穿刺点渗血、导管移位的发生，PICC置管过程中破皮时还应尽量做小切口，避免破皮过深致刀尖刺破血管，导致渗血量增加，必要时根据局部渗血情况给予绷带适当加压包扎。置管后纱布渗血较多时应及时更换敷料，防止因固定不牢或活动致导管移位，导管留置期间维护与规范的导管固定也是至关重要的。

应用皮下隧道技术置入PICC，对降低PICC导管相关并发症起到了一定的作用。但目前的研究对于系统评估不同的皮下隧道技术与传统的PICC置管技术对PICC早期和晚期并发症的影响缺乏大样本、前瞻性的研究。

4 小结

综上所述，隧道技术置入PICC为长期静脉输液的病人提供了一项新的PICC置管技术，在临床应用中具有较好的操作性、实用性及安全性，该技术的应用为病人穿刺血管和导管出口留置部位的合理选择提供了技术支持，为减少导管相关并发症的发生发挥了重要的作用。我国近几年也逐步开展应用了该技术并进行了探讨，但缺乏大样本、系统性、前瞻性随机对照研究，且对于该技术的开展缺乏规范的培训支持与质量控制，建议随着临床应用与研究的深入，逐渐形成与建立我国的皮下隧道技术置入PICC的规范，以指导临床规范应用。同时该技术的开展也提升了PICC专科护士的专业技术能力，对推动我国临床血管通路技术的发展具有重要意义。