氯吡格雷联合阿司匹林治疗脑梗死的效果及对患者神经功能、生活质量的影响

黄成伟

作者单位： 400051 重庆市九龙坡区人民医院药剂科

脑梗死是临床常见的缺血性脑血管疾病，发病率约占所有脑血管疾病的80%，具有高发病率、高致残率及高病死率的特点，以60岁以上老年人最为高发，20%～50%的患者发病后病情发生进展，严重威胁患者的生命安全[1]。病理研究显示，血小板活化、黏附形成动脉血栓是导致脑梗死发病的重要原因，在脑梗死病情发生发展中起到关键作用。颈动脉系统粥样硬化，粥样斑块破裂，血小板聚集形成血栓，栓子脱落随血液循环进入局部脑血管，造成局部脑血流中断，局部脑组织缺血坏死[2]。因此，抗血小板治疗已成为脑梗死治疗的重要内容。临床治疗指南建议，脑梗死患者需长期服用抗血小板药物，有助于防治心脑血管事件，预防疾病复发[3]。阿司匹林是基础抗血小板聚集药物，为血栓素A2抑制剂，能抑制血小板聚集，对脑梗死患者恢复脑血液再灌注有积极作用，有助于改善脑缺血半暗带的缺血缺氧情况，抑制神经功能受损[4]。但单用阿司匹林的短期疗效尚可，长期服用可能存在耐药性问题，需要进一步联合用药。氯吡格雷是另一主要抗血小板药物，可降低动脉粥样硬化患者的心血管事件风险，降低远期卒中发生率[5]。两药联合使用，能从不同途径协同增强抗血小板作用，发挥更佳的抗血小板聚集疗效，同时能降低血液黏稠度，对抗氧自由基损伤，间接保护脑神经功能。本研究观察氯吡格雷联合阿司匹林治疗脑梗死的效果及对患者神经功能、生活质量的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月—2021年4月重庆市九龙坡区人民医院神经内科收治的脑梗死患者146例，根据随机数字表法分为观察组和对照组，每组73例。观察组男39例，女34例；年龄38～80(62.10±11.02)岁；发病时间3～24(12.10±4.24)h。对照组男38例，女35例；年龄39～79(61.89±10.98)岁；发病时间2～24(11.97±4.40)h。2组患者年龄、性别、发病时间等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书，自愿加入研究。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：患者均经头颅CT或MRI检查确诊为脑梗死；发病急骤，伴典型肢体偏瘫、麻木、失语、口眼歪斜、头晕头痛等临床症状；均为首次发病，发病至入院时间在24 h内；病情轻至中度，无手术指征，均行综合药物治疗，无相关治疗禁忌证，未行溶栓治疗；近期未接受过抗血小板治疗。

排除标准：(1)大面积脑梗死患者；(2)脑出血、脑缺血短暂性发作或其他器质性脑病患者；(3)心肝肾功能障碍患者；(4)免疫系统或血液系统疾病患者；(5)近1个月内有大型手术史者。

1.3 治疗方法 2组均给予常规药物治疗，给予持续低流量吸氧、扩张血管、降低颅内压、改善微循环、抗凝、调节血脂、纠正水和电解质紊乱、营养神经、抗感染等治疗。在此基础上，对照组使用阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司生产)100 mg口服，每天1次。观察组则在对照组基础上加用硫酸氯吡格雷片[赛诺菲(杭州)制药有限公司生产]75 mg口服，每天1次[6]。2组均连续治疗14 d。

1.4 观察指标与方法 比较2组患者治疗总有效率，治疗前后神经功能指标、血液流变学及凝血功能指标、炎性反应及氧化应激因子、生活质量评分情况。

(1)采用美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)进行评估，包含11个条目，总分42分，得分越高，神经功能缺损越严重；采用简式Fugl-Meyer运动功能评分法(FMA)，上肢运动功能66分，下肢运动功能34分，总分100分，得分越高运动功能越好；Barthel(BI)指数，共有15个项目，总分100分，重度依赖≤40分，中度依赖41～60分，轻度依赖61～99分。(2)血液流变学及凝血功能指标：包括全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度、纤维蛋白原、血小板聚集率、D-二聚体，采集患者空腹静脉血3 ml，使用血液流变仪测定全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度、纤维蛋白原，血液聚集仪测定血小板聚集率，D-二聚体用酶联免疫吸附法(ELISA)测定。(3)炎性反应及氧化应激因子，包括白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、C反应蛋白(CRP)、丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)，采集患者空腹静脉血3 ml，离心后获得血清，使用全自动生化分析仪测定IL-6、TNF-α、CRP，硫代巴比妥酸比色法测定MDA，黄嘌呤氧化酶法测定SOD。(4)生活质量采用生活质量量表(SF-36)评估，包括躯体疼痛、生理职能、生理机能、情感功能、社会功能、精神健康、一般健康状况、精力等，每项0～100分，得分越高生活质量越好。

1.5 疗效判定标准 根据NIHSS减分率判定疗效。基本痊愈：症状及体征基本消失，NIHSS评分减分率≥91%，无病残遗留，生活完全自理；显效：症状及体征明显减轻，NIHSS评分减分率在46%～90%，遗留病1～3级，生活部分自理；有效：症状及体征有所好转，生命体征稳定，NIHSS评分减分率在18%～45%；无效：症状及体征无改善，NIHSS评分减分率<18%，甚至生命体征不稳定，病情发生进展。总有效率=(基本痊愈+显效+有效)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 临床疗效比较 观察组患者治疗总有效率为94.52%，明显高于对照组的78.08%，差异有统计学意义(χ2=8.343，P=0.004)，见表1。

表1 对照组与观察组临床疗效比较 [例(%)]

2.2 神经功能指标比较 治疗前，2组患者NIHSS评分、FMA评分、BI指数比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗14 d，2组NIHSS评分较治疗前下降，FMA评分、BI指数较治疗前升高，且观察组下降/升高幅度大于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2 对照组与观察组治疗前后各项神经功能指标比较分)

2.3 血液流变学及凝血功能指标比较 治疗前，2组患者血液流变学及凝血功能指标比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗14 d，2组全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度、纤维蛋白原、血小板聚集率及D-二聚体水平均较治疗前降低，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，见表3。

表3 对照组与观察组治疗前后血液流变学及凝血功能指标比较

2.4 炎性反应及氧化应激因子比较 治疗前，2组患者炎性反应及氧化应激因子水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗14 d，2组血清IL-6、TNF-α、CRP、MDA水平均较治疗前降低，SOD水平较治疗前升高，且观察组降低/升高幅度大于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表4。

表4 对照组与观察组治疗前后炎性反应及氧化应激因子比较

2.5 SF-36评分比较 治疗前，2组患者SF-36评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗14 d，2组躯体疼痛、生理职能、生理机能、情感功能、社会功能、精神健康、一般健康状况、精力评分均较治疗前升高，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表5。

表5 对照组与观察组治疗前后SF-36评分比较分)

3 讨 论

脑梗死的病理基础是动脉粥样硬化，但脑血管有一定代偿能力，早期动脉粥样硬化并不会引起明显症状，待动脉粥样硬化进展或粥样硬化斑块破裂形成血栓，堵塞局部脑血管，造成脑组织急性缺血性坏死。早期溶栓治疗是快速疏通堵塞脑血管、恢复脑血流灌注、挽救受损神经功能的有效手段，能最大限度减少脑神经元的凋亡坏死，改善患者预后[7]。但溶栓治疗要严格时间窗和适应指征，并非所有患者都适用，综合药物治疗仍是临床主要的治疗手段。

目前，临床综合治疗的关键在于恢复脑缺血区域的血液循环、改善神经功能。循证医学研究显示，血小板上环氧化酶可生成血栓素A2，刺激血小板聚集，促进血栓形成[8]。因此，抗血小板治疗已成为脑梗死综合治疗的重要手段之一。阿司匹林是抗血小板基础用药，可抑制血小板上相关酶活性，特别是血小板环氧酶活性，减少血栓素A2生成，抑制前列腺素作用，达到抗血小板聚集的作用[9]。临床研究证实，脑梗死进展期口服小剂量阿司匹林能降低病死率和病残程度，抑制复发[10]。氯吡格雷是新型抗血小板药物，能不可逆、选择性结合血小板膜表层ADP受体，抑制糖蛋白复合物活化，减少血小板聚集，缩小粥样斑块面积，并抑制血管内膜增生。使用负荷剂量的氯吡格雷能在短时间内抑制血小板聚集，能防止脑梗死病情恶化。

病理研究显示，脑梗死发病是由多机制、多因素的恶性级联反应所致，特别是炎性反应、自由基等是促进病情发展的重要因素。脑梗死发病后，大量氧自由基生成，氧化酶活性下降，加重了对脑组织的缺血性损伤和脑结构破坏，影响侧支循环形成，破坏血脑屏障，促进神经功能的进行性损伤。而氯吡格雷联合阿司匹林能有效减轻脑组织炎性反应及氧化应激损伤，抑制氧自由基生成，提高氧化酶活性，提升对氧自由基的清除力，并降低血液黏稠度，改善血液流变学指标，达到较好的临床效果。

综上所述，氯吡格雷联合阿司匹林治疗脑梗死的效果显著，可改善患者神经功能，有效降低血液黏稠度，抑制血小板聚集，减轻炎性及氧化应激反应，提高患者生活质量，值得临床推广应用。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。