昆山ICU专科联盟：重症学科发展另一面

文/本刊记者 买佳豪

联盟的出现，为当前县医院重症学科的发展提供了新的途径。

昆山市第一人民医院重症联盟（以下简称“联盟”）是全国首批探索ICU专科联合发展的医联体之一。从2015年起，这支由昆山市第一人民医院作为龙头，联合6家昆山本地二级医院的ICU专科联盟团队，便承担起了推动当地基层医院重症学科发展的历史使命。

如今，在昆山市第一人民医院ICU科主任刘龙的带领下，联盟内不仅各基层医疗机构ICU年收治病人已达200多人，抢救成功率90%以上，而且在2022年年底的新冠感染重症潮中发挥了其独特的作用，在缓解昆山市第一人民医院自身的救治压力的同时，使更多患者可以在家附近的医疗机构享受到与其同质的医疗救治服务，争取了抢救时间，大大提高了危重患者抢救成功率，减少了伤残率。

联盟的做法也引起了上级有关部门的关注。2023年1月，江苏省苏州市应对新冠病毒感染疫情联防联控指挥部医疗救治组专门发文，向苏州全域推介昆山市第一人民医院重症救治经验做法。

昆山市第一人民医院ICU 病房内护士正在为患者服务。

面对成绩，刘龙却显得十分坦然：“我们料到联盟会起到作用但没想到会如此突出。”他正了正身子，轻微后倾，然后一边挠着头一边呵呵地笑着说：“我们只是一直在默默地做事而已。”在他看来，联盟取得上级的关注并向全域推介并不是一件值得兴奋的事情。刘龙对ICU专科联盟多年的探索有其更大的意义：在县医院ICU科室发展愈发艰难的今天，为全国的县医院重症医学科提供一条全新的发展路径。

“只是想帮忙”

联盟的诞生，始自一场意外。昆山，地处江苏省东南部，毗邻上海，隶属苏州，人口200余万，急危重症治疗需求高。但在2015年时，由于当地医院医疗水平不足，许多二级医院的重症医学科发展空白，ICU科室建设进展缓慢。

彼时，年龄还不到50岁的刘龙坐镇昆山市第一人民医院。从1987年执业以来，他始终在重症医学领域钻研探索，对基层医院ICU科室的建设和管理颇有心得。在他的带领下，昆山市第一人民医院ICU科室发展迅猛，并使其成了业内的“领头羊”。

久负盛名之下，必有贤者向求。在一次偶然的机缘巧合下，刘龙与昆山市第二人民医院的相关负责人相识。“患者量大，但我们的科室却没有那么强的实力接收，怎么办？”在听到昆山市第二人民医院相关负责人对该院ICU科室发展现状的描述后，刘龙突然意识到问题的严重性。

昆山市第二人民医院的ICU科室现状只是当时昆山市许多二级医院ICU科的一个缩影。如果在面临众多的危急重症患者时，这些二级医院没有能力接收就只能上转到自己这里。虽然刘龙可以接收部分患者，但如果大量涌入，势必会影响现有ICU病床的周转率，甚至会出现医疗挤兑。那可真是太糟了，刘龙心想，长此以往二级医院发展不起来，自己多年的建设也将受到冲击。一个念头开始在他内心中萌生——既然如此，不如就由我来帮助他们进行科室建设。熟悉ICU科的院长都清楚，对于医院而言，ICU科最大的建设成本在于人力。于是，刘龙就率先和昆山市第二人民医院相关负责人商定，由其派出部分优秀医护到昆山市第一人民医院ICU科进行学习、培训。“我当初只是想帮帮忙而已。”刘龙回忆称，仅在1年后，昆山市第二人民医院的重症医学科就完成了从“0”到“1”的突破。

尝到“甜头”后的二级医院不再满足于只是简单的人员培训。逐渐地，昆山市第一人民医院和第二人民医院之间就形成了一种密切的业务合作关系——二级医院将无法救治的危急重症患者上转到刘龙的ICU科，而刘龙则把符合标准的患者下转到二级医院进行后续救治。在此过程中，刘龙还经常亲自或派出科室骨干力量定时定点到二级医院坐诊、查房，手把手地教授二级医院专业ICU医护知识技能。

两年后，联盟成立。除第二人民医院外，昆山市第三、四、五、六等6家二级医院纷纷请求与刘龙建立长期合作。说起联盟的成立，刘龙至今还显得意外：“当时只是想帮个忙而已。”他在采访中反复强调，没想到只是当初自己的“一时冲动”，便成就了一个专科联盟。

“学科发展是硬道理”

或许连刘龙自己也没有意识到，他所推进的ICU专科联盟要想发展起来是一件多么困难的事情。在国家卫生健康委发布的统计报告中，全国已组建的专科联盟3900多个，其中大致可划分为27个细分种类，包括儿科、耳鼻喉、风湿、妇科、妇幼、肝病、骨科、呼吸科、检验等。科室中最多的是儿科，其次是精神卫生、口腔、疼痛专科，而重症医学科几乎可以忽略不计。原因是显而易见的：对于任何一家医院而言，ICU科室的建设都意味着一笔不小的支出。此外，在当前医保政策和现实医疗环境来看，ICU科室鲜有不赔者。不仅如此，医联体的建立还要考虑到各级医院之间的运作体系、利益格局、责权关系……ICU专科联盟，仅是名称就足以令许多院长望而却步。

昆山市第一人民医院ICU 医疗联盟大会现场。

既然选择了远方，又何惧风雨兼程。在联盟成立后，刘龙不出意外地遇到了他的第一个难题。由于加入联盟的医院其自身的发展情况并不同步，“二院、三院相对好一些，四院、六院实力相对较弱。”刘龙回忆称，每次展开培训，一些实力较弱的加盟医院甚至连参加培训的人员都配备不齐。为了解决这一难题，刘龙每次都会趁着昆山市第一人民医院召开医联体大会之机召开ICU专科联盟分会，在会上强调重症医学科对县级医院发展的重要性以及迫切性，并提出了一个关键的解决之道：学科发展才是硬道理。

凭尔几路来，我自一路去。在错综复杂的矛盾之中，刘龙凭借着几十年的执业经验敏捷地抓住了主要矛盾，点明了联盟发展的重要出路。

联盟内学科发展，首要便是打通信息渠道。为此，刘龙在2017年起便利用微信在联盟内实现了信息共享，2018年利用苏州市卫生健康委的信息平台建立了联盟内统一信息平台搭建，2019年又上线了联盟APP。一番操作，联盟实现了“医疗、教学、科研、监管”4项功能联动。通过远程会诊、远程影像、检查监测，实现了院内专家资源下沉，逐渐令患者对家门口的二级医院产生了信任感。同时，通过远程视频系统，开展学术讲座活动，让联盟内的基层医务人员得到信息资源共享方面的继续教育，以提高医疗技术水平和服务能力。此外，借助信息大数据的整合和特有的专家团队，进行跟进式、多中心的科学研究，对区域内的疾病病种的发病规律、双向转诊等进行监管。

学科发展逐渐走入正轨，摆在刘龙面前的第二道难题，便是如何解决联盟内各级医院之间的利益协同问题。

27种

据不完全统计，全国各地已经组建了27 种专科医联体，包括儿科、耳鼻喉、风湿、妇科、妇幼、肝病、骨科、呼吸科、检验等，其中科室最多的是儿科，其次是精神卫生、口腔、疼痛专科。

实际上，这是包括专科联盟在内的所有现存医联体模式所共有的矛盾。对此，业内曾有专家一针见血地指出，在手术阶段，越简单的手术风险越低、利润越高，越复杂的手术风险越高、利润越低。因此，对于一些医联体来说，“上转是动力，下转却成了阻力。”

对此，刘龙清醒地意识到，问题的关键在于没有明确的标准。他说：“在没有标准和机制的情况下，什么时候上转，什么时候下转都是医生自己的选择，这在很大程度上就为这一矛盾的出现埋下了隐患。”为了解决这一问题，他早在2016年起就开始着手制定“双向转诊机制”和规范的“转诊标准”。“好在重症医学科内部本身就有一套常用评分系统。”据刘龙介绍，在转诊标准方面，联盟参照Glasgow昏迷评分（GCS）、APACHEII评分、多脏器功能障碍评分（MODS）、全身性感染相关性器官功能衰竭评分（SOFA）等标准，建立《危重病人病情评估标准》《危重病人双向转诊标准》以及《危重病人双向转诊流程标准》。病人在基层医疗机构就诊后，根据《住院病历首页》及ICU评分系统，参照患者年龄、入院情况、入院方式、诊断个数、输血与否、会诊与否、抢救成功与否、入院次数等进行分级，对患者病情进行判断，对疾病危重程度进行分类，根据各二级医院及全院诊疗技术水平决定不同级别的分治和转诊。

与此同时，他还配套建立了一套成熟的双向转诊机制——将符合条件的危急重症患者上转，部分病情平稳进行后续治疗或病情康复患者下转。对上下转诊患者开通绿色通道，由专人负责，转诊入院患者以预约形式优先就诊。接收科室提前做好对接工作，及时反馈，同时优先安排转入患者，并保存双向转诊单。患者转诊时由具体科室登记，并由主管医师签署转诊证明并通知对方做好接诊准备。接诊科室应对回转患者进行病情追踪，积极与对方沟通，必要时进行业务指导或会诊。

本着“学科发展才是硬道理”的指导思想，刘龙轻而易举地破解了医联体内的“双向转诊不通顺”难题。

在刘龙的一套“操作”之后，昆山市第一人民医院不仅有效提高了自身的ICU病床使用周转率，而且带动了二级成员单位的ICU科学科发展，使基层医院ICU科室发展难的问题得到了顺利化解，用抱团取暖、学科发展的方式展现出了县医院ICU科室发展的另外一种可能性。

链接

1970年

中国的一些医院创建了“三衰病房”“集中观察室”等治疗危重病的单元。

1982年

中国建立了第一张现代意义的 ICU 病床。

1997年

中国病理生理学会危重病医学专业委员会成立。

目前，我国ICU 建设存在床位不足、医护人员编制不足、重症监护临床药师发展缓慢、缺乏成熟的ICU 护士培养体系和目前尚未将急性病和慢性病分开等问题。

“基层发展很有必要”

2022年年底，大批新冠感染者涌入医院门诊，导致医院出现医疗挤兑的现象并没有在昆山市第一人民医院出现。而这一切，都要得益于联盟的存在。

不可否认的是，相较于西方发达国家，我国的ICU发展历史时间短，问题也比较突出。其中，最严重的问题是我国的ICU发展在各级医疗机构中并不平衡。具体表现为，省级及大三甲医院ICU学科发展迅速，县级及基层医院ICU发展较为缓慢。其根本原因，除了投入较大、人才成本较高之外，因省级大三甲医院不断扩张对县级及基层医院ICU发展产生的“虹吸”也是重要原因。

“有一种声音认为，县级及基层医院本就没有多少三四级手术，建设和发展那么多的ICU科室就显得没有必要。这不仅会对政府财政造成一定的压力，也会造成一定程度上的医疗浪费。但对此，我并不认同。”刘龙称，需要进入ICU病房的患者都是一些危急重症，有些患者的手术是“等不得”的，而且“不宜移动”。他说：“实际上，对于县级及基层医院来说，这样的患者比例并不低。”数据统计，基层医院的急诊患者人数≥4%，其中，至少6‰的患者需要抢救。换算到昆山市，至少有12万危急重症患者需要基层医疗机构进行救治。但与这一数字形成鲜明对比的是，即便在联盟的大力帮扶下，目前这些二级成员单位依旧在救治危急重症患者方面略显吃力。“因此，ICU在基层医院的发展很有必要。”刘龙称。

好风凭借力，送我上青云。联盟的成功，除了刘龙在此期间作出的积极探索之外，与国家对分级诊疗以及医联体的发展要求也密不可分：2015年国家提出分级诊疗，同年刘龙开始筹划建立联盟；2017年国家提出医疗联合体的概念，同年联盟在刘龙的组织下正式完成“1+6”分级诊疗模式的探索。

他山之石，可以攻玉。在采访的最后，这位58岁的科主任脸上露出了难得的笑容：“我有一个梦想，那就是将联盟发展的经验整理成一套系统推而广之，让更多的基层医院可以学习借鉴，为基层重症学科的发展提供一种不同的实现途径。”