早期营养与康复训练在肺移植术后患者中的应用

郑赛华 杨带芹 殷远梅 谭彦珠

肺移植是治疗终末期肺病的重要手段，目前全世界每年约开展4000例，2020年我国29个肺移植中心开展超过500台肺移植手术[1]。术后康复是影响肺移植手术疗效与患者生存时间的关键因素[2]。已有研究指出，术后早期多学科康复训练能够改善肺功能，减少并发症[3]。肺移植患者大部分病程长、机体处于严重营养不良状态，据报道其营养不良发生率为20%～70%[4]。肺移植患者术后重症期给予早期肠内营养支持，可促进肠功能恢复，改善免疫和代谢功能，加速肺移植患者康复[5]。早期营养联合运动训练对于促进消化与代谢、提高免疫功能，改善机体有氧代谢能力具有重要意义[6]，但目前临床缺乏标准化的早期营养支持与训练方案。本研究尝试在肺移植患者中实施早期营养与训练干预，为临床制订标准化肺移植患者早期营养支持和训练方案提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年3月—2021年10月我院收治的肺移植患者80例作为研究对象，纳入条件：成功接受肺移植手术，术后生命体征稳定；年龄18～75岁；营养风险筛查2002（NRS2002）＞3分。排除条件：合并严重心肝肾系统疾病；术后长时间无法脱机；发生急性排斥反应；合并急性胃肠功能损伤；合并肺栓塞、深静脉血栓等；合并甲状腺功能障碍等影响代谢的疾病。将80例患者按照组间基本特征具有可比性的原则分为对照组和观察组，各40例。观察组男31例，女9例；年龄47～69岁，平均54.23±2.21岁；疾病类型：肺纤维化22例，慢性阻塞性肺疾病（COPD）6例，支气管扩张3例，矽肺3例，其他6例；单肺移植27例，双肺移植13例；APACHEII评分20～27分，平均23.14±1.34分；NRS2002评分4～8分，平均5.11±0.88分。对照组男33例，女7例；年龄49～71岁，平均55.43±1.97岁；疾病类型：肺纤维化21例，COPD 5例，支气管扩张5例，矽肺4例，其他5例；单肺移植24例，双肺移植16例；APACHEII评分20～26分，平均23.46±1.15分；NRS2002评分4～9分，平均5.38±0.75分。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究已获医院伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 术后入住ICU，按专科常规标准进行护理，即术后24～48 h患者血流动力学恢复稳定，采用百普力[肠内营养混悬液 （SP）]，经鼻胃管输注；第1天输注速度为20～30 ml/h，给予供给量的1/3～1/2；术后第2天输注速度60 ml/h，给予1/2至全量，逐渐增加至全量。实施肠内营养支持时将床头抬高大约35°，氯己定口腔护理每天2次。同时监测白蛋白水平，静脉输注人血白蛋白10～20 g/d。每日2次协助患者进行床上运动锻炼，包括四肢大小关节的屈伸活动，臂关节和髋关节的内旋与外展等被动活动。

1.2.2 观察组 在对照组的基础上，实施基于多学科专业评估的个体化早期营养联合运动训练，具体措施按照《2016 年成人危重症患者营养支持治疗实施与评价指南》[7]及国外ICU患者早期运动方案为参考制订。

（1）早期营养方案：由ICU医生、责任护士、营养师、临床药师组成的多学科工作小组，每日联合查房，按照指南要求给予营养评估后制订相应干预方案。①鼻饲营养，NRS 2002评分超过3分、重症患者急性胃肠损伤分级（AGI分级）I～III级患者实施肠内营养，营养剂为百普力，初始剂量为41.84～85.68 kJ/h，每日最高剂量不超过2092 kJ，蛋白质摄入量1.2～2.0 g/（kg·d）。多学科工作小组按照指南相关肠内营养评估项目（有无呕吐、腹胀、腹泻、胃潴留、误吸、消化道出血等），每6h行肠内营养耐受评估，根据患者耐受状况，适当增加营养支持剂量。发现明显胃潴留立即给予胃肠动力药，可首选经空肠管喂养。胃残留量＜500ml且无其他不耐受表现的患者可继续行肠内营养。②经口进食，撤机且血流动力学恢复稳定者，在拔除经口气管插管后2 h，开始适量饮水；经多学科联合查房，评估吞咽功能状况，如无障碍可给予流食后拔除胃管，由营养师负责个体化营养搭配及饮食调整，逐渐向普食过度。保证患者充足的热量125.52～146.44kJ/（kg·d）、蛋白质1.3～1.5 g/（kg·d）、维生素和微量元素，使体质量增加到正常范围。

（2）运动训练方案：按照国外ICU护理早期四步锻炼法，由专业康复师实施，一级活动，即意识昏迷或RASS镇静评分不超过-3分者，每2 h翻身拍背1次，并进行四肢关节被动活动与四肢肌肉按摩；二级活动，即意识清醒且肌力低于3级患者，在一级活动基础上，增加上肢运动（双手握拳10 s）与下肢运动（踝泵运动15 s），锻炼强度为每次20个，每天3次；三级活动，即意识清醒且肌力高于3级者，在上述基础上，增加抗阻力关节运动，包括上肢外展运动、扩胸运动、蹬腿运动，强度为每次30个，每天2次；四级活动，即意识清醒且下肢肌力高于3级者，在上述运动的基础上，每日在患者耐受情况下协助步行20 min。

1.3 观察指标

两组均干预1个月，在干预前与干预后收集患者的结局指标。

（1）ICU治疗指标：比较两组患者干预前后机械通气时间、ICU停留时间、谵妄发生率、胃管留置时间。

（2）营养指标：比较两组患者干预前后血清白蛋白、总蛋白水平。

（3）肺功能：比较两组患者干预前后肺功能指标。采用德国生产的MS-Scope肺功能仪在床边进行肺功能检测，记录用力肺活量占预计值比（FVC%）、1秒用力呼气量占预计值比（FEV1%）、FEV1/FVC。

（4）日常生活活动能力：采用改良 Barthel 指数评定量表（modified Barthel index，MBI）[8]评估患者干预前后日常生活活动能力，MBI内容包括修饰、进餐、淋浴、穿衣、转移、行走、上下楼梯、如厕、大便、小便共10项，按生活能力受限程度分为15分、10分、5分、0分4个等级，总分100分，得分越高表明生活自理能力越好。该量表在同一评定者及不同评定者间均有良好的信度(ICC=0.866～0.997)。

1.4 数据分析方法

采用 SPSS 19.0 统计学软件进行统计分析。采用K-S检验判断计量资料的分布形态，符合正态分布采用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用独立样本t检验，方差不齐进行t’检验；计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预后ICU治疗指标比较

干预后，观察组机械通气时间、胃管留置时间、入住ICU时间短于对照组，谵妄发生率低于对照组，组间比较差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者干预后ICU治疗指标比较

2.2 两组患者干预前后营养指标比较

干预前，两组患者白蛋白、总蛋白水平比较差异均无统计学意义（P＞0.05）;干预后，观察组患者血清白蛋白、总蛋白高于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者干预前后营养指标比较（g/L）

2.3 两组患者干预前后肺功能与日常生活活动能力比较

干预前，两组患者肺功能与日常生活活动能力评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05）;干预后，观察组患者肺功能指标均优于对照组,日常生活活动能力评分高于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者干预前后肺功能与日常生活活动能力比较

3 讨论

肺移植患者术前患病时间长，营养状况差，运动功能受损，即使肺移植手术成功后，这些不利因素仍会继续影响患者的康复。加之手术过程中移植肺去神经支配、膈神经损伤、辅助肌肉力量减弱，术后需长期服用免疫抑制剂、置入各种管道等治疗措施，使患者机体功能进一步减弱[9]，亟需营养与肺康复训练的介入。

本研究结果显示，干预后，观察组患者在ICU各项治疗指标均优于对照组，营养指标高于对照组，表明早期营养与训练可有效促进肺移植患者术后康复，改善患者营养状况，与已有研究结论一致[10]。肺移植患者由于使用体外膜肺氧合和肌松剂及镇痛镇静药等，易导致肌肉功能障碍而延长呼吸机使用时间[4]。营养不良则会降低呼吸肌耐力和强度，导致呼吸肌萎缩[11]。肠内营养是ICU患者营养供给的重要手段，可提供机体必需的热能，有效保护各系统脏器功能，改善氧化应激与炎症损伤，调节机体免疫[12]。研究证实，在患者耐受的情况下，早期拔出胃管对于促进术后康复具有积极意义[13]。在营养支持的同时，进行分级的科学运动训练，可通过增加机体早期活动，促进合成代谢，提高营养吸收，刺激呼吸肌与肢体肌力的恢复，改善术后整体生理功能，从而缩短ICU各项治疗时间，改善营养状况[14]。已有研究证实，营养不良是术后谵妄的独立危险因素，低蛋白血症、贫血可造成组织氧合障碍，影响机体对脑组织的供氧，进而影响大脑神经元的代谢功能，增加术后谵妄风险[15]。吴华炼等[16]研究指出，早期离床活动干预可有效降低ICU患者谵妄发生率。本研究中，在营养风险评估的基础上，给予个体化营养支持，并根据患者恢复情况，逐渐过渡至普食，加速消化系统功能的恢复，改善患者营养指标，降低术后营养不良风险，改善机体对脑组织的供氧，促进神经系统功能的改善；同时通过针对性的康复训练，鼓励患者在病情许可的情况下离床活动，从而有效降低谵妄发生率。

本研究结果显示，观察组干预后各项肺功能指标以及日常生活活动能力高于对照组，表明早期营养与训练可有效改善肺移植患者预后，与上述研究结论[14]基本一致。一方面是由于营养支持促进机体整体功能的恢复；另一方面，运动训炼可增加肌纤维的横截面积，加快肌肉细胞代谢，增加心输出量，改善肺循环及周围循环的供血，同时增加呼吸肌力量，从而改善呼吸功能与整体机体活动能力[17]。

综上所述，肺移植术后早期营养是改善患者营养状况的必要措施，在早期营养支持的同时，实施科学的运动训练，可有效改善患者肺功能，从而提升患者生活质量。本研究样本量较小，且为单中心试验，存在潜在的偏倚，后期还需继续进行大样本、多中心的研究，以进一步验证研究结果。