短期失眠障碍患者睡眠特征与焦虑症状的相关性研究

邬丹娟 季蕴辛 童茂清 楼忠泽 高赫 杨清 阮列敏

失眠障碍（insomnia disorder，ID）是临床中最主要的睡眠障碍之一，它是以频繁而持续的睡眠问题并导致睡眠满意度降低为主要特征的睡眠障碍。国外研究中符合诊断标准的ID 患病率约为3%～20%[1]，在中国约为4%～50%[2-3]。研究表明，失眠症状是多种精神疾病的早期预警信号和疾病发作、复发的潜在诱发因素，一些特定的睡眠变化被用来作为这些精神疾病的诊断标准之一[4]。ID 的最重要诱因是与情绪相关的应激反应，这些反应和变化激活交感神经和内分泌功能，导致机体处于过度觉醒状态，从而影响睡眠结构和质量，而睡眠结构和质量的改变又会反过来影响患者的情绪和压力变化。因此，临床研究将失眠与焦虑的关系认定为双向关系[5-6]。研究发现，特质焦虑是影响睡眠和认知关系的一个可能因素[7]，高特质焦虑的个体出现失眠与下丘脑-垂体-肾上腺（hypothalamus pituitary adrenal，HPA）轴异常相关，而HPA 轴异常又会影响记忆的巩固和调节[8-10]，提示特质焦虑在睡眠结构与认知功能之间的关系中发挥着潜在作用。本研究将短期失眠障碍（short-term insomnia disorder，STID）患者的焦虑分为状态焦虑与特质焦虑两种水平，通过分析状态特质焦虑和STID 患者的睡眠结构特征的关系，探索临床中需要重点关注的短期失眠患者类型，旨在对STID 患者进行多层次的评估，为预防与诊治STID 提供依据。

1 对象和方法

1.1 对象 54例STID患者均为2019年1月至2020年9月由宁波市第一医院收治。入组标准：（1）符合睡眠障碍国际分类第3 版[11]（International Classification of sleep Disorders Third Edition，ICSD-3）的短期失眠障碍诊断标准，总病程＜3 个月；（2）年龄＞18 周岁，男女不限；（3）能配合完成调查问卷及多导睡眠监测，遵循研究要求进行随访。排除标准：（1）存在未治愈的躯体疾病；（2）既往有癫痫、抑郁障碍、精神分裂症、双相情感障碍、焦虑障碍、神经发育迟滞、认知障碍病史；（3）倒班工作者；（4）入组前14 天内跨越3 个或3 个以上时区工作或生活；（5）符合睡眠呼吸暂停指数（apnea hypopnea index，AHI）＞15 次/h、快速眼球运动睡眠呼吸暂停指数（rapid eye movement apnea hypopnea index，RAHI）＞5 次/h 等特征的睡眠呼吸暂停低通气综合征（sleep apnea hypopnea syndrome，SAHS）患者；（6）血氧饱和度＜90%；（7）符合周期性腿运动指数（periodic limb movement index，PLMI）＞5 次/h 的腿周期性运动综合征（periodic limb movement syndrome，PLMS）患者；（8）异态睡眠。纳入的54 例受试者在研究期间均未接受与睡眠相关的心理治疗和药物治疗。本研究经宁波市第一医院医学伦理委员会审查批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 患者基线资料收集 依据ICSD-3 的短期失眠障碍诊断标准，通过临床访谈和电话回访等方式收集患者年龄、性别、BMI、吸烟史、饮酒史、匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）等资料。使用状态-特质焦虑量表（state-trait anxiety inventory，STAI）评估患者特质焦虑和状态焦虑水平[12]，该量表为自评量表，由40 项描述题组成，每项得分1（完全没有）～4（完全符合）分。其中第1～20 项主要用于评定个人即刻的或最近某一特定时间或情境的恐惧、紧张、忧虑和神经质的体验或感受，即状态焦虑量表（state anxiety inventory，S-AI）；S-AI≤35 为低状态焦虑，＞35 为高状态焦虑。第21～40 项用于评定较稳定的焦虑、紧张性人格特质，即特质焦虑量表（trait anxiety incentory，T-AI），T-AI≤35 为低特质焦虑，＞35 为高特质焦虑。

1.2.2 多导睡眠实验室检查 入组患者在1 周内使用多导睡眠监测仪（Grael，Compumedics Limited）进行1晚多导睡眠监测（polysomnography，PSG），等待PSG 期间制作睡眠日记，确定作息规律。PSG 监测主要包括6 导联的脑电活动、颌肌和胫骨前肌的肌电活动、双侧眼电活动，以及心电、口鼻气流、胸腹运动、血氧饱和度、鼾声。测量参数包括：总睡眠时间（total sleep time，TST）、睡眠效率（sleep efficiency，SE）、睡眠起始潜伏期（sleep onset latency，SOL）、入睡后觉醒时间（wake time after sleep onset，WASO）、醒转次数（number of night waking，NW）、睡眠分期转换次数（number of sleep stage transition，NSST）、非快速眼球运动睡眠期（non-rapid eye movement，NREM）和快速眼球运动睡眠期（rapid eye movement，REM）、REM 觉醒次数（number of arousals in rapid eye movement，REM-Ar）、NREM 觉醒次数（number of arousals in non-rapid eye movement，NREMAr）、REM 潜伏期（sleep onset to first epoch of stage rapid eye movement，REM-SOL）、REM 持续时间（time in rapid eye movement，T-REM）、NREM 持续时间（time in non-rapid eye movement，T-NREM）、NREM1 期持续时间（time in non-rapid eye movement stage1，T-NREM1）、NREM 2 期持续时间（time in non-rapid eye movement stage 2，T-NREM2）、NREM 3 期持续时间（time in nonrapid eye movement stage 3，T-NREM3）、REM 所占比例（percent of TST in rapid eye movement，REM%）、NREM所占比例（percent of TST in non-rapid eye movement，NREM%），NREM 1 期所占比例（percent of TST in nonrapid eye movement stage 1，NREM1%）、NREM 2 期所占比例（percent of TST in non-rapid eye movement stage 2，NREM2%）、NREM3 期所占比例（percent of TST in nonrapid eye movement stage 3，NREM3%）。多导睡眠监测仪器的安装和多导睡眠图的分析均由受过专业培训的多导睡眠监测技师完成，由拥有美国注册多导睡眠技师执照的医师进行技术指导，以美国睡眠研究会睡眠及其相关事件判读手册-规则、术语和技术规范2.6版作为判读标准[13]。

1.3 统计学处理 使用SPSS 26.0 统计软件。计数资料以频数和构成比表示，组间比较采用χ2检验。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t 检验；不符合正态分布的用M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney U 检验。STAI 与睡眠结构特征的相关性分析采用Spearman 秩相关。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基线特征分析 根据S-AI 得分，54 例患者可分为低状态焦虑组患者19 例，高状态焦虑组患者35例。两组年龄、性别、吸烟史、饮酒史、BMI、PLMI、AHI、PSQI 等资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。根据T-AI 得分，54 例患者可分为低特质焦虑组17 例，高特质焦虑组37 例。两组年龄、性别、吸烟史、饮酒史、BMI、PLMI、AHI、PSQI 总分等资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 不同分组的STID 患者基线特征分析

2.2 睡眠结构特征比较 与低状态焦虑组患者相比，高状态焦虑组WASO 较高，SE、T-REM 较低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。与低特质焦虑组患者相比，高特质焦虑组患者NREM2%、SE、REM-Ar 较高，WASO、NREM3%较低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 不同分组的STID 患者睡眠结构特征比较

2.3 STAI 得分与睡眠结构特征的相关性分析 S-AI总分与WASO（r=0.303）、NREM%（r=0.334）呈正相关（均P＜0.05），与T-REM（r=-0.317）、REM%（r=-0.283）、TST（r=-0.282）、SE（r=-0.366）呈负相关（均P＜0.05），见表3。T-AI 总分与REM-Ar（r=0.378）T-NREM2 （ r=0.379）呈正相关（均P＜0.01），与WASO（r=-0.371）、NREM3%（r=-0.378）呈负相关（均P＜0.01），见表4。

表3 S-AI 得分与睡眠结构特征的相关性

表4 T-AI 得分与睡眠结构特征的相关性

3 讨论

ID 的发生、发展与心理、社会因素多个方面均有关，是多种因素复杂作用的结果[14]。焦虑尤其是可识别的“压力源”是急性ID 诊断标准中的触发因素，对ID的发生极为重要[11]。目前的研究普遍认为焦虑与睡眠部分神经回路存在重叠并相互影响[5-6]。有研究者推断睡眠结构的改变与众多焦虑相关的神经认知和心理功能的改变有关，其中包括认知控制、情绪调节、记忆巩固和情绪记忆的处理[15]，但关于睡眠特征与不同焦虑类型的关系研究比较少，且结果并不一致[16-18]。本研究发现特质焦虑主要造成REM 睡眠片段化和慢波睡眠比例减少。由于慢波睡眠在皮质记忆功能和突触强度重新正常化中具有关键作用，慢波睡眠的减少将影响记忆的巩固、调节以及重组[19-23]。因此，高特质焦虑的STID 患者由于慢波睡眠的减少，更有可能存在记忆等认知功能损害，需要在临床中重点关注。

状态焦虑与REM 的比例减少有关。REM 睡眠被认为参与了负性情绪的调节，是处理恐惧、威胁或痛苦经历的重要时期[24-25]。该时期杏仁核-海马-内侧前额叶皮层网络表现出较强的活动，皮层可塑性增加，使原本的负性记忆痕迹形成新的关联，增强了负性情绪的记忆[7，26]。有研究显示REM 睡眠的减少可减弱条件性恐惧记忆和负性情绪的回忆，对焦虑有一定的调节意义[27]。本研究结果显示，个体在状态焦虑水平比较高时出现REM 睡眠比例下降，提示，高状态焦虑STID 患者REM 睡眠比例的减少可能是调节急性焦虑水平过程中出现的短暂适应性反应。

本研究基于ID 的三因素模型展开[28]，使用状态-特质焦虑来理解失眠障碍患者的触发因素与素质因素，能够就ID 进行多层次的评估。研究显示，临床需重点关注高特质焦虑的STID 患者，有必要对这一部分患者进行认知功能的评估。高状态焦虑STID 患者出现REM 比例减少可能是调节急性焦虑水平过程中出现的适应性反应，临床需关注这部分没有相应适应性调节变化的高状态焦虑患者，重点评估其后续出现焦虑、抑郁的风险。