基于家庭的人际心理疗法对伴有躯体化症状的抑郁症患者症状消除程度的影响

吕立召 王巍 张改芬 赵向华 武倩倩 王朝敏

抑郁症(major depressive disorder，MDD)是因各种原因引起的以显著而持久的心情低落为主要临床症状的疾病，据统计我国MDD自1993年开始25年内发病率上升了22.8%，且发病率有逐年升高的趋势[1]。躯体化症状是MDD患者常见表现，Zhao等[2]报道我国MDD患者中约有60%出现躯体化症状。出现躯体化症状的MDD患者多以睡眠障碍及躯体不适为主要临床表现，患者主诉可涉及消化、神经等系统，部分患者的躯体化症状甚至掩盖其自身的情绪症状[3]。此外，伴有躯体化症状的MDD患者就诊时经相关检查并未表现出相应的器质性病变基础，患者经反复就诊并未消除疑虑，导致患者伴随及人际功能障碍[4]。家庭是患者的重要生活场所及支持系统，伴有躯体化症状的MDD患者与家庭成员间的存在不适的沟通和交往方式，而家庭功能的缺陷是患者躯体化症状加剧的诱因[5]。人际心理疗法(interpersonal psychotherapy，IPT)在抑郁症治疗中的辅助作用已经得到了临床认可[6]，然而笔者发现IPT对抑郁症患者进行心理干预的同时辅以家庭治疗的研究尚不多见。鉴于此，本研究针对伴有躯体化障碍的MDD患者构建基于家庭的人际心理治疗干预措施，观察该措施对患者的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年1～12月河北医科大学第一医院精神卫生科收治的104例MDD患者作为研究对象，按随机数字表法将其分为研究组和对照组，每组52例。本研究经河北医科大学第一医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.3 纳入与排除标准 (1)纳入标准：①躯体化障碍符合国际疾病分类(international classification of diseases，ICD)-10该疾病的诊断要点；②年龄18～60岁；③病程≥6个月；④自愿参加本项研究，可进行有效的沟通交流。(2)排除标准：①合并其他精神病、严重的躯体疾病、脑器质性疾病者；②入组前1个月接受抑郁症治疗或心理治疗者；③酒精及药物滥用者、妊娠期及哺乳期女性；④具有自杀、自伤倾向及其他影响本项研究结果者。

1.4 方法 2组患者均给予盐酸度洛西汀肠溶片(江苏恩华药业股份有限公司)起始剂量为40 mg/d，1周后调整至60 mg/d，精科医师每2周对患者维持剂量的剂量及治疗的必要性进行评估。

1.4.1 对照组患者给予常规护理：包括发放躯体化障碍健康教育手册，通过微信群发送健康材料、定期讲座、定期视频会议等方式向患者传授抑郁症相关知识，解答患者相关疑问。护理人员每月逢单周通过微信、电话等方式对患者进行随访，时间20～30 min，了解患者2周内的睡眠、服药、躯体症状等，询问其家庭成员对患者的照顾情况，对患者予以支持，必要时对个别患者进行单独宣教，按患者及其家庭成员要求进行家庭随访。干预时间自患者入组开始计算，累计12周。

1.4.2 研究组患者在常规护理的基础上采用基于家庭的人际心理疗法：①由精神科6名工作时间>5年的护师、1名副主任护师、1名精神科医师组建成研究小组。②参考Shomaker 等[7]报道，结合《综合医院焦虑、抑郁与躯体化症状诊断治疗的专家共识》[8]中的相关内容，制订初步干预措施，经护理部3名专家，精神科2名专家论证后形成最终干预措施，由3个阶段组成。③初始阶段：患者入组至第4周。A护理人员单独与患者及其家属会谈，了解患者的躯体化症状，明确患者与家庭成员之间的人际问题(悲伤、家庭人际冲突、家庭角色转换、人际关系缺陷)中的某一种与抑郁症发作相关；B护理人员与患者家庭成员单独沟通，明确患者家庭成员的担忧及家庭的压力源；C制订治疗目标，协助患者与其家庭成员之间制订合理的沟通方式；D护理人员回顾患者的抑郁及躯体化症状，提示患者目前出现的症状与人际问题的相关性，让患者、家庭成员讨论导致患者出现抑郁症状的特定人际问题。④第二阶段:患者入组第5周～第10周。A由精神科医师、护理人员共同指导患者将躯体化症状与人际问题导致的各种情绪区分出来，共同寻找焦点人际问题、躯体化症状的解决方式；B护理人员引导患者寻找与家庭成员之间不良的交流模式，帮助患者与家庭成员之间构建支持网络；C护理人员协助患者与家庭成员之间采用舒适的沟通方式，鼓励患者恰当的方式表达自身情感及身体状态。⑤终止阶段：患者入组第11周～第12周。A护理人员与患者、家庭成员共同分享患者治疗过程中的领悟；B总结患者与家庭成员间对躯体化症状的理解，强化患者因躯体化症状受损的家庭功能，引导患者重新回归社会；C护理人员协助患者将改善人际问题中采用的有效沟通方式应用到社会场景，缓解因躯体化症状带来的压力及痛苦。⑥患者入组后每周进行1次干预，约50 min/次，累计干预12次。护理人员协同医师制订应急处置预案，干预过程中若病情加重按应急预案处置，必要时终止干预。

1.5 调查工具

1.5.1 采用汉密尔顿焦虑量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)评估患者的焦虑症状：HAMA包含14个项目，采用Likert 5级法评分，0=无症状、1=轻度、2=中度、3=重度、4=极重。总分越高表示焦虑症状越严重，总分<7 分为不存在焦虑，8～13分可能存在焦虑，14～20分为肯定存在焦虑，21～28分为存在明显焦虑，≥29 分为存在严重焦虑。采用汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)评估患者的抑郁情绪：包含24个项目，采用Likert 5级法评分0=无症状、1=轻度、2=中度、3=重度、4=极重、Likert 3级法评分，0=无症状、1=轻中度、2=重度。总分越高表示抑郁症状越严重，总分<8分为无抑郁，8～19分为轻度症状，20～34分为中度症状，≥35 分为严重症状，HAMA、HAMD量表在临床上已广泛使用，信度良好[9，10]。

1.5.2 采用躯体形式症状筛查量表(screening for somatoform symptoms-7，SOMS-7)评估MDD患者的躯体症状：SOMS-7由Rief等[11]编制，谢韫诗等[12]修订。SOMS-7量表可评估患者近1周内的躯体症状，该量表包含两个变量：①包括疼痛、胃肠、神经、泌尿、生殖等多个生理系统在内的53项躯体症状；②采用Likert 5级法评分0=无症状、1=轻度、2=中度、3=重度、4=极重对患者躯体症状程度进行评分，总分越高表示患者躯体化程度越严重，该量表Cronbach’α系数为0.945。

1.5.3 采用SF-36健康调查简表(the 36 item short from health survey，SF-36)评估患者的生活质量：SF-36量表是美国波士顿健康研究所在Stewartse研制的医疗结局研究量表发展而来，我国浙江大学社会医学教研室进行了中文版的修订编制，SF-36量表包含生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能、精神健康8个维度全面概况了被调查者的生存质量，SF-36量表各维度Cronbach’α系数为0.75～0.88，得分越高表示被调查者生活质量越好[13]。

1.6 资料收集 干预前后由经过培训的责任护士采用问卷调查的方式对患者进行调查，调查前责任护士向患者讲解填写方法，并现场发放问卷，责任护士采用统一指导语对患者进行填写指导，问卷当场回收，调查问卷总填写时间控制在30 min左右。

2 结果

2.1 一般资料比较 本研究共发放104份问卷，收回有效问卷97份，有效回收率93.26%，其中研究组49份，对照组48份。2组患者平均年龄、平均病程、受教育程度、家庭人均收入、居住地在内的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

2.2 2组患者干预前后SF-36评分比较 干预前2组患者SF-36量表各维度评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者经干预后，SF-36量表各维度评分均高于干预前，干预后研究组患者SF-36量表各维度评分较对照组高，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者干预前后SF-36评分比较 分，

2.3 2组患者干预前后SOMS-7评分比较 干预前2组患者躯体化症状平均症状个数、症状评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者经干预后，躯体化症状平均症状个数、症状评分均低于干预前(P<0.05)，干预后研究组患者躯体化症状平均症状个数、症状评分较对照组患者低(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者干预前后SOMS-7评分比较

2.4 2组患者干预前后HAMD、HAMA评分比较 干预前2组患者HAMD、HAMA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者经干预后，HAMD、HAMA评分均低于干预前，干预后研究组患者HAMD、HAMA评分较对照组患者低，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者干预前后HAMD、HAMA评分比较 分，

3 讨论

3.1 基于家庭的人际心理疗法对伴有躯体化症状的抑郁症患者抑郁、焦虑的影响 伴有躯体化症状的抑郁症患者可出现各种躯体不适，患者反复就诊其持续存在的躯体症状并不能得到明确诊断，导致患者躯体化症状与抑郁症状共存，加重患者抑郁、焦虑症状[14]。心理治疗目前已成为抑郁症治疗的重要辅助手段，人际心理治疗将抑郁症患者的人际关系问题以及社会功能衰退作为患者抑郁的促进因素或抑郁加重的后果，通过改善患者处理人际问题的能力来缓解患者的抑郁症状[15]。本项研究发现，干预后研究组患者抑郁、焦虑症状的改善优于对照组，其原因可能为：(1)患者抑郁症状的产生与家庭功能失衡、家庭环境不适密切相关，本研究所采用的护理干预措施以解决患者与家庭成员之间的人际问题为先导，强调了患者与家庭成员之间的沟通，避免了患者角色转换、与家庭成员冲突等人际问题带来的压力，患者能够适应家庭及社会功能，缓解自身情绪；(2)本研究所采用的护理干预措施与传统的团体人际治疗相比，更容易形成相对稳定、熟悉的人际沟通环境，患者易形成新的视角审视自己原有的人际沟通模式，具备自我改变的愿望同时能够提高自身解决人际问题的能力[16]。

3.2 基于家庭的人际心理疗法对抑郁症患者躯体化症状的影响 抑郁症患者往往具有多个躯体化症状，由于突出的先占观念抑郁症患者在临床上可表现为持久的相信存在躯体症状，反复的医学检查及医生解释并不能打消患者顾虑[17]。此外，伴有躯体化症状的患者与医生、家庭成员之间交往中往往伴随负性情绪，尽管躯体化症状的发生与家庭中不愉快的生活事件、家庭冲突密切相关，患者仍予以否认[18]。本项研究发现，干预后研究组患者躯体症状的平均个数、躯体症状评分的缓解优于对照组，其原因可能为：(1)本研究所采用护理干预措施侧重于家庭中人际关系和行为的改变，患者能够将自身的躯体化症状与家庭成员之间的人际问题相结合，在护理人员的引导下与家庭成员寻找人际问题的解决方式；(2)通过护理干预，患者与家庭成员之间的人际问题得以改善，患者能够与家庭成员间进行正常、持续的交流，患者与家庭成员之间能够共同分析躯体症状形成的原因，促进人际问题的改善，形成良性循环。

3.3 基于家庭的人际心理疗法对抑郁症患者生活质量的影响 躯体化症状引发的人际敏感、消极思维、焦虑、偏执等负性情绪，家庭成员间对患者的社会支持下降，长期服药过程中的用药依从性降低等因素可导致抑郁症患者生活质量下降[19]。本项研究发现，干预后研究组患者SF-36量表中的各维度评分均高于对照组，提示本项研究所采用的干预措施可提高伴有躯体化症状抑郁症患者的生活质量，其原因可能为：(1)在护理人员干预下，患者与家庭成员之间的人际问题得以改善，家庭成员能够与患者进行有效、舒适的沟通，患者对抑郁症状、躯体症状的认知发生改变，其社会功能、情感职能、精神健康等得到改善；(2)护理人员通过引导患者解决诱发患者躯体症状的焦点问题、引导患者带症状生活、家庭场景中的人际改善、促进患者融合社会等方式改善了患者的生理职能、健康状况、社会功能，其躯体症状的缓解也进一步降低了躯体疼痛，促进了患者精力的恢复。

综上所述，基于家庭的人际心理疗法可有效改善伴有躯体化症状的抑郁症患者抑郁及焦虑症状、缓解患者躯体化症状、提高患者生活质量。