风险前瞻应对模式在创伤性肋骨骨折围术期护理中的效果研究

高立鹃 穆 娅 杨美姣

( 天津市北辰医院泌尿外科, 天津 300400 )

肋骨骨折病死率为20% -36%,为严重胸部闭合伤之一[1]。 在这些肋骨骨折中,多发肋骨骨折有3根或3 根以上,会引起患者纵隔摆动,呼吸运动的异常和呼吸循环衰竭,甚至造成其死亡[2]。 随着近年社会经济不断发展,仪器高能损伤和交通事故出现频率越来越高,导致创伤性多发性肋骨骨折发病率呈升高趋势,已成为一种临床常见病[3]。 针对多发性肋骨骨折损害胸壁稳定性的问题进行临床固定、复位及其他处理较困难,多用常规保守治疗,也可用手术方式内固定[4]。 既往创伤性肋骨骨折患者采用的常规护理模式,无法提前预防,通常是对于发生的并发症采取护理,往往导致预后不良[5]。 有研究显示[6],临床护理中采用风险评估表可提高护理效率,降低不良反应的发生率。 风险前瞻应对模式是一种新的治疗及护理理念,结合了风险与前瞻性预防,预防手段具有针对性,可提高治疗效果并改善预后[7]。临床上有关风险前瞻应对模式在创伤性肋骨骨折患者围术期研究较少。 为此,本研究探讨风险前瞻应对模式在创伤性肋骨骨折围术期护理中的效果,报告如下。

临床资料

1 一般资料:选取我院2020 年3 月-2022 年3月就诊的70 例创伤性肋骨骨折患者,随机分为观察组(风险前瞻应对模式)和对照组(常规护理模式),各35 例。 观察组中,男性19 例,女性16 例;最小年龄40 岁,最大年龄53 岁,平均年龄为(45.23 ±1.28)岁;体质量指数18 -24 kg/m2,平均体质量指数为(21.24 ±1.41)kg/m2;单侧骨折22 例,双侧骨折13 例;受伤原因:车祸伤12 例,重物砸伤10 例,高处坠落伤9 例,其他4 例;合并肺挫伤10 例,合并血气胸4 例。 对照组男性18 例,女性17 例;最小年龄41 岁,最大年龄55 岁,平均年龄为(45.36 ±1.32)岁;体质量指数18 -25 kg/m2,平均体质量指数为(21.32 ±1.58)kg/m2;单侧骨折21 例,双侧骨折14例;受伤原因:车祸伤13 例,重物砸伤11 例,高处坠落伤8 例,其他3 例;合并肺挫伤9 例,合并血气胸3例。 2 组一般资料比较,P>0.05,可比较。 (1)纳入标准:年龄18 -75 岁;不合并不稳定脊椎骨折等其他骨折;多发肋骨骨折;患者知情同意。 (2)排除标准:严重心、肺、肝、肾功能不全者;并颅脑、腹部或其他脏器损伤;并肺结核、肺脓肿、慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、心脏瓣膜病等其他严重内科疾病;凝血功能异常;骨折根数多于7 根。

2 方法:对照组给予常规护理模式。 包括入院后建立静脉通路,开通呼吸通道,监测生命体征,进行系统检查,术前8 小时禁饮食,对患者及家属的情绪进行安抚,术后及时清理患者口腔内分泌物,根据引流量拔除引流管,保持呼吸道畅通,维持水电解质平衡,术后48 小时镇痛泵止痛等。 观察组给予风险前瞻应对模式。 (1)成立风险前瞻应对小组:由骨科副主任医师、骨科副主任护师、护士长、麻醉医师、康复专科医师、营养师各1 名,骨科主管护师和手术室护师各2 名,骨科护师3 名组成,副主任医师、康复医师、麻醉医师等分别讲解相关领域知识,护士长负责建立及统筹管理风险前瞻应对体系,主管护师协助撰写、实施风险前瞻应对体系内容及流程。 (2)风险前瞻应对模式的建立:组员通过查阅数据库:PubMed、中国知网、万方等中的相关文献,多次头脑风暴会议讨论,总结分析创伤性肋骨骨折术后可能的并发症及其相关危险因素,强化围绕预见性管理及风险管理,规范手术前后和术中护理,形成风险前瞻应对方案,专家咨询3 轮,采用德尔菲专家咨询法,专家包括骨科主管护师2 名,骨科副主任护师和骨科副主任医师各1 名,咨询结果为权威系数>0.9,专家积极系数为100%,协调系数>0.85,修改整理后,最终获得风险前瞻应对体系。 (3)成员培训:每次45 -60 分钟的培训,每周培训1 次,培训2周,培训合格标准为考核成绩90 分。 (4)协调多学科协作:骨科医护人员对患者术前处理情况、病情、潜在风险点等进行详细了解,填写风险控制单,做好术前交接;术中紧急情况由医护人员详细记录。 营养师和康复科医师参考患者手术前后情况,制订术后营养和康复训练计划,骨科责任护士做好监督指导、计划执行工作,半个月开展学科协调会议1 次,剖析风险应对中的问题,逐步改进方案。

3 观察指标:(1)手术耐受优良率。 差:患者情绪波动大,血压及血糖控制不理想,在医护人员劝告下才接受手术;良:患者情绪波动较小,血压及血糖基本得到控制,能配合手术;优:患者情绪稳定,血压及血糖控制良好,积极配合手术。 优良率×100%。 (2)手术相关指标。 术中出血量、手术时间、术后1 天视觉模拟法(VAS)疼痛指数评分、术后第3 天最大自主通气量(MVV)、拔除闭式引流管时间、胃肠道恢复时间、住院时间。 (3)术后并发症发生率。 包括:肺不张、肺部感染、胸廓畸形、包裹性胸腔积液。 (4)护理满意度。 使用医院自制护理满意度调查问卷,满意度100%。

4 统计学方法:采用SPSS22.0 统计学软件,%表示计数资料,采用卡方(x2)检验;平均数±标准差(±s)表示计量资料,采用t检验。 以P<0.05 为差异具有统计学意义。

5 结果

5.1 2 组手术耐受优良率比较:观察组手术耐受优良率为97.14% (34/35),显著高于对照组的77.14%(27/35)(P<0.05)。 见表1。

表1 2 组手术耐受优良率比较(n,%)

5.2 2 组手术相关指标比较:在术中出血量、术后1 天VAS 评分、术后3 天MVV、拔除闭式引流管时间、胃肠道恢复时间和住院时间方面,观察组均显著优于对照组(P<0.05)。 2 组手术时间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。 见表2。

表2 2 组手术相关指标比较(±s)

表2 2 组手术相关指标比较(±s)

组别 例数 术中出血量(ml)手术时间(min)术后1 天VAS 评分(分)术后第3 天MVV(%)拔除闭式引流管时间(h)胃肠道恢复时间(h)住院时间(d)观察组 35 71.39 ±17.81 63.06 ±15.85 2.52 ±0.91 79.11 ±9.12 63.78 ±14.26 7.93 ±2.88 8.51 ±1.63对照组 35 108.23 ±22.73 66.42 ±16.03 3.29 ±1.07 69.23 ±7.48 85.93 ±16.91 10.76 ±3.26 10.12 ±1.65 t - -7.548 -0.882 -3.243 4.956 -5.924 -3.849 -4.107 P - <0.001 0.381 0.002 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

5.3 2 组术后并发症发生率比较:观察组术后并发症发生率为8.57% (3/35),显著低于对照组的28.57%(10/35)(P<0.05)。 见表3。

表3 2 组术后并发症发生率比较(n,%)

5.4 2 组护理满意度比较:观察组护理满意度为94.29%(33/35),显著高于对照组的74.29%(26/35)(P<0.05)。 见表4。

表4 2 组护理满意度比较(n,%)

讨 论

胸部创伤占所有创伤的13.5%左右,为临床常见病,多发伤患者中60%伴胸部创伤,胸部创伤所直接引起的死亡占所有创伤死亡的20% -25%[8]。 肋骨骨折在临床胸外科比较多见,临床上主要表现呼吸困难、胸廓畸形、胸痛等症状。 多发性肋骨骨折患者常合并气胸及血胸,病情复杂多样,若不积极治疗,可诱发多种并发症,包括呼吸困难、失血性休克,窒息、甚至死亡[9]。 风险前瞻应对模式就是同时具有防范和应对双重功能的干预模式,可以对风险进行预见性的辨识,从而实现规避风险的最大化[10]。戴雪梅[11]等的研究发现,风险闭环式预警系统对增强护理人员的预见性和风险管理意识有显著效果。另一项研究是在肝破裂患者中应用风险前瞻护理,结果表明,可以降低并发症发生率[12]。

风险前瞻应对模式能够准确地理解患者的行为、心理方式,按患者需要进行护理;通过培训,确保护理人员熟练运用干预方法,对患者进行专业服务,使患者舒适度增加。 风险前瞻应对模式的运用,可以精准地评估患者病情,并且和康复师,营养师一起对其进行日常生活和运动指导,促进患者迅速康复。本研究中观察组手术耐受优良率为97.14% (34/35),显著高于对照组的77.14% (27/35) (P<0.05)。 表明风险前瞻应对模式可提高创伤性肋骨骨折手术患者耐受,促进术后恢复,纠正不良手术应对方式,减轻患者身心负担。 这一模式使护理工作效率极大提升,体现了护理要求的人性化和针对性,有助于改善疾病预后。 实施风险前瞻应对模式,患者的心理、行为模式可以被准确了解,针对他们的需要进行干预,护理失误尽可能避免,通过对这一模式的方法及内容进行术前分析,实施者对于护理方法更加掌握,更有效的实施护理干预;并能及时对不良事件作出预警和处理,减少或防止医疗纠纷的发生。同时风险前瞻应对小组的成立,使护理工作的配置更加到位,护理质量加强。 在临床上,创伤性肋骨骨折患者围术期常出现各种严重的并发症。 有关报告显示,该类患者出现的并发症,可能和患者的文化程度、负面情绪与手术疗效及其他因素有关[14]。 因此,在创伤性肋骨骨折的围术期实施全面系统的风险管理可以预防或减少术后并发症的产生。 徐艳秋[15]等的研究证实,这种护理方式联合呼吸功能锻炼对改善肋骨骨折患者的治疗依从性有积极的促进作用,可有效地减少透析并发症。 本研究中观察组术后并发症发生率为8.57% (3/35),显著低于对照组的28.57%(10/35)(P<0.05)。 验证了风险前瞻应对模式能够有效防范并发症,运用风险前瞻应对模式,全面评价和管理风险,可以根据患者需要对其进行照顾,关注其心理需求,使得病人依从性增加,并发症减少。 本研究中,在术中出血量、术后1 天VAS 评分、术后3 天MVV、拔除闭式引流管时间、胃肠道恢复时间和住院时间方面,观察组均显著优于对照组(P<0.05)。 说明风险前瞻应对模式更有利于创伤性肋骨骨折手术患者的术后恢复。 而2 组手术时间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。 可能与本研究样本量较少有关。 本研究中观察组护理满意度为94.29%(33/35),显著高于对照组的74.29%(26/35)(P<0.05)。 表明患者更愿意接受风险前瞻应对模式,愿意主动配合,满意度更高。

综上所述,风险前瞻应对模式在创伤性肋骨骨折围术期中的开展,可提高患者手术耐受性,促进患者恢复,降低术后并发症,患者满意度更高。