布地奈德联合氨溴索雾化吸入治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期的临床疗效

曾令文，陈贤胜，陈德武，胡冲

作者单位： 572299 海南省五指山市，海南省第二人民医院急诊科(曾令文、陈德武、胡冲)，呼吸内科(陈贤胜)

相关指南强烈推荐使用系统性皮质类固醇治疗慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)的急性恶化，尽管疗效已得到证实，但在急性和慢性不良反应方面仍存在一些缺点。COPD患者的年龄较大，活动相对较少，全身使用皮质类固醇引起的不良反应是限制应用的主要问题[1]。部分COPD患者的急性加重率明显较高，此类患者在一段时间内需反复使用更高剂量的全身皮质类固醇控制病情恶化，促使临床医师寻找更合理的替代方案[2]。布地奈德是具有高效局部抗炎作用的糖皮质激素，可增强内皮细胞、平滑肌细胞和溶酶体膜的稳定性，抑制免疫反应和降低抗体合成。由于其局部抗炎活性很高，可作为COPD稳定期和支气管哮喘患者吸入皮质类固醇的替代品[3]。氨溴索为黏液溶解药，可用于急慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张及术后的咳嗽困难等[4]。但目前，关于二者在COPD急性加重期患者中的联合应用报道较少。本研究观察布地奈德联合氨溴索雾化吸入治疗COPD急性加重期的临床疗效，以期为此类患者的合理治疗提供更多依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2019年1月—2020年12月海南省第二人民医院急诊科收治的COPD急性加重期患者72例，男41例，女31例；年龄59～78(62.23±10.84)岁。采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组36例。观察组患者男21例，女15例；年龄60～78(63.19±2.05)岁；病程1～5(3.18±0.25)年。对照组患者男20例，女16例；年龄59～78(63.25±2.12)岁；病程1～5(3.12±0.12)年。2组患者性别、年龄及病程等临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已通过医院伦理委员会批准，患者或家属均知情同意，并签署知情同意书。

1.2 选择标准 纳入标准：(1)患者符合COPD急性加重期的诊断标准，且临床症状典型；(2)年龄40～80岁；(3)于医院首诊并治疗；(4)治疗过程中，病情相对稳定，用药方案未发生改变。排除标准：(1)其他疾病诱发的COPD急性加重；(2)合并其他脏器功能严重障碍；(3)布地奈德、氨溴索等相关药物使用禁忌；(4)入院后病情危重，在ICU接受治疗。

1.3 治疗方法 对照组患者予常规强心利尿、止咳平喘、吸氧及控制感染等对症治疗。观察组患者在对照组治疗的基础上加用吸入用布地奈德混悬液(深圳太太药业有限公司生产)2 mg雾化吸入，每天2次，维持剂量1 mg，每天2次；盐酸氨溴索注射液(天津药物研究院药业有限责任公司生产)15 mg雾化吸入，每天3次，若患者病情严重，可增加为每次30 mg。雾化开始时，从低流量(3 L/min)开始吸氧，待患者适应后，逐渐调高流量至6～7 L/min，雾化过程中及结束后，密切观察患者状态，连续治疗1周。

1.4 观察指标与方法 (1)动脉血气分析指标、B型钠尿肽(BNP)水平及肺动脉压：穿刺动脉，选择部位包括桡动脉、肱动脉、足背动脉及股动脉等。采用动脉血气分析仪检测动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)，由超声科医师检测心脏多普勒超声心电图，记录肺动脉压。(2)炎性指标：包括C反应蛋白(CRP)、中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)、白细胞(WBC)计数。(3)不良反应：包括消化不良、恶心、呕吐、乏力及呛咳等。

1.5 疗效评定标准 显效：治疗后患者临床症状明显好转，呼吸困难基本消失，喘息全部缓解；有效：临床症状有一定好转，呼吸困难部分消失，喘息部分缓解；无效：临床症状、呼吸困难及喘息均无明显好转。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 临床疗效比较 观察组患者总有效率为88.89%，高于对照组的66.67%(χ2=5.143，P=0.023)，见表1。

表1 对照组与观察组患者临床疗效比较 [例(%)]

2.2 治疗前后动脉血气分析指标、BNP水平及肺动脉压比较 治疗前，2组患者PaO2、PaCO2、BNP水平及肺动脉压比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗1周后，2组患者的PaO2均高于治疗前，PaCO2、BNP水平及肺动脉压均低于治疗前，且观察组患者PaO2高于对照组，PaCO2、BNP水平均低于对照组(P<0.01)，但2组患者肺动脉压比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 对照组与观察组患者治疗前后动脉血气分析指标、BNP水平及肺动脉压比较

2.3 治疗前后炎性指标比较 治疗前，2组患者CRP、NLR水平及WBC计数比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗1周后，2组患者CRP、NLR水平及WBC计数均低于治疗前，且观察组低于对照组(P<0.01)，见表3。

表3 对照组与观察组患者治疗前后炎性指标比较

2.4 不良反应比较 对照组与观察组患者不良反应总发生率比较差异无统计学意义(5.56% vs. 11.11%，χ2=0.727，P=0.394)，见表4。

表4 对照组与观察组患者不良反应比较 [例(%)]

3 讨 论

COPD急性加重指患者呼吸道症状急性恶化，其诊断完全依赖于临床表现[5]。COPD患者每年发生急性加重0.5～3.5次，COPD急性加重是患者死亡的重要因素，长期预后不佳，5年病死率约50%。ERS/ATS指南推荐，COPD急性加重的门诊患者推荐短期口服糖皮质激素治疗[6]。中重度COPD急性加重期患者全身用糖皮质激素可改善第1秒用力呼气容积及氧合状态，缩短康复及住院时间，但不良反应较大，即使短期使用也会增加肺炎、败血症和死亡风险。与全身糖皮质激素相比，雾化吸入不良反应较小，可替代或部分替代全身糖皮质激素。

吸入性激素治疗可有效改善COPD的临床指标，使用布地奈德患者恢复情况显著优于常规治疗的患者。皮质类固醇发挥抗炎作用约需24 h，支气管扩张剂和皮质类固醇的效果在最初24 h内不能真正区分，急性期皮质类固醇的改善率微小[7-8]。雾化吸入皮质类固醇的剂量与以往研究中使用的剂量相似，但还需进一步研究评估低剂量是否可以达到同等的疗效，或高剂量是否更有益。全身性皮质类固醇的不良反应是COPD治疗过程中的一个重要问题，即使单剂全身皮质类固醇治疗也会增加老年慢性肺病患者骨折的风险。然而，总剂量使用全身皮质类固醇出现不良反应的最主要原因。由于雾化吸入皮质类固醇的全身性生物利用度几乎可以忽略不计，实际中不会出现全身性不良反应，因此使用大剂量雾化布地奈德是安全的[9-10]。目前还没有标准的呼吸困难量表测量COPD急性加重期的呼吸困难，本研究使用的参数为客观指标，如动脉血气、血液学和生化分析等[11]。

本研究重点评估了布地奈德及氨溴索雾化吸入治疗COPD急性加重期患者的短期安全性，结果显示，观察组患者总有效率高于对照组；治疗1周后，2组患者的PaO2均高于治疗前，PaCO2、BNP水平及肺动脉压均低于治疗前，且观察组患者PaO2高于对照组，PaCO2、BNP水平均低于对照组，2组患者肺动脉压比较差异无统计学意义；治疗1周后，2组患者CRP、NLR及WBC计数均低于治疗前，且观察组低于对照组，对照组与观察组患者不良反应总发生率比较差异无统计学意义。

综上所述，布地奈德联合氨溴索雾化吸入治疗COPD急性加重期可有效改善动脉血气分析指标、BMP、肺动压及炎性因子水平，安全有效，无明显不良反应，值得临床应用推广。但本研究存在一定的局限性，包括本研究样本量相对较小，可能导致一些潜在的危险因素在统计分析中差异不大；记录的参数相对有限，如酒精滥用、药物使用史等，未来在多中心基础上实施更大样本量的研究，或能得出更具说服力的证据。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。