血清Na+联合红细胞分布宽度对急性心力衰竭的预后分析

王昆 姚涛 李光 张培 吴宣

急性心力衰竭（acute heart failur，AHF）是指患者在短时间内突然出现的以心排血量及组织器官灌注量急剧降低，血液循环瘀血为主要特征的一组临床综合症［1］。目前AHF 已成为我国老年高龄患者住院的主要原因之一。且患者预后质量差，出院后容易复发再次住院或数月后死亡，5年内死亡率高达60%。因此，及早的评估病情及预后质量，并依此对患者进行有效治疗是降低其死亡率的重要举措［2-3］。红细胞分布宽度（red blood cell distribution width，RDW）是红细胞体积大小的异质性参考指数，近年来RDW 在心血管疾病方面起着越来越重要的作用，有研究表明RDW 与心血管疾病的发生发展及不良事件情况有着紧密联系［4］。因AHF 可引起机体肾素血管紧张素系统紊乱以及抗利尿激素水平增高，较多AHF 患者存在不同程度的低钠血症［5］，Na+浓度水平对AHF 严重程度及预后评估有着重要意义［6］。本研究通过观察血清Na+浓度及RDW 水平，分析其评估AHF 患者90 d 内预后质量的临床意义，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院在2019年1月至2022年1月期间收治的280 例老年急性心力衰竭患者作为研究对象，其中包括男性144 例、女性136 例；平均年龄（73.19±7.34）岁；纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级情况［7］：Ⅲ级205例，Ⅳ级75 例。纳入标准为：①年龄在65～90 岁；②符合2018年版《中国心力衰竭诊断和治疗指南》［8］中的急性心力衰竭诊断标准；③既往临床资料完整者；④近半年内未输血治疗史；⑤对本研究知情同意，患者及家属签署知情同意书，且配合随访者。排除标准：①存在严重肝肾功能障碍、贫血疾病者；②存在恶性肿瘤及严重血液系统疾病、免疫系统疾病者。③随访期间因自杀、交通事故等人为突发事件死亡者。本研究已通过院伦理委员会审核批准。

1.2 随访及分组方法

在院期间通过医院电子病历系统了解患者相关情况，出院后采取电话随访，了解所有患者90 d随访期间发生不良事件情况。设定随访期间出现因AHF 再次入院（再次入院≥1 次）或死亡事件为预后不良事件。发生AHF 再次入院事件，但随访期间最终死亡者归纳为死亡事件，两种事件不存在交叉例数。最终统计结果为：不良事件情况102例，不良发生率36.43%，其中包括复发再入院患者77 例（27.50%），死亡患者25 例（8.93%）；根据随访期间是否发生不良事件将患者分为预后不良组（102 例）和非预后不良组（178 例）；根据NYHA 心功能分级将患者分为NYHA Ⅳ组（205 例）和NYHAⅢ级组（75 例）。

1.3 观察指标

对比预后不良与非预后不良两组患者年龄、性别、基础疾病情况等一般资料情况，入院48 h 内采用超声心电图测量患者射血分数（ejection fraction，EF）水平、舒张未期左心室内径（left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD）值；入院24 h内抽取患者空腹静脉血，静置后进行离心（转速为3 000 r/s，离心半径为15 cm）10 min，取上清液采用BC-5130 全自动血细胞分析仪检测RDW 水平（11%～16%）与血清Na+浓度（135 mmol/L～145 mmol/L）；分别比较NYHAⅣ组和NYHAⅢ级组两组患者的血清Na+浓度与RDW 水平；采用多元回归分析法分析血清Na+浓度、RDW 水平等对AHF患者的预后评估价值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据整理和分析；计量资料均符合符合正态分布，用（）表示，两两比较采用t检验；计数资料用n（%）表示，行χ2检验；各指标对AHF 患者的预后价值分析采用多元回归分析法；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 AHF 两组患者一般资料情况比较

两组患者的年龄、性别、基础疾病情况、吸烟史及LVEDD 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。预后不良组中心功能分级Ⅳ级、有既往心衰入院史以及血清RDW 高于非预后不良组，差异有统计学意义（P<0.05）；预后不良组患者的EF、血清Na+浓度低于非预后不良组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of general data of the two groups of patients［（±s），n（%）］

表1 两组患者一般资料比较［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of general data of the two groups of patients［（±s），n（%）］

项目年龄（岁）性别男性女性基础疾病高血压糖尿病高脂血症吸烟史心功能分级心功能Ⅲ级心功能Ⅳ级既往心衰入院史EF（%）LVEDD（mm）血清钠（mmol/L）RDW（%）预后不良组（n=102）73.69±7.13 59（57.84）43（42.16）75（73.53）42（41.18）39（38.24）32（31.37）63（61.76）39（38.24）66（64.71）40.13±4.86 62.35±8.32 131.36±5.25 14.26±1.26非预后不良组（n=178）74.06±7.22 85（47.75）93（52.25）114（64.04）78（43.82）70（39.33）55（30.90）142（79.78）36（20.22）36（20.22）44.42±4.16 60.57±8.91 139.96±6.67 12.98±1.36 t/χ2值0.415 2.643 2.659 0.185 0.032 0.007 10.726 55.400 7.803 1.648 11.184 7.782 P 值0.679 0.104 0.103 0.667 0.857 0.934 0.001＜0.001＜0.001 0.101＜0.001＜0.001

2.2 不同心功能分级患者血清钠、RDW 水平比较

NYHA Ⅳ级患者的血清钠水平明显低于NYHAⅢ级患者，而RDW 水平则高于NYHAⅢ级患者，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 不同心功能分级患者血清钠、RDW 水平比较（±s）Table 2 Comparison of serum sodium and RDW levels in patients with different cardiac function classes（±s）

表2 不同心功能分级患者血清钠、RDW 水平比较（±s）Table 2 Comparison of serum sodium and RDW levels in patients with different cardiac function classes（±s）

心功能分级NYHAⅢ级NYHAⅣ级t 值P 值n 205 75血清钠（mmol/L）135.16±5.34 126.36±5.52 12.102＜0.001 RDW（%）13.36±1.46 14.89±1.29 8.003＜0.001

2.3 不同指标对老年AHF 预后评估价值分析

将上述单因素分析中差异有统计学意义的指标作为自变量：心功能分级（0=NYHAⅢ级，1=NYHAⅣ级）；既往心衰入院史（0=无，1=有）；EF［0=（EF≤40%），1=（EF＞40%）］；血清Na+［0=（Na+≥138 mmol/L），1=（Na+＜138 mmol/L）］；RDW［0=（RDW＜13.14%），1=（RDW≥13.14%）］，将患者的预后质量作为因变量进行多元回归分析。结果显示，血清Na+＜138 mmol/L 和RDW≥13.14%是AHF预后的独立危险因素（P＜0.05），是评估AHF 预后质量的有效指标。见表3。

表3 不同指标对AHF 预后价值的多元线性回归分析Table 3 Multivariate linear analysis of the prognostic value of different indicators in AHF

3 讨论

随着我国老龄化进展，AHF 在老年群体中的发病率及死亡率显著上升。AHF 发病原因及发病机制较为复杂，无法完全治愈，存在易复发、预后差等情况，因此对AHF 患者早期识别其病情程度分级并依次实施精准有效治疗尤为重要。目前临床上常采用NYHA 心功能分级方法评估AHF 病情严重程度［9］，但该方法受患者主观意识影响较大，其评估准确度不足。近年来，氨基端前脑钠素（N-Terminal Pro-Brain Natriuretic Peptide，NTproBNP）水平对AHF 患者病情严重程度及预后质量的评估效果已被证实，但NT-proBNP 检测费用高使其在临床使用中受限［10］。王钰等［11］研究显示当AHF 患者的血清钠浓度低于正常值或正常较低时都会对其预后质量产生影响，当患者血清钠浓度＜130 mmol/L 时，会影响利尿治疗效果，而当利尿疗效降低又进一步使Na+减少，形成恶性循环，降低患者预后质量。另外RDW 与慢性心力衰竭再次入院或死亡有着密切相关，RDW 水平与AHF死亡风险呈正比［12］。Pecherina 等［13］通过对900 例平均年龄为75 岁的AHF 患者进行观察，结果显示NT-proBNP、低钠血症、年龄、肾功能等均为AHF患者死亡的独立影响因素。

本研究结果显示，预后不良患者与预后良好患者的血清Na+浓度存在差异，预后不良患者浓度更低，多元回归分析显示其是评估AHF 预后的有效指标，与相关研究结果一致［14］。AHF 患者的心排出量减少，主动脉弓压力感受器与颈动脉窦功能削弱，迷走神经活性减少而交感传出神经活性增加，从而使肾素血管紧张素系统活性增加，导致全身和肾动脉血管收缩，最终诱发机体水钠潴留，且相对血容量增多使其出现低钠血症［15］。因此AHF 患者一般在入院时即存在一定程度的低钠血症，且随着病情发展低钠血症会更加严重。Na+是心肌细胞发挥收缩和舒张调控功能的关键物质，Na+浓度下降又会进一步加重心衰［16］，AHF 与低钠血症相互影响、促进。所以AHF 病情更严重患者中的血清Na+会更低，且患者转归质量往往较差。且本研究结果还显示心功能分级越高患者的血清Na+水平越低，更加证实了上述观点；本研究结果还显示预后不良组患者RDW 平均水平明显高于非预后不良组，随着患者心功能分级上升，其RDW 水平也随之提高，RDW 可作为评估AHF 预后的有效指标，有相关研究结果一致［17］。AHF 患者的RDW 水平变化可能与其炎症反应及氧化性损伤有关，其影响了骨髓中红细胞成熟，从而造成红细胞形态改变，影响其整体均一性，使RDW 水平升高［18］。且患者病情与炎症和应激反应呈正相关［19］，因此病情越重患者RDW 水平越高，其预后质量更差。

本研究不足之处：①单中心研究，且样本数量不足，需要后续大样本量数据多中心数据结果支持；②对其他干扰预后因素进行排除，需要进一步探索；③本研究对各指标检测时间点均在患者48 h内，是否为各指标检测最佳时间点或者需要连续进行检测，可作为新的研究方向，有待进一步证实。

综上所述，血清Na+浓度联合红细胞分布宽度可有效评估急性心力衰竭患者病情严重程度，对急性心力衰竭不良预后情况具有较好预测价值及临床意义。