多学科团队心脏康复模式对急性失代偿性心力衰竭患者预后的干预效果

姚雪媚 张晓洁 潘玉嫦 叶笑峰 崔汝娴

急性失代偿性心力衰竭(acute decompendated heart failure,ADHF)是指在原有慢性心力衰竭基础上出现急性失代偿而引起病情快速进展并以呼吸困难为主要表现的临床综合征[1]。调查显示，ADHF约占心力衰竭住院患者的75%[2]。近年来随着医疗技术的发展，ADHF死亡率有所降低，但是其不良预后一直备受关注。研究表明，ADHF患者出院后早期阶段发生不良预后的风险非常高，称为ADHF 的“脆弱”阶段[3]。美国ADHF国家注册资料(ADHERE registry)公布的数据显示，约有25%的ADHF患者会在出院后30 d内重新入院，并且超过50%患者在6个月内再次入院或死亡[4]。心力衰竭诊疗指南建议将多学科疾病管理项目作为ADHF及其高危患者的标准护理方案，特别是在多共病和多药治疗情况下[5]。随着心脏康复体系的不断完善，心脏康复已发展成一种多学科干预措施，内容涉及运动医疗、药物治疗、危险控制、心理辅导、营养支持等多个方面，由各专业的专家对患者实施心理社会干预和专业协调，促进患者恢复至身体最佳状态，延缓甚至逆转疾病的进展[6]。然而笔者发现目前国内多学科项目管理依然不够成熟，大多以护士电话随访为主，康复师、医师、药师参与度偏低，也较少涉及到社区医疗服务。慢性病护理需求的调查显示，超过75%的出院患者希望能接受到延续性护理服务，60%患者希望延续护理内容中包括康复、医疗、药物指导等[7]。鉴于此，本研究对ADHF患者制定了一种以心力衰竭专科护士和医师为主导，包括药师、营养师、康复师和社会服务人员等成员的多学科团队综合心脏康复模式，旨在观察对患者预后的干预效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年9月至2021年9月东莞市松山湖中心医院心血管内科收治的106例ADHF患者作为研究对象，按照随机数字表法分为试验组和对照组，每组53例。本研究经东莞市松山湖中心医院医学伦理委员会医学伦理审查批准。

1.3 纳入与排除标准 (1)纳入标准：①年龄≥18岁；②符合ADHF诊断标准[8]；③入院前有基本独立生活和活动能力，临床症状稳定；④入组时能在规定时间内行走4 m(可使用辅助工具)；⑤同意参加本次研究，签署知情同意书。(2)排除标准：①诊断为急性冠状动脉综合征、急性心肌梗死等；②合并主动脉瓣狭窄或二尖瓣返流等严重心脏瓣膜病；③需要家庭静脉收缩疗法或晚期治疗的晚期心力衰竭患者；④合并晚期慢性肾脏疾病(肾小球滤过率<20 ml/min·1.73 m2)；⑤合并创伤、脑卒中等影响功能状况的疾病；⑥正在参加其他临床试验者。

1.4 干预方法

1.4.1 对照组：给予常规心力衰竭康复和护理，住院期间由责任护士进行健康宣教、遵医嘱指导用药、按需吸氧等，责任护士密切观察患者生命体征。待病情稳定后由康复理疗师指导患者进行肢体被动训练、床旁端坐训练或室内步行训练等，活动强度遵循适度原则，以不出现胸闷、心悸、头晕、气促等症状为宜。出院后每2周对患者进行1次电话随访，了解患者临床症状、用药情况、康复效果、活动水平和临床事件等，视患者情况予以干预。鼓励患者坚持药物治疗、康复训练和随访，同时关注患者心理健康状态。

1.4.2 试验组:在常规护理基础上实施多学科团队综合心脏康复模式。

1.4.2.1 组建多学科团队。由研究者(兼任组长)、1名心内科主治医师、1名康复师、1名临床药师、1名营养师、5名专科护士以及1名社会工作者组成。心内科主治医师负责患者医学教育，制定治疗、随访方案。专科护士负责发起随访及协助康复师、药师、营养师、社会工作者开展工作，组长负责干预方案的运行、人员培训和质量控制。

1.4.2.2 制定干预方案:多学科团队以“多学科合作提供最优诊疗方案”为目标，参考国内外最新研究成果、专家共识、指南，制定分阶段、专业化干预方案初稿。再经过2轮专家咨询、小组讨论，最终形成多学科干心脏康复方案终稿。

1.4.2.3 干预方案的实施:A第一阶段(出院前3 d至出院当日)：向患者发放心力衰竭健康手册，帮助患者认识疾病，指导患者掌握体重、心率、血压等病情自我监测方法。同时为患者准备出院清单，以便于患者出院后自我疾病管理。多学科团队集体讨论患者出院计划，并打印发放给患者。帮助患者或家属加入“心衰关爱之家”康复微信群，用于后期微信随访。B第二阶段(干预时间为出院后3个月内):干预方式：电话、微信随访或门诊复查；干预频率：出院后第1个月每周1次，1～3个月每2周1次。专科护士通过随访了解患者出院后病情变化以及药物、饮食和运动康复情况。护士将收集的信息汇总，由团队讨论和评估患者健康状态(如潜在危险因素、疾病管理能力、康复方案适用性等)。5名专科护士轮流管理“心衰关爱之家”康复微信群，及时解答患者提出的健康问题。C第三阶段(出院后3～6个月):干预方式：电话、微信随访或门诊复查；干预频率：每月1次。多学科团队综合评估患者心功能、耐力、治疗依从性、疾病管理能力、社区医疗资源等，集中讨论并确定病情稳定可转诊患者名册。由社会工作者与患者沟通，帮助其联系社区医院，在取得患者同意后进行转诊；同时专科护士向社区医院交接患者的病历和随访资料。见表1。

1.5 观察指标

1.5.1 体能状况：采用简易体能状况量表(SPPB)作为工具，该量表包括平衡试验、4 m定时行走、定时端坐起立试验3个项目，每个项目评分0～4分，总分0～12分。①平衡试验：包括双脚合并站立、前脚后跟内侧紧贴前脚趾站立、双脚前后并联站立。评分标准：第1、2种姿势站立时间>10 s，计1分，≤10 s计0分；第3种姿势站立时间<3 s计0分，3～10 s计1分，>10 s计2分;② 4 m定时行走：要求受试者按照平时步速行走(可借助辅助工具)4 m。评分标准：<4.82 s计4分，4.82～6.20 s计3分，6.21～8.70计2分，>8.70 s计1分，不能完成计0分；③定时端坐起立试验：准备1个高度约40 cm的椅子，要求受试者双手交叉放于胸前，用最快速度反复起立和坐下5次，记录动作完成时间。评分标准：≤11.19 s计4分，11.20～13.69 s计3分，13.70～16.69 s计2分，>16.69 s计1分，不能完成计0分。本研究中，SPPB各测量项目的Cronbach’α系数为 0.797～0.902，重测信度0.502～0.614。

表1 多学科团队心脏康复方案主要内容

1.5.2 心肺功能:包括6 min步行距离、血清N末端B型利钠肽(NT-ProBNP)。6 min步行距离：选择安静、通风的走廊，划出30 m距离，嘱患者尽快行走，记录患者在6 min内行走的距离。血清NT-ProBNP采用电化学发光法检测。

1.5.3 全因再入院率：记录患者出院6个月内全因再入院率，全因再入院率是指：“因任何原因住院超过1 d，包括再次入院和急诊入院，且不限制医疗机构的类型[9]”。

1.6 资料收集方法 由同一康复师分别于干预前、出院3个月、出院6个月对患者进行SPPB测评，为了确保研究结果的客观性，测评康复师不知道患者分组情况。临床医师通过查阅医院病历信息系统记录患者干预前、出院3个月、出院6个月时血清NT-ProBNP数据。专科护士随访和记录患者出院6个月内全因再入院率。

2 结果

2.1 2组患者一般资料比较 随访6个月时，试验组失访3例，退出1例，最终纳入49例；对照组失访7例，最终纳入46例。2组患者性别比、年龄、文化程度、并发症数量、医疗付费方式、经济收入、婚姻状况、心功能分级、病程等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者一般资料

2.2 2组患者体能状况比较 2组患者SPPB得分的时间主效应和分组主效应均有统计学意义(P<0.05)，说明SPPB得分随时间的变化而变化，且SPPB得分随分组的不同而不同；但SPPB得分的时间和分组交互效应无统计学意义(P>0.05)。具体时间点比较：干预前2组患者SPPB得分差异无统计学意义(P>0.05)；出院3个月、6个月，试验组SPPB得分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者SPPB得分比较 分,

2.3 2组患者心肺功能比较 2组患者6 min步行距离、血清NT-ProBNP的时间主效应和分组主效应均有统计学意义(P<0.05)，说明心肺功能随时间的变化而变化，且心肺功能随分组的不同而不同； 6 min步行距离时间和分组交互效应有统计学意义(P<0.05)，但血清NT-ProBNP的时间和分组交互效应无统计学意义(P>0.05)。具体时间点比较：干预前2组患者心肺功能指标差异无统计学意义(P>0.05)；出院3个月、6个月，试验组6 min步行距离高于对照组，血清NT-ProBNP低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者心肺功能比较

2.4 2组患者出院后全因再入院率比较 试验组出院后3个月全因再入院3例次(6.1%)，对照组6例次(13.0%)，差异无统计学意义(χ2=1.325,P=0.250)。试验组出院后6个月全因再入院8例次(16.3%)，对照组16例次(34.8%)，差异有统计学意义(χ2=4.280,P=0.039)。Cox风险比例模型显示，对照组全因再入院风险相对较高，HR=2.133，95% CI=0.839～5.421。

3 讨论

3.1 多学科团队综合心脏康复模式可提高患者体能状况 身体衰弱是ADHF患者最常见的不良预后之一，其发生风险高达20%～50%[10]。康复锻炼是预防身体衰弱最有效的措施之一，然而康复运动也是一把双刃剑，运动强度过大可加重心脏负担，进一步加重病情，需要专业康复师制订个体化运动处方。本研究结果显示，2组患者出院后SPPB得分均呈上升趋势，且试验组SPPB得分明显高于对照组，表明多学科团队综合心脏康复模式可提高患者体能状况，与钟惠等[11]报道结果一致。这是因为多学科团队包括了心力衰竭专科医师、专科护士、临床药师、营养师、康复师、社会工作者等，专科护士在医师指导下进行随访，在全面了解患者出院后状况及问题，及时协调各领域专业为患者提供服务，营养师评估患者饮食结构和摄入量，给予合理饮食建议；康复师制订运动处方，促进体能恢复；药师指导患者药物选择和使用剂量，满足了患者多方位需求，提高了患者身体物理机能。杜宜修等[12]针对心房颤动患者组建了多学科团队，包含了随访护士、心内科医师、运动康复师、心理医师等，结果显示患者用药依从性和生活质量均得到明显改善，但是2组患者生理机能差异无统计学意义(P>0.05)，与本研究结果不符，原因可能是该作者纳入的患者大多心功能分级Ⅱ～Ⅲ级，患者总体运动耐力较好，多学科团队对生理机能的影响较小。

3.2 多学科团队综合心脏康复模式可降低患者再入院风险 ADHF患者身体机能较弱，活动力、平衡、耐力等多方面均有严重损害，这也是患者再次入院的主要风险因素[13]。本研究结果显示，试验组出院后6个月全因再入院率显著低于对照组，Cox风险比例模型也显示对照组再入院风险相对较高，与严莉等[14]研究结果接近。研究证实，改善ADHF临床症状对降低患者复发率具有重要作用[15]。多学科团队心脏康复团队能够为患者提供全面健康指导，更加有效地控制心率、血压和心功能，减少疾病复发。ADHF患者原发病复杂多样，个体化需求高，多种诱因(血压不稳、感染、疲劳、情绪应激等)均可能加重病情导致再次入院。多学科团队中，专科护士教会患者正确心率、血压监测方法；临床药师负责监测药物不良反应及评估耐药性；营养师动态评估患者体能状况，避免患者因营养不良而诱发再次入院；康复师为患者制订个体化运动处方。整个团队患者提供长期、连续、系统的康复护理，避免患者在出院后易损期的再入院率。

3.3 多学科团队综合心脏康复模式可改善患者心肺功能 出院后心脏康复是ADHF治疗的重要组成部分，其目的是为了改善患者心肺功能，提高生活质量[16]。但是当前ADHF管理策略未解决患者出院后康复问题，常规心脏康复计划并未涉及患者长期疾病管理的有效性[17]。本研究结果显示，出院后2组患者心肺功能指标均有明显改善，且试验组心肺功能改善效果明显优于对照组，表明多学科团队综合心脏康复模式可改善患者心肺功能。研究表明，ADHF患者心肺功能再度恶化除了心脏原发病之外，还包括不当用药、随访方案不合理、患者依从性差等原因[18]。学科团队心脏康复模式具有以下优点：(1)团队成员相对固定，更了解患者病情；(2)每周举行2次团队例会，反复交流和讨论方案，以提供最优康复方案；(3)团队成员职责明确，以患者为中心，围绕着最终康复方案，各司其职，减轻了各成员的压力。在实际操作中，由临床医师指导、专科护士发起随访，评估患者情况后及时将问题分配给对应团队成员，提高了疾病管理效率，确保患者持续接受高质量诊疗。

综上所述，多学科团队综合心脏康复模式能有效提高ADHF患者体能状况和心肺功能，降低再入院率，改善了患者疾病相关结局。但是本研究为单中心研究，纳入病例来源单一且病例数偏少，随访时间较短，今后需要进行多中心随机对照组研究，同时延长随访时间以观察多学科团队综合心脏康复模式的远期效果。