DRG/DIP赋能医院病种精益管理运营

文/秦永方

加强DRG/DIP 病种精益运营管理，是推动医院精益化运营管理升级转型的重要工具和抓手，有利于推动医院精细化管理和高质量发展。

从“按项目付费”到DRG/DIP支付方式改革，对“医疗服务能力强”和“精细化管理水平高”的医院影响度小，对“医疗服务能力弱”和“精细化管理水平低”的医院影响和冲击会非常巨大，如果机构（或成本）系数不倾斜调整，将会导致“强者更强、弱者更弱”。

为此，医院应抓紧时机，改变当前医院粗放式、规模扩张式运营机制，构建病种精益管理运营“六大”体系，顺应医保支付改革大趋势，对于推进医院高质量发展具有重要意义和作用。

6 大运营体系

第一，点数管理。DRG/DIP无论是费率也好还是点值也好，前提是点数，DRG费率是医院病种的RW总数，DRG点数/DIP点数是病种的总点数，因此，医院需要细化了解每个病种的RW值和点数，才能有的放矢加强病种“点数”管理，这是病种精益运营管理的第一步。

第二，收入预测。了解了DRG/DIP的病种的RW值和点数，结合上年病种实际支付水平，测算病种费率和点值，预测每个病种的收入，然后归组核算DRG/DIP病种医保结算收入，结合测算病种患者自付水平，预测DRG/DIP病种收入，前置医生费用使用预警提示，增强医生在保证医疗质量安全的前提下的“控费”意识，提高有限医保基金的使用效率。

第三，成本核算。预测DRG/DIP病种收入，就需要对病种成本“心中有数”，采取“综合指数法”核算DRG/DIP成本，通过病种成本“病种药材费用、病种药耗成本、病种直接成本、病种业务成本、病种全成本”五步算，既满足了对内管理的需求，同时也满足了对外报告的需求，为与医保部门沟通协商提供了关键的数据支撑，真正体现了“算为管用”。

第四，盈亏核算。预测了DRG/DIP收入，核算了病种成本，接下来就可以对DRG/DIP盈亏核算，采取“四步法”，有利于精准、精细管理（表1）。

表1 四步法盈亏核算详解及作用

第五，绩效考核。按照DRG/DIP支付改革政策，变革医院传统的绩效考核方案，从激励“多做项目（RBRVS）、多收入”粗放式增收，转型为“控费、降本、提质、增效”精益成本绩效管理模式，发挥绩效考核指挥棒作用，围绕“医疗服务技术价值提升贡献度”和“成本管控优化增效贡献度”及“患者满意度”三度贡献，推行整合型“价值驱动”积分绩效管理模式，以医院高质量发展为目标，整合“等级医院评审、公立医院绩效考核、DRG/DIP支付改革”等多维度指标，实现不与收入直接挂钩，既规避了政策风险，同时也实现了更加精准地按照病种激励，有力促进了医院精细化管理和推动高质量发展。

临床科室绩效工资=（门诊绩效+住院绩效）±单项考核绩效

门诊绩效=[挂号诊察费×绩效点值+门诊医疗服务项目数×点值+门诊日间手术人次×绩效点值]×门诊KPI考核得分率(门诊人均效率、医疗服务项目收入占比、次均费用增幅、收入成本率、门诊患者满意度等)

住院绩效=［（DRGDIP病种点数-DRGDIP病种药品耗材点数）×绩效点值］+［出院人数×CMI+手术人次（1～4级）×绩效点值]×住院KPI考核得分率（住院人均效率、医疗服务项目收入占比、DRG/DIP入组数、CMI、收入成本率、住院患者满意度等）

第六，运营分析。开展DRG/DIP收入结构分析、成本结构分析，盈亏状况分析，推行病种费用循证回归分析法，对权重、CMI、点数、分值成本指数进行测算与分析，为医院临床路径推行、病种结构调整及加强学科建设提供重要参数，推动DRG/DIP从费用法逐步转型按照成本法作为支付依据参考，充分发挥价值购买最大效应。

无论DRG 还是DIP，重要的参考依据就是“病案首页”，正确规范完整填写病案首页，是DRG/DIP 支付的重要凭据，主诊断是否科学合理，次要诊断是否齐全，直接影响到医保支付率。

顺应DRG/DIP 付费医院的基础准备

DRG/DIP支付制度改革大势所趋，赋能医院内部运营管理机制变革升级，医院需要做好哪些基础准备？

首先是加强病案首页质控。无论DRG还是DIP，重要的参考依据就是“病案首页”，正确规范完整填写病案首页，是DRG/DIP支付的重要凭据，主诊断是否科学合理，次要诊断是否齐全，直接影响到医保支付率。病案首页又是绩效国考的7大指标的源泉，也是病种成本核算的重要依据，是重要的医院“数据资产”。因此，医院要下大力气做好“病案首页”质控，按照“病案首页”质控设计绩效，加强逻辑关系不合理的“高套编码”的绩效考核管理。

其次，加快临床路径执行。按项目后付费，犹如“医生点餐”医保“买单”，医院要获得较好的收益，就需要做更多的项目，医院从主观上不很乐意推动，医生也不乐意配合执行“临床路径”，主要原因是规范的临床路径，会影响到医保支付结算水平，会直接影响医院的收益，影响医生的医疗决策行为，影响医生的收入待遇，就算强行推动“入径”，变异出径率也很高。

DRG/DIP支付改革，与“按项目后付费”不同，是基于“按病组预付费”支付改革。犹如医保“先买单”医生“配餐”，医院医疗收入与医保支付结算形成的差额，医保永远不再“欠”医院。医院在有限的医保支付价范围内，如何在保证医疗质量安全的前提下，优化和降低成本，获得合理的病组盈余？临床路径作为保证医疗质量、规范医疗行为的最好管理工具，只有在DRG/DIP支付方式改革的前提下，才会引起医院高度重视，才会发挥最大的作用，才会从“被动”变为“主动”。

再次，加速信息化建设。DRG/DIP支付制度改革医院要算清DRG权重或点数/DIP分值账，要算清DRG/DIP入组账，要算清DRG/DIP收入账、成本账、盈亏账，要算清DRG/DIP精准激励账，对医院信息化建设带来重大的挑战和冲击，为此，医院要加速推进围绕DRG/DIP付费的内部精益运营管理系统建设，数据信息化是现代化、科学化、精细化的最佳标志，信息化助力医院精准医疗、精准成本管控。

第四，还要强化大数据管理。DRG/DIP支付方式改革的最大特点就是大数据优势，以区域次均住院患者费用为基础，形成支付标准，必然推进医院传统的管理模式转型大数据管理模式，医院围绕DRG/DIP，与标杆医院对标，寻求降低成本的途径，按照医院功能定位加强病种结构调整，促进学科建设和医疗服务能力提升。

第五，强化组织保障。医院顺应DRG/DIP支付改革，需要强化组织保障，成立DRG/DIP管理委员会或领导小组，推行多部门协同模式，明确各行政部门权责，明确临床科室工作职责，统一思想提高认识，围绕“控费、降本、提质、增效”目标，细化落实实操见效。

总之，DRG/DIP支付制度改革大势所趋，以“治疗收入为中心”的时代一去不复返，以“人民健康为中心”成为时代重强音。DRG/DIP支付改革，对目前的医院管理方式带来较大的影响和冲击，加快信息化建设顺应医保改革大趋势，加强DRG/DIP病种精益运营管理，是推动医院精益化运营管理升级转型的重要工具和抓手，有利于促进医疗服务能力提升和医疗属性回归，有利于促进成本优化节省和提高病种效益，有利于推动医院精细化管理和高质量发展。